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日前，國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會、中國藥師協(xié)會根據(jù)我國相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策、胸痛中心建設(shè)的實踐經(jīng)驗及專家、讀者的反饋，組織了國內(nèi)相關(guān)專家學者、胸痛中心救治醫(yī)生以及基層醫(yī)院一線救治人員，對《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（2016版）》進行修訂，使其更能體現(xiàn)國內(nèi)外STEMI救治的理念進展和治療規(guī)范，并結(jié)合我國實際情況，使之更加適用于我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，為廣大臨床醫(yī)生提供更為規(guī)范、詳盡的指導。

循環(huán)醫(yī)學將指南中STEMI溶栓前、溶栓中再灌注、溶栓后以及并發(fā)癥的診斷和處理的部分內(nèi)容整理出來，供大家更方便的學習應(yīng)用。

1. 常規(guī)處置（即刻進行）

• 根據(jù)病情應(yīng)該選擇合理、舒適的體位，避免用力活動，以減少應(yīng)激刺激和心臟負擔。

• 應(yīng)該給予語言安慰，心理疏導，消除緊張、恐懼的心理壓力。

• 應(yīng)該即刻給予心電監(jiān)護，及時了解患者的心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；首次醫(yī)療接觸（FMC） 10 min內(nèi)應(yīng)該完成12導聯(lián)（ 必要時18導聯(lián)）心電圖檢查， 并作出診斷報告，同時除顫器應(yīng)該進入備用狀態(tài)。

• STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC 20 min 內(nèi)完成以下處置：①建立順暢的靜脈通路，并同時同步進行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；②氧飽和度＜ 90%時，可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等），無低氧血癥的患者可不予吸氧；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI患者胸痛持續(xù)存在時，如無反指征，應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜止痛治療，減輕疼痛，消除精神恐懼心理，降低交感張力，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時5 min重復1次，總量不宜超過15 mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達唑侖、曲馬多等。

2.抗交感治療——β受體阻滯劑

STEMI發(fā)病早期常伴有高交感張力狀態(tài)，即高兒茶酚胺血癥。因此，如無禁忌證（嚴重過緩性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及急性支氣管哮喘發(fā)作），應(yīng)該早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可舌下含化、口服或靜脈應(yīng)用）以降低交感張力。

3. 血管擴張劑——硝酸酯類藥物

如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)該予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。以擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血供，降低心臟前后負荷，緩解缺血性胸痛。

4. 糾正低鉀血癥——維持血鉀在正常高限水平

STEMI早期常伴有高交感張力狀態(tài)/高兒茶酚胺血癥，引起血液中鉀離子轉(zhuǎn)移、分布及代謝異常，導致急性低鉀血癥和急性相對低鉀血癥，惡化已受損的心肌電生理特性，進一步降低心室顫動閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫動、猝死等），必須高度重視，及時補鉀。

應(yīng)該對STEMI患者進行常規(guī)血鉀監(jiān)測，STEMI伴室性心律失常且無禁忌證時，應(yīng)該即刻于近心端靜脈（ 肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補鉀治療，維持血鉀水平＞ 4.5 mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。

基層STEMI救治經(jīng)驗表明，約1/4的STEMI患者早期應(yīng)用肝素后可出現(xiàn)血管再通。因此，對于沒有溶栓條件的醫(yī)院，更應(yīng)重視早期肝素化治療。

一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10 min內(nèi)進行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進行 ！確診STEMI后應(yīng)該即刻靜脈注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），繼以12 U/（kg·h）靜脈滴注，溶栓過程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT為50 ～ 70 s），通常需維持48 h左右。

2.抗栓——抗血小板治療

• 阿司匹林：只要無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)該立即口服阿司匹林300 mg（負荷量），繼以75 ～ 100 mg，每日1次。

• 吲哚布芬：吲哚布芬可逆性抑制COX-1， 同時抑制血小板因子3和4，減少血小板聚集，胃腸反應(yīng)小，出血風險低，可考慮用于有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療，用法為200 mg（負荷量），繼以100 mg，每日2次。

• 氯吡格雷或替格瑞洛：對于缺血高危需要使用強效抗血小板藥物的患者和存在氯吡格雷耐藥傾向的STEMI靜脈溶栓患者，如年齡＜ 75歲，在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180 mg負荷劑量，維持劑量90 mg，每日2次；如年齡≥ 75歲，則使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。

• 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：對于發(fā)病時存在嘔吐和消化道功能障礙無法口服抗血小板藥物、重癥STEMI患者，可考慮應(yīng)用適量替羅非班或依替巴肽，但應(yīng)警惕溶栓的同時應(yīng)用替羅非班或依替巴肽有可能增加出血風險，尤其警惕多種抗血小板藥物疊加時出血風險更高。

上述抗凝及抗血小板藥物推薦見表4。建議在基層醫(yī)院備有STEMI搶救箱存放STEMI救治必備藥物，包括：肝素、替羅非班或依替巴肽、嗎啡、美托洛爾或艾司洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）等靜脈制劑。

1.溶栓劑分類、選擇及評價——首選特異性纖溶酶原激活劑

STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機會性的時間窗治療，故應(yīng)該首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶），僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶、鏈激酶）。

再次強調(diào)的是，應(yīng)用特異性纖溶酶溶栓必須在有效的抗凝及抗栓基礎(chǔ)上進行，確診STEMI后應(yīng)該即刻肝素化。

2.ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9% ～ 1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血）， 一旦發(fā)生則死亡率明顯增加，預(yù)后較差。因此，對于STEMI患者，應(yīng)首先評估其是否具有出血的高危因素，可應(yīng)用CRUSADE評分，決定是否接受溶栓治療及抗栓、抗凝力度（表8）。

對于溶栓后行冠狀動脈造影或PCI患者，建議首選橈動脈入徑，股動脈入徑明顯增加了相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能會增加出血風險。

一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療；應(yīng)用甘露醇降顱壓；對于4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和100 U普通肝素），并立即聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院；對于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物及輸血等必要對癥治療，盡早轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。

1.ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療

（1）抗凝、抗栓治療

抗凝抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，特別是應(yīng)用第三代特異性纖溶酶溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進行！溶栓后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用肝素12 U/（kg·h）靜脈滴注，并監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT為50 ～ 70 s），通常需維持48 h左右。48 h后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。

溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅持雙重抗血小板治療，阿司匹林75 ～ 100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次。對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬， 每次100 mg，每日2次。

（2）β受體阻滯劑

溶栓治療后， 如無禁忌證，患者均應(yīng)長期口服β受體阻滯劑。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β 受體阻滯劑。建議從低劑量開始，逐漸加量。對于快速性惡性室性心律失常，應(yīng)給予靜脈β受體阻滯劑治療。

（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

在STEMI最初24 h內(nèi)，對前壁心肌梗死患者，如無明確使用此類藥物禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，獲益很大；對非前壁心肌梗死患者、低?；颊?、無使用此類藥物禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益。發(fā)病24 h后，如無禁忌證，所有STEMI 患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。如果患者不能耐受ACEI，但有心力衰竭表現(xiàn)，或LVEF ≤ 40%，可考慮給予ARB。

（4）他汀類藥物

他汀類藥物的多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。

適應(yīng)證和治療目標：所有無禁忌證的STEMI患者入院后早期（24 h內(nèi)）均應(yīng)開始他汀類藥物治療， 且無需考慮膽固醇水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早開始強化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。

（5）醛固酮受體拮抗劑

通常在ACEI治療基礎(chǔ)上使用。對STEMI后LVEF ＜ 40%、有心功能不全或糖尿病、無明顯腎功能不全[血肌酐：男性≤ 221 μmol/L （2.5 mg/dl），女性≤ 177 μmol/L（2.0 mg/dl），血鉀≤ 5.0 mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。

2.ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診

溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束。STEMI患者溶栓治療后，應(yīng)該于2 ～ 24 h內(nèi)轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查；溶栓后再通指標不明確者或溶栓治療失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和（ 或）PCI。當出現(xiàn)各種并發(fā)癥（ 如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭舆^速、心室顫動、交感風暴、心力衰竭、心源性休克、機械性并發(fā)癥等） 時，應(yīng)迅速聯(lián)系上級PCI醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運至上級PCI醫(yī)院以便進一步處理。

1.ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

STEMI 并發(fā)心律失常時，應(yīng)該盡快開通梗死相關(guān)血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學狀態(tài)，同時去除直接導致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點和危險程度，采用非藥物（電除顫或電復律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動力學穩(wěn)定。

2.急性左心衰竭、肺水腫

STEMI并發(fā)急性左心衰竭多見于高齡、既往有陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需早期識別及處理。若發(fā)病在12 ～ 24 h內(nèi)，應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會診指導下立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行PCI治療。

合并急性左心衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴重時可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。

（3）心源性休克

心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴重持續(xù)低血壓（收縮壓＜ 90 mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降≥ 30 mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血壓。

處理措施：應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會診指導下進行搶救并積極轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院進行救治，并告知患者病情危重，預(yù)后極差。轉(zhuǎn)運過程中，除STEMI一般處理外，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥物以穩(wěn)定患者的血流動力學。

（4）機械性并發(fā)癥

STEMI機械性并發(fā)癥包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂。當STEMI患者突發(fā)血流動力學狀態(tài)惡化或查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音時，需高度警惕機械性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡快行超聲心動圖檢查明確診斷。此類患者預(yù)后較差，可在上級醫(yī)院指導下，根據(jù)病情， 酌情應(yīng)用左室輔助裝置，盡早轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行外科手術(shù)修補或?qū)Ч芙槿胫委煛?/span>