梁則徐 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)
《傷寒論》的太陽病的介紹中有一類證的證治與對后世影響較大的承氣湯或是抵擋湯的證治有異曲同工之妙，就是結(jié)胸證。而對于結(jié)胸證，仲景有：大小陷胸湯、以及大陷胸丸相對應(yīng)，其主要藥物中用到了大黃、甘遂、等藥。大陷胸湯是陷胸湯類方中最具代表性和爭議性的一張方劑，因其作用力強，藥性猛，對于大陷胸湯的認(rèn)識，我認(rèn)為必定有適用大陷胸湯的原因和機理，才能在《傷寒論》中出現(xiàn)大陷胸湯證的證治，現(xiàn)論述于下。
大陷胸湯所治療的是結(jié)胸證中的重證。結(jié)胸證是由于病人原有表邪，而醫(yī)家因種種原因誤用下法而成，可見于“太陽病篇”中的大、小陷胸湯證。這些病證的發(fā)生的原因是由于誤下而邪氣內(nèi)陷或是正氣下陷。原文中有：“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”。其中“病發(fā)于陽”是指太陽中風(fēng)，因為風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪首先侵襲體表，其次是上焦，邪在表則出現(xiàn)“頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)”，邪在上焦則出現(xiàn)“汗出而喘，表無大熱”，如原文：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。應(yīng)用下法以后，表邪內(nèi)陷，陷于胸中影響肺失宣降的作用，繼而出現(xiàn)喘，汗出為邪熱內(nèi)盛而迫汗外出，治療上應(yīng)用麻杏甘石湯祛除已經(jīng)內(nèi)陷的邪熱，而使機體重新回到正氣平衡的狀態(tài)，而結(jié)胸證為麻杏甘石湯證的更進一步進展，邪氣進一步內(nèi)陷，病變部位由胸中向下轉(zhuǎn)移并結(jié)于胸下、胃腸之外。
結(jié)胸證治，與承氣類方治則相通，所治的是邪氣本身，而對于人體的正氣來說，由于誤下而使正氣平衡點由營衛(wèi)調(diào)和的肌表下陷至胸中，而邪氣因正氣陷而陷，熱邪或單純結(jié)聚或是煉液成痰與痰互結(jié)而成結(jié)胸，使用結(jié)胸證諸方意在祛除這種結(jié)聚的邪氣，而對于為何祛邪不用汗法而相較與前面的“誤下”后再用下法而祛邪，我認(rèn)為原因在于，結(jié)胸本身是由于太陽陽邪內(nèi)陷，熱性雖然不如火性炎上有燎原之勢，但也有一定的損耗人體陰液的特性，仲景對于邪熱內(nèi)盛選用承氣法的思維即是在此：應(yīng)用承氣諸方截斷熱邪的燎原或是炎上之勢，亦類似于后世所發(fā)明的“苦寒直折”，折其病勢，泄其病實。但有區(qū)別的是結(jié)胸證的病位在胸下，胃腸以上而承氣湯證病位在胃腸內(nèi)，故在用藥上與承氣湯的“枳樸硝黃”不同。
在治法上，陷胸類方與承氣湯類方均應(yīng)用了“下法”，本身對于誤下而導(dǎo)致的疾患本不該用下法，此無異于犯“虛虛實實”之戒，但此證邪氣結(jié)聚已甚，如果不用峻下法以救急，邪氣盛實，正氣內(nèi)陷，變證叢生，無異于視蒼生于水火而不理、任黎民于災(zāi)劫而不顧乎？
在陷胸湯類方中的藥物都用到了大黃，大黃在《本經(jīng)》中有記述：“破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水道，調(diào)中化食，安和五臟”。通過大黃的破結(jié)、去陳致新的祛除邪氣的作用來使由于誤下而下陷的人體正氣能夠有上升回復(fù)之機，而在其余藥物上與大黃相配合的藥中最具有代表性的是甘遂，甘遂在《本經(jīng)》中有記述：主留飲宿食，破癥堅積聚，利水谷道。《本經(jīng)集注》：下五水，散膀胱留熱，皮中痞，熱氣腫滿。
對于結(jié)胸證的表現(xiàn)《傷寒論》有：從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之；心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。甘遂所針對的病位與大陷胸湯證最為貼合，故選用甘遂與大黃相配。而與承氣湯相區(qū)別的點在于，承氣湯重在清腸，陷胸湯的邪氣并不在胃腸內(nèi)而是在介于胸和胃腸之間的區(qū)域，類似于今天解剖學(xué)的腹膜內(nèi)胃腸外，方用大陷胸湯，而如果邪實在胃腸內(nèi)，仍當(dāng)應(yīng)用諸承氣湯。陷胸湯與承氣湯都是旨在除去已經(jīng)內(nèi)陷成實之邪，推陳致新，使人體正氣能升提而回歸于正常以應(yīng)大黃“安和五臟”之功。
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