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國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會

中國藥師協(xié)會

1　ST段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合征。

心肌總?cè)毖獣r間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時間）決定STEMI的梗死面積和預(yù)后。冠狀動脈閉塞20分鐘后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死，閉塞40分鐘后壞死面積約為總面積的30%，3小時約為50%，6小時約為70%，24小時約為80%，如于冠狀動脈閉塞3小時內(nèi)恢復(fù)有效再灌注可使50%以上的心肌免于壞死?？梢姡募】?cè)毖獣r間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3小時內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)后。

2　ST段抬高型心肌梗死救治原則

由于STEMI患者心肌梗死面積與心肌總?cè)毖獣r間密切相關(guān)，因此STEMI救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r間，并在此前提下，力爭盡早開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥。因此STEMI救治應(yīng)因時、因地制宜，選擇合理的策略方法。

已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐表明，STEMI發(fā)病3小時內(nèi)的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）相似，且溶栓治療快捷、簡便、易行，故如不能于120分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)，溶栓只是STEMI再灌注治療的開始而不是結(jié)束，溶栓后3～24小時內(nèi)應(yīng)及時轉(zhuǎn)運(yùn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影或PCI，以進(jìn)一步評價血管再通與心肌灌注水平，對溶栓開通血管效果欠佳的STEMI患者及時行PCI，以期進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)救、完善和鞏固STEMI再灌注治療的效果。由此可見，早期溶栓結(jié)合PCI既可把握早期再灌注時間，又可鞏固、完善溶栓后的再通效果，有利于縮短心肌總?cè)毖獣r間，能為患者爭取最佳的治療機(jī)會和效果，是目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略和模式。

還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，雖然再灌注治療是STEMI治療成功的關(guān)鍵措施，但STEMI的整體規(guī)范化救治的各個環(huán)節(jié)也與患者最終救治效果密切相關(guān)，包括應(yīng)早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療；此外，早期給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）與他汀類藥物也可增加STEMI治療獲益，尤其早期維持有效的肝素化抗凝和抗栓治療甚為重要。另一方面，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實(shí)時的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時到位。

同時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI溶栓治療時通過實(shí)時立體的信息網(wǎng)絡(luò)會診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。這也是保證及時、規(guī)范、有效地進(jìn)行STEMI溶栓治療的重要支持；為盡早實(shí)現(xiàn)STEMI患者心肌再灌注，如條件允許，可在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療。同時協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車及時、安全、暢通地轉(zhuǎn)運(yùn)，并力爭一步轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室直接行冠狀動脈造影和（或）PCI。這樣才能盡可能地縮短心肌總?cè)毖獣r間，力爭第一時間、第一速度、第一效果地救治STEMI患者。

特別需要注意的是，為全面提高公眾對STEMI防治重要性的認(rèn)知，喚起全社會對STEMI的急救意識，將被動的STEMI救治方式變?yōu)榉e極主動的全民STEMI救治行動，我國將每年的11月20日定為“急性心肌梗死救治日”。各級基層醫(yī)療單位醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)通過健康教育和媒體宣傳使公眾了解STEMI的早期癥狀，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120救護(hù)車。爭取在發(fā)病3小時內(nèi)溶栓，有條件者也可以在救護(hù)車內(nèi)溶栓，盡可能縮短發(fā)病至心肌再灌注的時間，使患者盡早盡快得到及時有效的救治。

3　ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程

3.1

迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷

FMC后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時送檢心肌壞死標(biāo)志物。

確立STEMI診斷的主要依據(jù)：①梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時間＞20分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）；②STEMI心電圖ST-T動態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）；③心肌壞死標(biāo)志物水平升高[肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiac troponi，cTn）I/T超過正常值上限2倍]。

值得重視的是，STEMI早期并無典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急損傷期改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變；另外，STEMI發(fā)病2小時內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)及心電圖T波增寬增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期診斷。

STEMI的診斷需除外急性主動脈夾層，并與急性肺動脈栓塞等胸痛相關(guān)疾病相鑒別，詳見附錄。

3.2

ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測）

（1）應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測凝血指標(biāo)，根據(jù)條件建議檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血時間（actived clotting time，ACT），無條件者可考慮應(yīng)用試管法凝血時間估測凝血指標(biāo)，以期為后繼溶栓或抗凝治療提供基礎(chǔ)對照指標(biāo)。

（2）應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查。

（3）根據(jù)條件建議檢測隨機(jī)血糖和血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查。

上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行。

3.3

ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險評估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時危險評估。常見的高危STEMI患者包括：

（1）高齡（尤其是老年女性）。

（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⑿哪I功能不全、腦血管病病史等）。

（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。

（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。

（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失常——室性心動過速或心室顫動、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。

（6）院前有心搏驟停。

此外，也可通過急性心肌梗死TIMI評分、GRACE評分對STEMI患者進(jìn)行早期危險分層（表1、2）。

3.4

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

3.4.1

迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷

（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動，以減少心臟負(fù)擔(dān)，并避免體位變化的不利影響。

（2）應(yīng)給予語言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒。

（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC 10分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報告，同時除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。

（4）STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC 20分鐘內(nèi)完成下列處置：①建立通暢的靜脈通路，并同時同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；②可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等。

3.4.2

抗交感治療——β受體阻滯劑

STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)——高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時應(yīng)早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動過速、心室顫動），同時可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，對降低急性期早期STEMI死亡率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重大意義。

3.4.3

血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。

3.4.4

糾正低鉀血癥——維持血鉀在正常高限水平　

STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)（高兒茶酚胺血癥），引起血鉀轉(zhuǎn)移、分布、代謝異常，導(dǎo)致急性低鉀血癥和急性相對低鉀血癥[某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5 mmol/L以下，但其血鉀下降幅度其實(shí)已達(dá)20%～30%以上（如STEMI發(fā)生前血鉀為4.5 mmol/L，后降至3.6 mmol/L，下降幅度達(dá)20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時的相對低血鉀狀態(tài)]，惡化已受損的心肌電生理特性，進(jìn)一步降低心室顫動閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫動、猝死等），因此必須高度重視，及時補(bǔ)鉀治療。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無禁忌證時應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4. 5 mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。

3.5

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——核心治療

3.5.1

抗凝治療——早期肝素化治療（FMC 10分鐘內(nèi)完成）　　

目前臨床上STEMI溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量為3000～30000 Da，平均15000 Da。靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，普通肝素可迅即阻斷冠狀動脈內(nèi)紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時間與給藥方式有關(guān)，靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000～5000 Da。低分子肝素同樣通過激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。

由于STEMI是在冠狀動脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓，導(dǎo)致梗死相關(guān)動脈內(nèi)的血栓長度增加，其對溶栓再通與介入開通均造成不利影響，因此，STEMI早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短總?cè)毖獣r間，因此是STEMI溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療，可在救護(hù)車或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。此外，STEMI首次應(yīng)用普通肝素時極少發(fā)生出血（因此時多為高凝血栓傾向），故此時不應(yīng)過分擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險。溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），繼以12 U/（kg·h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。

3.5.2

抗栓——抗血小板治療

（1）阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的目的。只要無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300 mg，繼以75～100 mg，每日1次。

（2）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系P2Y12受體抑制劑，通過干擾二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）介導(dǎo)血小板的活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。STEMI患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300～600 mg負(fù)荷劑量，繼以75 mg/次，每日1次。替格瑞洛具有更強(qiáng)、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多態(tài)性的影響，尤其適合高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者。首次應(yīng)用時予以替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量，繼以90 mg/次，每日2次。

（3）替羅非班：替羅非班是靜脈血小板抑制劑（血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），可迅速阻抑血小板活化聚集，阻斷血小板血栓形成，對于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同時應(yīng)用替羅非班可能增加出血風(fēng)險。

對上述STEMI治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。

4　ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療

溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30分鐘內(nèi)進(jìn)行。值得注意的是，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時可在救護(hù)車上、首診診所甚至家庭內(nèi)即開始溶栓治療。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對照溶栓篩查表迅速作出判斷（表3）。

4.1

溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

4.1.1

溶栓適應(yīng)證

（1）起病時間＜12小時，年齡＜75歲者確立STEMI診斷后，無禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。

（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。

（3）發(fā)病時間已達(dá)12～24小時，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。

4.1.2

溶栓適應(yīng)證

（1）絕對禁忌證包括：①既往任何時間腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④3個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic att-ack，TIA）史；⑤可疑或確診主動脈夾層；⑥活動性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

（2）相對禁忌證包括：①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160 mmHg）開始溶栓治療；②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；⑩正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）水平越高，出血風(fēng)險越大。

4.2

溶栓劑分類、選擇及評價——首選特異性纖溶酶原激活劑

STEMI多為完全堵塞冠狀動脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（urokinase，UK）、鏈激酶（streptok--inase，SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（recom-binant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高，對全身性纖溶活性影響較小，且出血風(fēng)險低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。

STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會性的時間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），繼以12 U/（kg·h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時。不同溶栓藥物比較見表4。常用溶栓劑的劑量和用法如下。

4.2.1

特異性纖溶酶原激活劑

（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA對纖維蛋白具有特異性的親和力，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生較強(qiáng)的局部溶栓作用。rt-PA無抗原性，輕度消耗纖維蛋白原，但由于半衰期短（3～8分鐘），需要持續(xù)靜脈給藥。GUSTO試驗(yàn)結(jié)果表明，在降低早期和1年死亡率方面，rt-PA優(yōu)于鏈激酶。我國的TUCC臨床試驗(yàn)顯示國人應(yīng)用50 mg rt-PA后90分鐘血管再通率達(dá)79.3%，TIMI 3級血流者達(dá)48.2%，與國外應(yīng)用100 mg rt-PA的再通率接近，且減少了出血并發(fā)癥。

全量給藥法（總劑量100 mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA 15 mg，隨后0.75 mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過50 mg），繼之0.5 mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過35 mg），總劑量不超過100 mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。

半量給藥法（總劑量50 mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈注射8 mg，繼以42 mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。

（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無抗原性，具有較強(qiáng)的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用和更強(qiáng)的纖維蛋白特異性血栓溶解作用，是我國具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的第三代溶栓藥物。極少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9小時。國內(nèi)Pro-UK多中心研究顯示，Pro-UK開通率高達(dá)85%，同時在病死率、顱內(nèi)出血率及其他不良反應(yīng)方面均優(yōu)于UK。SESAM研究發(fā)現(xiàn)Pro-UK與rt-PA再通率相似。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK一次用量50 mg，先將：20 mg溶于10 ml生理鹽水后，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30 mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。

（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA為第三代溶栓藥物，對纖維蛋白的親和力較rt-PA弱，游離的r-PA較rt-PA更能進(jìn)入血凝塊內(nèi)部激活纖維蛋白酶原，中度消耗纖維蛋白原，半衰期為15～18分鐘。多項(xiàng)研究顯示r-PA溶栓效果與rt-PA相似。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予10 mU溶于5～10 ml注射用水，靜脈注射2分鐘以上，30分鐘后重復(fù)上述劑量，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。

（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA是t-PA的多點(diǎn)變異產(chǎn)物，半衰期延長，纖溶蛋白特異性增加，極少消耗纖維蛋白原，對形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果。TNK-tPA半衰期較長（18～20分鐘），可單次注射。TIMI10B試驗(yàn)表明TNK-tPA 40 mg的療效和安全性與rt-PA相似，對于早期患者，TNK-tPA 30天死亡率較rt-PA降低。我國既往研究顯示，對于STEMI發(fā)病6小時內(nèi)患者，TNK-tPA溶栓治療90分鐘TIMI 3級血流率、30天病死率、中重度出血發(fā)生率與rt-PA相似。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予30～50 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60 kg，劑量為30 mg；體重每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。

4.2.2

非特異性纖溶酶原激活劑（建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用）

UK對纖維蛋白無選擇性，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。UK屬于非特異性纖溶酶原激活劑，血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑，因此建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑，只有在無上述藥品時選擇UK。應(yīng)注意的是，因?yàn)閁K價格便宜，溶栓再通率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，長期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益差，所以在基層醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)備有特異性纖溶酶原激活劑。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK 150萬U溶于100 ml生理鹽水或以2.2萬U/kg 30分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。

4.3

ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評估

溶栓開始后應(yīng)評估胸痛程度，動態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標(biāo)志物以評價再通效果。溶栓再通成功的臨床評價指標(biāo)包括：

（1）溶栓后60～90分鐘內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。

（2）cTn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14小時內(nèi)。

（3）溶栓后2小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。

（4）溶栓后2～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)，上述指標(biāo)均為判斷溶栓再通效果的間接指標(biāo)，需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別，通常上述多項(xiàng)臨床癥狀和指標(biāo)同時或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評價溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動脈造影檢查。

4.4

ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血），一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預(yù)后差。因此，對于STEMI患者，應(yīng)首先評價其是否具有出血的高危因素，可以應(yīng)用CRUSADE評分，決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強(qiáng)度（表5）。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。此外，與橈動脈路徑相比，股動脈路徑明顯增加了路徑相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能增加出血風(fēng)險。

對出血高?；颊撸瑧?yīng)避免連續(xù)、同時、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓抗凝藥。對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物；應(yīng)用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT或ACT，選用橈動脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）治療等都可降低出血風(fēng)險，對于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險。

一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4小時內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和100 U普通肝素）；并立即聯(lián)系上級PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院。對于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物，進(jìn)行輸血等必要對癥治療，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院。

5　ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程

5.1

ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療

5.1.1

抗凝、抗栓治療

抗凝、抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增加，血栓頑固，不易疏通；若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導(dǎo)致冠狀動脈再閉塞率高。因此，在溶栓后應(yīng)監(jiān)測ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT繼續(xù)應(yīng)用肝素12 U/（kg·h）靜脈滴注，維持ACT或APTT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時左右。48小時后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應(yīng)用證據(jù)與效果。依諾肝素用法：年齡＜75歲，1 mg/kg皮下注射，每12小時1次，可使用8天；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75 mg/kg皮下注射，每12小時1次，可使用8天。無論年齡，肌酐清除率＜30 ml/min者，給予1 mg/kg皮下注射，每24小時1次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。

溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100 mg/次，每日1次；氯吡格雷75 mg/次，

每日1次?；蛱娓袢鹇?0 mg/次，每日2次。對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100 mg/次，每日2次。

5.1.2

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率具有肯定的療效。長期應(yīng)用β受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如無禁忌證，均應(yīng)長期口服β受體阻滯劑。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)于發(fā)病后24小時內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議由低劑量開始，逐漸加量。

β受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴(yán)重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。

5.1.3

ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（agiotensin re-ceptor blocker，ARB）

ACEI/ARB主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，從而降低死亡率。在STEMI最初24小時內(nèi)，對前壁心肌梗死，如無低血壓（收縮壓＜100 mmHg）或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI；對非前壁心肌梗死、低?；颊撸ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)正常，心血管危險因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療）、無低血壓（收縮壓＜100 mmHg）和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益。發(fā)病24小時后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，可考慮給予ARB。

ACEI/ARB禁忌證包括：STEMI急性期動脈收縮壓＜90 mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐水平＞265 μmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI/ARB過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。

5.1.4

他汀類藥物

他汀類藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。

適應(yīng)證和治療目標(biāo)：所有無禁忌證的STEMI患者入院后早期開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早開始他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。

5.2

ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診

溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束。STEMI患者溶栓治療后，3～24小時內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查；溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和（或）PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失常——室性心動過速/心室顫動/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等）時，應(yīng)迅速聯(lián)系上級PCI醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級PCI醫(yī)院以便進(jìn)一步處理。

5.3

ST段抬高型心肌梗死溶栓后的轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問題

5.3.1

轉(zhuǎn)運(yùn)原則

轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險和轉(zhuǎn)運(yùn)時患者的耐受時間。

5.3.2

轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)

①建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)；②利用STEMI微信公眾平臺、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)時雙向會診，指導(dǎo)救治；③聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；④根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。

6　并發(fā)癥診斷及處理

STEMI患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需與上級PCI醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)會診，請上級醫(yī)院指導(dǎo)診斷治療，并應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院處理。

6.1

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

6.1.1

快速性心律失常

（1）心室顫動：STEMI患者出現(xiàn)惡性心律失常時，以突發(fā)心室顫動最常見，是STEMI早期主要致死原因之一，故需高度重視。其發(fā)生原因與STEMI導(dǎo)致的心肌電生理特性變化、高交感張力狀態(tài)和低鉀血癥造成的離子環(huán)境異常有關(guān)。治療方法：①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波200 J，單相波360 J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭取盡早再灌注治療；②應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑：a．美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5～5.0 mg靜脈注射，繼以25～50 μg/（kg·min）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5～15分鐘可再次予以2.5～5.0 mg靜脈注射；b．艾司洛爾：負(fù)荷劑量0.5 mg/kg靜脈注射，繼以50 μg/（kg·min）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4分鐘，可再次予以0.5 mg/kg靜脈注射，靜脈維持劑量可按50～100 μg/（kg·min）的間距逐漸遞增；③若無靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物?？勺们槭褂美嗫ㄒ?0～100 mg靜脈注射，繼以1～4 mg/min靜脈滴注維持，必要時間隔5～10分鐘可再次給予靜脈注射，最大量不超過3 mg/kg。若上述藥物無效時，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，用法為：負(fù)荷劑量150 mg，稀釋后10分鐘靜脈注射，繼以1 mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10～15分鐘可重復(fù)負(fù)荷量150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24小時靜脈最大用量不超過2.2 g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時不應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，可能出現(xiàn)致心律失常作用；④由于早期STEMI心室顫動患者大多合并急性絕對或相對血鉀降低，故同時應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5 mmol/L。

（2）交感風(fēng)暴：是指STEMI患者24小時內(nèi)發(fā)生的心室顫動/室性心動過速≥2次，并需要緊急治療的臨床綜合征。STEMI患者常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥、心室顫動/室性心動過速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的心室顫動/室性心動過速。治療方法：①電除顫/電復(fù)律：應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/電復(fù)律以期恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇后治療；②抗心律失常藥物：應(yīng)首選靜脈β受體阻滯劑，用法用量同上，根據(jù)病情可增加劑量并重復(fù)給藥；③應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療；④應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時可行冬眠療法；⑤應(yīng)盡快開通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動力學(xué)穩(wěn)定。

（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：STEMI早期發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。治療方法：①對于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉诱?，?yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200 J，單相波360 J）；②應(yīng)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用法用量同上；③補(bǔ)鉀：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速往往與低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5～5.0 mmol/L。

（4）持續(xù)性室性心動過速：有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無效者也可使用電復(fù)律。

（5）室性期前收縮：多源、多形性室性期前收縮或R on T型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時，應(yīng)立即給予靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動過速或心室顫動。同時應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。

（6）再灌注性室性心律失常：非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時間＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處于備用狀態(tài)。

6.1.2

緩慢性心律失常

在竇性心動過緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩時，應(yīng)給予阿托品0.5～1 mg靜脈注射，必要時可重復(fù)給藥，總量一般不超過3 mg。

也可靜脈應(yīng)用山莨菪堿30～60 μg/min提升心率。藥物治療無反應(yīng)、伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊?，建議行臨時心臟起搏治療。必要時在網(wǎng)絡(luò)會診指導(dǎo)下，盡快轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行起搏及PCI。

6.2

急性左心衰竭、肺水腫

STEMI并發(fā)急性左心衰竭多見于高齡、既往陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需早期識別及處理。若發(fā)病在12～24小時內(nèi)，應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會診指導(dǎo)下立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行PCI。合并急性左心衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。

急性左心衰竭、肺水腫的治療：①端坐位，雙下肢下垂；②應(yīng)給予高流量吸氧；③應(yīng)給予袢利尿劑如呋塞米20～40 mg靜脈注射，如果必要應(yīng)間隔1～4小時重復(fù)。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等；④對無禁忌證的患者，建議給予嗎啡3 mg靜脈注射，用藥過程中觀察呼吸、血壓情況；⑤對無低血容量、低血壓患者，均應(yīng)給予靜脈滴注硝普鈉或硝酸酯類藥物。靜脈滴注硝普鈉應(yīng)由小劑量（10 μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)由小劑量（5～10 μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10分鐘增加5～10 μg），在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓；⑥對無效或重癥患者建議靜脈給予凍干重組人腦利鈉肽，用法：首先給予負(fù)荷劑量1.5～2 μg/kg靜脈注射，后維持劑量0.0075～0.01 μg/（kg·min）靜脈滴注，應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察血壓；⑦伴低血壓時可使用血管活性藥物：可酌情使用多巴胺[5～15 μg/（kg·min）]或多巴酚丁胺[2～10 μg/（kg·min）]。

在無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早由小劑量開始應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI，如患者不能耐受ACEI，可以ARB替代治療。亦可以酌情給予螺內(nèi)酯治療。依據(jù)患者病情，可酌情加用改善缺血狀態(tài)下心肌能量代謝藥物如曲美他嗪、磷酸肌酸鈉等。

STEMI發(fā)病24小時內(nèi)盡量避免靜脈使用洋地黃類藥物，以免增加惡性室性心律失常和心臟破裂危險。24小時后可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。

6.3

心源性休克

心源性休克的近期預(yù)后與血流動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。通常由于大面積心肌壞死、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）導(dǎo)致的急性泵衰竭所致。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30 mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血壓。

處理措施：應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院進(jìn)行救治，并告知患者病情危重，預(yù)后極差。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，除STEMI一般處理外，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥物穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。

（1）嚴(yán)重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5～15 μg/（kg·min），必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺[3～10 μg/（kg·min）]。

（2）大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。

（3）在應(yīng)用升壓藥的同時可考慮加用硝普鈉治療，由小劑量開始，5～10 μg/min靜脈滴注。

6.4

機(jī)械性并發(fā)癥

STEMI機(jī)械性并發(fā)癥包括左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂。當(dāng)STEMI患者突發(fā)血流動力學(xué)狀態(tài)惡化或查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音時，需高度警惕機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡快行超聲心動圖檢查明確診斷。此類患者預(yù)后很差，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行外科搶救治療。

7　二級預(yù)防

STEMI患者恢復(fù)后可發(fā)生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科學(xué)、合理的二級預(yù)防十分重要。應(yīng)為患者講解非藥物干預(yù)（包括戒煙、適度運(yùn)動及控制體重）的重要性。在藥物干預(yù)方面，阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI/ARB以及他汀類藥物均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無禁忌證者均應(yīng)堅(jiān)持使用，并盡可能使血壓、血脂及血糖達(dá)標(biāo)。心肌梗死后康復(fù)治療有利于患者恢復(fù)較好的生活及工作質(zhì)量，并降低總死亡率及心臟病死率，應(yīng)予提倡。

指導(dǎo)委員會主任委員：霍　勇

撰寫委員會主任委員：傅向華?霍　勇

撰寫委員會副主任委員：葛均波?韓雅玲?周玉杰　陳韻岱?于　波

撰寫委員會：（按姓氏拼音排序）

陳玉國?陳韻岱?叢洪良?樊延明?傅向華

高傳玉?葛均波?谷新順?關(guān)懷敏?韓雅玲

霍?勇?荊全民?李?保?李?偉?李擁軍

李占全?劉?斌?呂吉元?任志亮?田?野

萬?征?汪雁博?于?波?趙興勝?周玉杰

參考文獻(xiàn)略

附錄1　ST段抬高型心肌梗死診斷和溶栓治療流程圖

STEMI診斷和溶栓治療流程圖見圖1。

附錄2 ST段抬高型心肌梗死的診斷與鑒別診斷

2.1　癥狀表現(xiàn)

（1）嚴(yán)重的心絞痛，呈壓榨感、緊縮感、窒息感，或胸憋、胸悶，時間＞20分鐘，典型心絞痛部位為一個中心（胸骨中上段）、上下一條線（上至咽部，下至劍突）、放射至三處（左肩、左前臂尺側(cè)、下頜）。

（2）休息和含硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸不能緩解。

（3）常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。

（4）可伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。

（5）不典型心絞痛發(fā)作位于下頜、頸部、劍下、上腹部等，還可伴有心悸、氣短、黑矇、暈厥或短暫意識喪失。

（6）可有各種心律失常發(fā)生，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為快速惡性室性心律失常（頻發(fā)多源連發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動），緩慢性心律失常（二、三度房室傳導(dǎo)阻滯）。

2.2　查體發(fā)現(xiàn)

（1）全身表現(xiàn)：表情痛苦、緊張、焦慮、煩躁、冷汗。

（2）心肺體征：心率多增快，少數(shù)心率可減慢。聽診可有S1低鈍、病理性第3、4心音、奔馬律、心包摩擦音等。警惕新出現(xiàn)的心臟雜音（機(jī)械并發(fā)癥可能）。呼吸頻率加快，兩肺下部細(xì)濕啰音。

（3）重癥心肌梗死患者還可有急性左心衰竭，甚至心源性休克表現(xiàn)。

（4）右心室梗死患者可出現(xiàn)體循環(huán)淤滯表現(xiàn)（如頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等），常伴血壓降低。

2.3　即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（自FMC開始10分鐘內(nèi)進(jìn)行，需與上級醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)微信會診，由上級醫(yī)院指導(dǎo)診斷）

（1）超急性期（早期）ST-T變化（圖2、3）：①T波高聳：T波基底增寬，振幅增高，可高于同導(dǎo)聯(lián)的R波，J點(diǎn)上移，伴T波升降支不對稱，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時；②ST段抬高：ST段斜直行升高的最早跡象是凹面向上的ST段變直，并發(fā)展為ST-T融合；③R波降低：梗死區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)急性損傷阻滯，R波上升速度減慢，升支鈍挫，常與ST段上斜型抬高同時出現(xiàn)。

（2）充分發(fā)展期ST-T變化：表現(xiàn)為梗死面導(dǎo)聯(lián)ST段呈單相曲線型抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低，伴或不伴Q波形成。

（3）亞急性期ST-T變化：R波減小消失，ST段回落，T波由直立逐漸倒置變深，Q波增大變深。

2.4　診斷與鑒別診斷

2.4.1　診斷　主要依據(jù)心肌梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時間長、＞20分鐘，藥物不緩解），同時有ST-T的動態(tài)演變及相應(yīng)心肌壞死標(biāo)志物水平升高（超過正常值上限2倍），但早期（起病2小時內(nèi)）除肌紅蛋白外可不升高，故早期診斷治療不必依賴心肌壞死標(biāo)志物的升高。

2.4.2　定位診斷

（1）前壁心肌梗死：V1～V4導(dǎo)聯(lián)受累。

（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)受累。

（3）右心室心肌梗死：V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)受累。

（4）正后壁心肌梗死：V7～V9導(dǎo)聯(lián)受累。

（5）前壁廣泛心肌梗死：前壁（V1～V4）心肌梗死圖形累及V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)。

（6）下壁廣泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心肌梗死圖形累及正后壁（V7～V9）和（或）右心室（V3R～V5R）導(dǎo)聯(lián)。

除上述定位導(dǎo)聯(lián)外，還可伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變。

2.4.3　鑒別診斷（需與上級醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)、微信、電視、電話會診，由上級醫(yī)院指導(dǎo)鑒別診斷）　STEMI需重點(diǎn)與主動脈夾層、急性肺栓塞引起的胸痛及心絞痛和早期復(fù)極綜合征等相鑒別。

（1）主動脈夾層：①常有高血壓病史；②用力時背部、腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈的撕裂樣、搏動樣疼痛，常與體位變化相關(guān)；③夾層遠(yuǎn)端的脈搏搏動減弱或消失，四肢血壓分布異常；④通常無明顯的心肌酶水平升高和心電圖ST-T動態(tài)演變；⑤主動脈超聲、主動脈CT血管造影可資鑒別。

（2）急性肺栓塞：①常有下肢靜脈炎、長期臥床和手術(shù)病史；②突發(fā)呼吸困難、與呼吸相關(guān)的胸痛、嚴(yán)重者有低氧血癥、低碳酸血癥；③常伴有低血壓、心動過速、P2＞A2、呼吸音粗、通常無啰音；“兩快一低”：呼吸頻率加快（大多＞20次/分）、心率加快（＞100次/分）、血壓降低；④D-二聚體水平進(jìn)行性升高，多次測定可資鑒別；⑤無明顯的心肌酶水平升高，可有心電圖ST-T變化，但缺乏STEMI的ST-T特征性動態(tài)演變；⑥肺動脈CT血管造影和肺動脈造影可資鑒別。

（3）梗死性心絞痛與心絞痛的鑒別：主要在于疼痛持續(xù)時間、疼痛劇烈程度和治療效果的不同。STEMI是更嚴(yán)重、更長時間（＞20分鐘）、更不能緩解的心絞痛，即梗死性心絞痛，大面積重癥心肌梗死可有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、暈厥、休克表現(xiàn)甚至猝死。

（4）早期復(fù)極綜合征：一般無胸痛癥狀；心電圖僅表現(xiàn)為J點(diǎn)上移型的ST段抬高，但無ST-T動態(tài)演變。既往心電圖和繼后連續(xù)心電圖比較無變化可資鑒別。

全文下載地址：http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract1866.shtml

主編：傅向華　霍　勇

文章來源：《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》，2016，8（8）：25-41．

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