雙相賦能同時(shí)控制餐前餐后，三重獲益早控糖早安心！
在傳統(tǒng)的2型糖尿?。═2DM）治療觀念里，胰島素是其它降糖藥物不能控制血糖時(shí)的最終武器。就我國(guó)目前的臨床胰島素使用現(xiàn)狀來(lái)看，胰島素啟用普遍較晚。起始劑量偏低且在起始治療后劑量調(diào)整不足，這也是導(dǎo)致患者血糖控制不佳的重要原因[1]。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》曾明確建議，口服降糖藥物療效不佳后，即可起始胰島素治療[2]，強(qiáng)調(diào)了胰島素的盡早使用。
預(yù)混胰島素（門冬胰島素30）由30%可溶性門冬胰島素+70%精蛋白門冬胰島素構(gòu)成，臨近餐前注射可以快速控制餐后血糖，同時(shí)也能夠平穩(wěn)控制基礎(chǔ)血糖[3]（圖1）。
圖1 門冬胰島素30的構(gòu)成比例和作用特點(diǎn)
但眾所周知，糖尿病治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，更換預(yù)混胰島素自然也要分情況討論，接下來(lái)我們就基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）對(duì)不同情況下?lián)Q用預(yù)混胰島素的方案進(jìn)行分析。
01
當(dāng)機(jī)立斷，“預(yù)混”就該這樣換！
預(yù)混胰島素的使用劑量和調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者的空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）來(lái)確定[4]，可以先調(diào)定晚餐前劑量，逐步使空腹血糖達(dá)標(biāo)。在臨床上，需要換用預(yù)混胰島素的人群主要是以下3類：
門診或入院時(shí)已接受兩種口服及以上降糖藥聯(lián)合治療，但效果欠佳（HbA1c＞8.5%或餐后血糖增幅＞3mmol/L）；
使用基礎(chǔ)胰島素治療6個(gè)月，血糖控制仍不理想（HbA1c＞7%或基礎(chǔ)胰島素日劑量超過(guò)0.4~0.6U/kg/d或餐后血糖增幅≥3mmol/L）；
出院使用基礎(chǔ)-餐時(shí)或胰島素泵強(qiáng)化方案，胰島素日總劑量≤1.0U/kg/d。
參考2018年發(fā)表的《2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議》[4]并結(jié)合多項(xiàng)RCT研究結(jié)果，針對(duì)不同的使用患者人群，常用的預(yù)混胰島素方案有每日一次（QD），每日2次（BID），每日3次（TID）等，以下是針對(duì)這幾種方案的轉(zhuǎn)換和劑量做出的推薦：
預(yù)混胰島素BID方案的使用人群較廣（表1）：
對(duì)于使用兩種及以上口服降糖藥，HbA1c仍＞8.5%的患者，換用預(yù)混胰島素起始劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)或10～12U/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；
對(duì)于基礎(chǔ)胰島素治療后血糖控制不佳患者，在將基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)化為預(yù)混時(shí)，一般以基礎(chǔ)胰島素：預(yù)混胰島素=1:1的比例進(jìn)行轉(zhuǎn)換；
對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)+餐時(shí)強(qiáng)化胰島素方案的患者，在轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素BID方案時(shí)，要減掉原劑量的20%-30%，再按照1：1比例分配至早、晚餐前；
對(duì)于原本使用人胰島素進(jìn)行治療但效果不佳者，升級(jí)為預(yù)混胰島素方案時(shí)，可直接與原方案中的人胰島素進(jìn)行1：1替換；
表1：預(yù)混胰島素BID方案對(duì)應(yīng)更換策略
預(yù)混胰島素QD方案：起始劑量為一般為0.1-0.2 U/kg/d[8-10]，于晚餐前注射（12U），并根據(jù)早餐前血糖調(diào)節(jié)晚餐前注射劑量；
預(yù)混胰島素TID方案主要用于BID方案的升級(jí)治療?？梢詫⒃瑽ID方案的早餐前劑量平均分配到TID方案的早餐前和午餐前，或者維持原來(lái)的BID方案在午餐前增加2-4IU或每日胰島素注射總量的10%；基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案轉(zhuǎn)化為預(yù)混胰島素TID方案時(shí)，預(yù)混胰島素增加劑量一般不超過(guò)原劑量的10%[5]（表2）。
表2：預(yù)混胰島素TID方案對(duì)應(yīng)更換策略
02
個(gè)體化治療，“預(yù)混”用量如何調(diào)節(jié)？
糖尿病治療是一場(chǎng)長(zhǎng)期抗戰(zhàn)，即便使用了預(yù)混胰島素這樣的強(qiáng)力武器，依然需要根據(jù)每日血糖進(jìn)行注射劑量調(diào)整（表3），具體調(diào)整原則如下[6-10]：
對(duì)于QD方案，一般根據(jù)早餐前FPG調(diào)整晚餐前注射量；
對(duì)于BID方案，一般根據(jù)早餐前FBG調(diào)整晚餐前注射量，再根據(jù)晚餐前FPG調(diào)節(jié)次日早餐前注射量；
對(duì)于TID方案，一般以早餐前FPG調(diào)整晚餐前注射量，根據(jù)午餐前FPG調(diào)整次日早餐前注射量，根據(jù)晚餐前FPG調(diào)整次日午餐前注射量。
表3：不同方案下預(yù)混胰島素起始劑量、分配方法和調(diào)整原則
參考多項(xiàng) RCT研究[6,12-14]，門冬胰島素30的具體劑量調(diào)整與血糖的關(guān)系如下：
對(duì)于BID、TID方案，依據(jù)FPG進(jìn)行的對(duì)應(yīng)時(shí)間的注射量調(diào)整。若FPG＜4.4mmol/L，對(duì)應(yīng)注射劑量應(yīng)減少2U；若FPG在4.4-6.1mmol/L范圍內(nèi)，可不調(diào)整劑量；若FPG在6.2-7.8mmol/L，對(duì)應(yīng)注射劑量應(yīng)增加2U，以此類推。
對(duì)于QD方案，則根據(jù)早餐前FPG進(jìn)行調(diào)整。
圖2 門冬胰島素30在不同治療方案的劑量調(diào)整方案
03
雙相賦能、三重獲益，血糖穩(wěn)了！
門冬胰島素30是非常具有代表性的預(yù)混胰島素，30%可溶性門冬胰島素快速降低餐后血糖，70%精蛋白門冬胰島素平穩(wěn)控制基礎(chǔ)血糖。相比于基礎(chǔ)胰島素，能夠更好地模擬生理胰島素分泌，有助于持久降糖[15-17]（圖3）。
圖3 預(yù)混胰島素模擬生理分泌
實(shí)現(xiàn)空腹、餐后、糖化、三重達(dá)標(biāo)。有它助力，無(wú)論是口服藥療效不佳，還是原胰島素方案控制不佳，無(wú)論是住院患者，還是門診患者，都能找到適合自己的方案進(jìn)行相應(yīng)個(gè)體化治療，這波血糖“穩(wěn)了”！
參考文獻(xiàn)：
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