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整理 | 光啊

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

用傅向華教授的話講，年齡本身就是一種疾病，是決定生命的最基本的標(biāo)志點(diǎn)。所以年齡越大，各種心血管疾病整體情況越重。

老年急性心肌梗死有其特點(diǎn)，但目前臨床中，常存在四點(diǎn)誤區(qū)。

老年人思維認(rèn)知及表達(dá)能力較差，不能準(zhǔn)確描述癥狀，對(duì)疼痛的感知能力也很差，導(dǎo)致就診晚。

特別是合并糖尿病的患者，臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為乏力、淡漠、單純牙痛或背痛。部分患者下壁、右室心梗發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)血壓下降、緩慢性心律失常，影響腦灌注，臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的黑曚、意識(shí)喪失等，易被認(rèn)為是腦供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦梗死等缺血性腦血管病發(fā)作。

急性下壁心肌梗死老年患者，因刺激膈肌，患者會(huì)有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。其他癥狀還包括暈厥、大汗、呼吸困難、休克等癥狀。

老年心梗臨床癥狀不典型是有特殊原因的，如老年人危險(xiǎn)因素多，同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、腦血管病、低體重等；常合并其他臟器疾病，如腫瘤、呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染等。

另外，老年人受晝夜影響更大，以清晨至中午時(shí)間段內(nèi)發(fā)作居多，這可能與體內(nèi)兒茶酚胺水平變化有關(guān)；其他包括天氣、季節(jié)交替、遇冷空氣等對(duì)老年人都是特殊因素。

誤區(qū)二：沒有堅(jiān)持溶栓

中國(guó)在心梗救治方面（不光對(duì)老年人），整體上沒有做到溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）一起抓。開通血管是為了恢復(fù)有效的心肌微循環(huán)灌注，溶栓對(duì)大中小血栓都能溶，對(duì)微循環(huán)血栓也可以。在這點(diǎn)上溶栓是有其現(xiàn)實(shí)的病理和病理生理學(xué)意義的，也是符合中國(guó)救治不及時(shí)的特點(diǎn)。

很多人認(rèn)為溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高，其實(shí)很多是因用了第一代纖溶酶（尿激酶、鏈激酶），這種非靶向性質(zhì)的藥物出血風(fēng)險(xiǎn)自然很高。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病理生理過程決定其治療有時(shí)間迫切性和有效性，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，特別指早期，縮短總?cè)毖獣r(shí)間極為重要，治療要圍繞時(shí)間和措施可行的原則，溶栓在基層應(yīng)是首選。

對(duì)于老年心?；颊撸瑧?yīng)盡早完成再灌注治療，如時(shí)間條件允許，盡可能選擇直接PCI；若醫(yī)院無(wú)PCI條件、顱內(nèi)出血危險(xiǎn)低著可予以溶栓治療或就近轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行急診PCI。對(duì)于老年人，如果用溶栓治療，要根據(jù)體重、腎功能等，選擇半量或更小劑量的溶栓藥物。

誤區(qū)三：沒有選擇好溶栓藥物、忽視肝素化

■ 溶栓藥物方面，非特異性纖溶酶原激活劑的溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，使患者失去救治黃金窗口機(jī)會(huì)。2017ACC- STEMI指南和2015年中國(guó)STEMI指南均推薦采用特異性纖溶酶原激活劑（第二代、第三代溶栓藥物）進(jìn)行溶栓治療，不推薦非特異性纖溶酶原激活劑。

■ 溶栓時(shí)還要特別注意，溶栓應(yīng)在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液更粘，血栓頑固，不易疏通。若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，會(huì)導(dǎo)致冠脈閉塞率增高。

對(duì)于肝素，臨床醫(yī)生常過分擔(dān)心它導(dǎo)致的出血并發(fā)癥和誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。事實(shí)上，第一支肝素很少引起出血并發(fā)癥和HIT。必須清楚，肝素應(yīng)該是第一時(shí)間首先給予的藥物。

要記住：溶栓前肝素化，血管開通率高；溶栓后肝素化，冠脈閉塞率低；PCI時(shí)肝素化，血栓負(fù)荷輕，無(wú)復(fù)流發(fā)生少。

■ 要重視半量溶栓治療結(jié)合PCI的應(yīng)用，兩者結(jié)合可盡早行再灌注治療，既縮短總?cè)毖獣r(shí)間，又保證后續(xù)開通效果，實(shí)現(xiàn)雙贏。

2017年ESC年會(huì)上，我國(guó)何奔教授演講中就表明，對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)、介入治療相關(guān)延遲超過1小時(shí)的STEMI患者，與現(xiàn)有指南推薦的優(yōu)先直接介入治療相比，先給予半量阿替普酶溶栓，溶栓成功后3-24小時(shí)行PCI的患者，兩者有相似的療效和安全性，先溶栓再介入甚至比直接介入治療獲得了更好的心肌再灌注水平，臨床硬終點(diǎn)也有改善趨勢(shì)。

誤區(qū)四：未認(rèn)識(shí)到AMI短板效應(yīng)

心肌梗塞（AMI）短板效應(yīng)包括鎮(zhèn)靜止痛、補(bǔ)鉀、心電監(jiān)護(hù)及除顫、用β受體阻滯劑等。在STEMI救治過程中，任何一種治療的缺憾都可能導(dǎo)致整體治療的失敗。

STEMI患者中低血鉀患者隨血鉀水平降低，室顫發(fā)生危險(xiǎn)性顯著增加。臨床醫(yī)生如僅僅注重心律失常本身及抗心律失常藥物的應(yīng)用，而忽視鉀離子在心律失常發(fā)生和治療中的重要作用，是導(dǎo)致治療無(wú)效、原有心律失常加重或致心律失常發(fā)生的重要原因。

臨床對(duì)老年患者不敢用β受體阻滯劑，但對(duì)心梗者，應(yīng)該用，因其提高室顫閾的作用顯著，可多重角度保護(hù)心肌。

最有效的治療方法是：靜脈近心臟（途徑最好選擇鎖骨下靜脈）的快速補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂（血鉀應(yīng)維持在4.5 mmol/L以上，血鎂維持在1 mmol/L以上），同時(shí)加用靜脈β受體阻滯劑以提高室顫閾值，降低惡性心律失常的發(fā)生，防止猝死。