螞蟻醫(yī)生
臨床上在選擇降糖藥物時既需要根據(jù)患者的血糖特點（空腹升高/餐后升高）選擇合適的降糖藥物，還要考慮到降糖藥物的安全性。
當患者控糖不理想或出現(xiàn)其他病情變化時，基層醫(yī)生應該如何調(diào)整口服降糖藥的治療方案呢？
今天螞蟻醫(yī)生通過5個經(jīng)典病例的分析，來給你答案！
在分析病例之前，我們先來復習一下口服降糖藥的基本應用原則：
口服降糖藥可單藥治療，也可聯(lián)合使用，單藥治療的一線藥物首選二甲雙胍，備選藥物是α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑(磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑)。
如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑或噻唑烷二酮類（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。
兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標者，可采用3種口服藥聯(lián)合治療。
AACE/ACE推薦的2型糖尿病治療路徑：
CDS推薦的2型糖尿病治療路徑：
1
病例一
病例簡介：
·患者男性，45歲，為新診斷2型糖尿病
·BMI 27.4 kg/m2，腰圍 103 cm，臀圍100 cm
·空腹血糖9.5 mmol/L，餐后2小時血11.6 mmol/L，HbA1c 8.0%
·肝腎、心功能均正常
起始口服降糖藥：
予二甲雙胍口服治療(0.5 bid→0.5 tid)。
3個月后，復查BMI 25.2 kg/m2，空腹血糖6.0 ~6.5 mmol/L，餐后2小時血糖9.5~11.0 mmol/L，HbA1c 7.1%。
病例分析：
可見二甲雙胍治療及生活方式干預，患者的BMI明顯下降，空腹血糖也明顯改善。但餐后2小時血糖仍較高。
調(diào)整方案：
加用針對餐后血糖的藥物，阿卡波糖(100mg tid)治療，并繼續(xù)加強生活方式干預。
結(jié)果：
1個月后，再次復查BMI 24.8 kg/m2，空腹血糖5.5 mmol/L左右，餐后2小時血糖7.5 ~8.0 mmol/L，血糖波動明顯減小，HbA1c 6.4%。
2
病例二
病例簡介：
·患者男性，65歲，有高血壓、冠心病史，體重84 kg，BMI 28.4 kg/m2
·1年前確診2型糖尿病，堅持運動及飲食治療，曾服用二甲雙胍，因胃腸道反應停用，血糖控制不佳。
·此次就診HbA1c 8.4 %、空腹血糖8.2 mmol/L，餐后血糖14.6 mmol/L。
病例分析：
該患者為老年男性，糖尿病病程短并伴有肥胖、高血壓和冠心病，對二甲雙胍治療不耐受，糖代謝控制差。
調(diào)整方案：
選擇DPP-4抑制劑進行治療，口服西格列汀100 mg 每日1次。
結(jié)果：
3個月后，HbA1c 水平從8.4%降至7.1%，空腹和餐后血糖水平也顯著降低，且未出現(xiàn)低血糖、胃腸道反應等不良反應。
3
病例三
病例簡介：
·患者，女，46歲。
·BMI 21 kg/m2，BP 140/80mmHg
·2年確診為2型糖尿病，服用二甲雙胍及優(yōu)降糖，血糖控制在6~8 mmol/L之間
·近日因出現(xiàn)腹瀉停用上述藥物，血糖在10～12 mmol/L之間
·心肺檢查正常，肝腎功能正常
病例分析：
該患者在服用二甲雙胍及優(yōu)降糖時，雖然血糖控制還不錯，但出現(xiàn)了腹瀉，二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應。
調(diào)整方案：
改用格列美脲片(亞莫利)2mg，每日1次。
結(jié)果：
大便恢復正常，血糖控制較好。
4
病例四
病例簡介：
·患者，女，51歲
·2型糖尿病病史4年，一直口服鹽酸二甲雙胍片，0.5mg tid，血糖控制可
·高血壓病史12年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳，最高達180/90mmHg；2月前因泌尿系感染前往社區(qū)就診，查尿蛋白(+)，但未重視，僅抗感染治療
·此次因“惡心、嘔吐、腰痛24h，意識不清12h”入院
入院后處理：
入院后經(jīng)詳細體格檢查、實驗室檢查，確診為急性腎衰竭、乳酸酸中毒，給予相應治療，2周后好轉(zhuǎn)出院
病例分析：
二甲雙胍本身不會導致腎功能損害，但腎功能異常、腎功能排泄障礙會導致二甲雙胍的排泄減慢，增加其在體內(nèi)的蓄積，從而增加二甲雙胍的副作用，如乳酸酸中毒。
所以建議，當eGFR<45ml/(min?1.73m2，時停用二甲雙胍，在45~59ml/(min?1.73m2時需要減量。
5
病例五
病例簡介：
·患者，女性，60歲，發(fā)現(xiàn)血糖高13年，確診時空腹血糖18mmol/L，尿糖++，診斷糖尿病
·平日無多飲、多食等癥狀
·最初給予二甲雙胍降糖治療，服用半個月因腹瀉明顯停藥
·后口服降糖藥改為格列美脲，開始血糖控制尚可，之后血糖控制不佳調(diào)整劑量，并短暫內(nèi)服中草藥（不詳）
·7年前突然發(fā)生神志不清，急診住院后采用胰島素治療至今（具體病情不清）
·出院時降糖方案調(diào)整為：預混胰島素30R 早晚各22U，餐前注射，偶在午餐主食量較多時加服拜糖平50mg，自測空腹血糖9.0～12.0mmol/L，餐后血糖未測。
·有雙眼白內(nèi)障及指尖發(fā)麻和足背外側(cè)疼痛1月余，目前因調(diào)血糖入院治療
相關檢查：
·一般檢查：
T：36.2℃，P 82次/分，R 16次/分，血壓 120/71mmHg。身高1.59m，體重75kg，BMI 29.7kg/m2，腰臀圍1.01。其他體格檢查無異常，有糖尿病家族史
·饅頭餐結(jié)果：
空腹血糖15.56mmol/L、胰島素41.36uU/mL、C-肽2.73ng/ml，1小時血糖20.40mmol/L、胰島素49.20uU/mL、C-肽3.69ng/ml，2小時血糖22.5mmol/L、胰島素62.47uU/mL、C-肽4.70ng/ml，3小時血糖21.79mmol/L、胰島素68.82uU/mL、C-肽5.72ng/ml；糖化血紅蛋白10.0％
·生化檢查：
胰島素抗體檢查中谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）弱陽性，胰島素細胞抗體（ICA）弱陽性。
入院處理：
第一步：在原治療方案基礎上增加二甲雙胍（0.5g，tid），監(jiān)測血糖，餐后血糖顯著下降
第二步：停早餐前預混胰島素，增加羅格列酮（4mg，qd）、格列美脲（4mg，qd），空腹血糖已經(jīng)從13mmol/L回落到10mmol/L，餐后血糖也明顯回落，繼續(xù)監(jiān)測血糖。
病例分析：
該患者60歲，為中年女性，病程13年， BMI超標，目前體型偏胖。胰島素功能測定：空腹C肽水平偏低，胰島素儲備功能相對不足。
根據(jù)病例特點，該患者的降糖治療方案建議以口服藥為主，胰島素治療為輔，因為體型偏胖，甚至可考慮停用胰島素治療。
調(diào)整方案：
治療方案中保留二甲雙胍和格列美脲，羅格列酮起效慢，需觀察一段時間，繼續(xù)監(jiān)測血糖，定期復查。
患者體型偏胖，可停用晚餐前胰島素，調(diào)整格列美脲用量。
調(diào)整后的降糖方案為：格列美脲（6mg，qd）、二甲雙胍（0.5g，tid）、羅格列酮（4mg，qd），同時要求患者繼續(xù)監(jiān)測血糖，定期復查。
基層醫(yī)師要掌握每種降糖藥的作用機制、降糖效力、適應癥、不良反應、禁忌癥、藥物特點。
在選擇口服降糖藥時需要綜合考慮：血糖控制水平、低血糖風險、對體重的影響、對腎臟、心臟好和肝臟的安全性影響以及使用的便利性、藥物的費用等等。以便合理的選擇和調(diào)整口服降糖藥的治療方案。
聯(lián)系客服
