（病例由同濟大學附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科 李栩醫(yī)生提供）
年齡偏大，病程較長，基礎疾病較多。同時患者文化水平高，對自身血糖控制要求嚴格，對生活質(zhì)量要求高。患者基本信息：劉老師，男，61歲。
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，消瘦3月。
患者20年2型糖尿病（T2DM）病史，18年前予以二甲雙胍0.85g一日兩次（BID）聯(lián)合阿卡波糖50mg一日三次（TID）口服降糖治療，空腹血糖波動于6-7mmol/L，餐后2小時血糖波動于8-9mmol/L，定期檢查糖化血紅蛋白（HbA1c）波動于6.5%左右。3月前因“不穩(wěn)定性心絞痛”于心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI），右冠狀動脈植入支架一枚，術后降糖方案調(diào)整為二甲雙胍0.85g一日一次（QD）聯(lián)合卡格列凈0.10g QD口服，空腹血糖波動于9-10mmol/L，伴體重減輕3-4kg，查HbA1c8.3%，尿糖4+，尿酮體2+，遂入院進一步診治。高血壓病10年，最高血壓190/100mmHg，曾服用福辛普利鈉片5mg QD，已停藥2年，血壓波動于120/85mmHg左右。甲狀腺乳頭狀癌手術史9年，現(xiàn)左甲狀腺素片50μg QD口服，監(jiān)測甲狀腺功能正常。▎診斷
（1）評價該患者的主要特點，包括患者的病情特點和他的個人生活特點：
· 老年男性，性格特點：謹慎、仔細；愛好：旅游、攝影，對生活品質(zhì)要求較高。· 無糖尿病家族史，40歲起病，糖尿病病程20年，無糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病史。· 自我管理較好，能堅持飲食、運動、血糖自我監(jiān)測。· BMI正常范圍，但本人因近期體重減輕較多，希望體重能有所增加至既往水平。· 長期血糖控制達標，近3月調(diào)換降糖方案后血糖增高，目前HbA1c8.3%。（2）根據(jù)患者的具體情況，制定個體化治療目標：
· 降糖藥物選擇：西格列汀0.1g QD，阿卡波糖50mg TID，甘精胰島素4U睡前皮下注射。（3）與患者一起探討治療方案：
患者對于血糖控制要求比較高，并且希望方案靈活簡便，不希望體重的繼續(xù)下降。（4）治療方案的設定：
階段1：
西格列汀0.1g QD，阿卡波糖50mg TID，甘精胰島素4U睡前皮下注射，血糖譜如下：階段2：
西格列汀0.1g QD，二甲雙胍0.85g BID，阿卡波糖50mg BID，甘精胰島素4U睡前皮下注射。階段3：
西格列汀0.1g QD，二甲雙胍0.85g BID，阿卡波糖50mg QD隨早餐，甘精胰島素6U睡前皮下注射。階段4：
患者對早餐后血糖不達標略有焦慮和擔憂情緒，再次評估血糖水平后，將甘精胰島素調(diào)整為德谷門冬雙胰島素早8U（按照基礎胰島素部分等量轉(zhuǎn)換），聯(lián)合西格列汀0.1g QD，二甲雙胍0.85g BID，動態(tài)血糖顯示早餐后高峰得到有效控制。圖 動態(tài)血糖變化，提示早餐后血糖得到有效控制根據(jù)患者血糖早餐后偏高的特點，告知患者重點監(jiān)測空腹和早餐后2小時的血糖。患者使用德谷門冬雙胰島素+口服降糖藥方案后的自我血糖監(jiān)測（SMBG）結(jié)果如下：圖 患者空腹及早餐后2小時血糖監(jiān)測結(jié)果
階段5：
重新評估治療方案的有效性和調(diào)整降糖方案及目標，進入新循環(huán)，并進行3-6月隨訪。結(jié)合患者既往史與家族史，需考慮長期降糖方案的心血管保護作用。采用胰島素治療后，患者體重有所增加，但應進一步優(yōu)化方案避免體重繼續(xù)增加，因此再次與患者商討鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）類藥物的使用，患者接受降糖方案如下：調(diào)整后，患者自我血糖監(jiān)測水平與之前相仿，體重穩(wěn)定于69kg，3個月后復查HbA1c6.9%，動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果如下：圖 患者動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果
由于患者早餐以傳統(tǒng)飲食為主，碳水化合物含量偏高，進一步溝通過后建議患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少碳水化合物攝入，適當增加蔬菜和蛋白質(zhì)比例，若進食白粥類食物，則臨時加服一片阿卡波糖。患者實踐該方案后，監(jiān)測早餐后2小時血糖基本維持在7-9.6mmol/L。
糖尿病20年，伴冠心病且PCI術后的劉老師，又可以繼續(xù)追求詩與遠方了。患者40歲起病，有20年T2DM病史，發(fā)病年齡較早，自律性高，雖然身為攝影師常常外出，生活不規(guī)律，但長期以來血糖控制嚴格且達標，不過由于近期出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛入院，PCI術后調(diào)整了降糖方案。可是調(diào)換降糖方案后卻出現(xiàn)血糖增高，血糖波動增大，HbA1c達到8.3%，且伴有體重下降，有糖尿病大血管病變的臨床證據(jù)。所以降糖治療的重點在于，降糖同時防控糖尿病心腦血管并發(fā)癥，同時患者希望治療方案較為方便靈活，且不希望體重繼續(xù)下降，拒絕使用具有心血管保護功能的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和SGLT-2i。因此，治療方案的選擇需綜合考慮患者病程、血糖波動特點、并發(fā)癥情況、生活習慣等多種因素。由于患者病程長，有糖尿病家族史，胰島功能受損，胰島素分泌不足，因此外源性補充胰島素是必要的。最開始選擇了一天一針基礎胰島素聯(lián)合阿卡波糖和西格列汀，但經(jīng)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者餐后血糖不達標，尤其是早餐后血糖，因此添加了二甲雙胍繼續(xù)治療，餐后血糖控制有所改善但仍不甚理想，尤其是當患者需外出采風，飲食不規(guī)律時，仍有餐后血糖波動大的問題，對此患者表達了焦慮和擔憂，希望血糖控制情況更好一些。于是再次評估患者血糖水平后，將甘精胰島素調(diào)整為德谷門冬雙胰島素，于早餐前注射，在控制空腹血糖的基礎上加強了餐后血糖控制，此后動態(tài)血糖監(jiān)測顯示早餐后高峰得到有效控制。在對長期治療方案進行優(yōu)化時，考慮到患者冠心病、PCI等病史，再次對患者闡述了SGLT-2i類藥物的心血管獲益以及降糖療效后，降糖方案最終調(diào)整為，德谷門冬雙胰島素+二甲雙胍+恩格列凈。調(diào)整治療方案后，患者體重穩(wěn)定于69kg，3個月后復查HbA1c6.9%。在改變早餐飲食結(jié)構(gòu)后，患者監(jiān)測的早餐后2小時血糖基本波動在7-9.6mmol/L，且無低血糖事件發(fā)生。
患者具有年齡大、病程長、用藥時間長、胰島功能相對差、就診時血糖控制不佳且波動較大，具有大血管并發(fā)癥、對自身要求嚴格的特點，患者希望血糖平穩(wěn)達標。因此開始選擇了甘精胰島素聯(lián)合口服藥進行治療，但餐后血糖波動仍不能很好地控制。通過改用德谷門冬雙胰島素，就解決了這一難題。而最終的治療方案既能讓患者血糖得到有效控制，也能保護心血管，又滿足了患者對于生活質(zhì)量的高要求，且沒有低血糖發(fā)生，這樣患者的滿意度很高，我們作為醫(yī)生也是非常欣慰。請您和大家分享一下，在德谷門冬雙胰島素的實際應用中的一些經(jīng)驗？
德谷門冬雙胰島素是全新的一種胰島素制劑，與各種傳統(tǒng)胰島素劑型都不相同，是由長效的德谷胰島素和速效的門冬胰島素組成，兩種制劑分開作用，互不干擾[1]，使用時劑量是“絕對的”，因此可以直接根據(jù)空腹、餐后血糖波動情況調(diào)整胰島素用量，進行有針對性的治療，不用擔心滯后的低血糖。此外，它的速效胰島素起效快而長效胰島素作用持久平穩(wěn)，因此使用起來也較為靈活，主餐餐前給藥即可[2]，既能夠平穩(wěn)餐后血糖，對全天的基礎血糖也有很好的控制。最重要的一點，與傳統(tǒng)胰島素治療方案相比，德谷門冬雙胰島素可以更好地促進血糖達標而不增加低血糖風險[2]，而低血糖是導致患者死亡的重要因素。因此無論是對于糖尿病患者還是內(nèi)分泌科的醫(yī)生，這都是我們樂意看到的。
該病例中，患者年齡大、病程長、用藥時間長、胰島功能相對差、就診時血糖控制不佳且波動較大，尤其餐后血糖，同時具有大血管并發(fā)癥?；颊邔ψ陨硪髧栏瘢瑢ι钯|(zhì)量要求高，因此希望血糖平穩(wěn)達標，且方案靈活簡便。另外由于患者使用先前的降糖方案時體重有所降低，不愿自己體型過瘦，在治療方案的選擇上，也需考慮這一點。綜合多方面因素，在幾次調(diào)整后，終于確定了德谷門冬雙胰島素+二甲雙胍+恩格列凈的治療方案，既能助患者兼顧空腹、餐后血糖的控制，又能保護心血管，每天僅注射一針也滿足了患者對于生活質(zhì)量的高要求，且沒有低血糖發(fā)生，患者十分滿意。[1] Havelund, et al. Pharm Res. 2015;32:2250–8.
[2] Mehta R, et al. Diabetes Obes Metab. 2020;22(11):1961-1975.
“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”
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