結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。(140)
解析
本條論述結(jié)胸證脈浮大者不可下。
結(jié)胸證，脈見浮大，脈浮為表邪未全人里; 脈大，是里未成實。此時雖有心下硬滿疼痛，但由于脈不沉緊為脈證不符，故不可用大陷胸湯攻下。若誤下之，必傷里氣，反引邪人里。正氣先衰，邪氣復(fù)結(jié)，正虛邪實，攻補兩難，預(yù)后不佳。若結(jié)胸證脈見浮大無力，則更屬正虛邪實之候，不顧正虛而妄下，犯虛虛之戒，可使正氣亡脫，故日“下之則死”。結(jié)胸證不可不下，然亦不可下之過早，下之過早則預(yù)后不良。
結(jié)胸證悉具，煩躁者，亦死。(141)
解析
本條承上文論述結(jié)胸證當(dāng)下不下而見煩躁的危候。
“結(jié)胸證悉具”，是謂結(jié)胸諸脈證皆已具備，如心下或從心下至少腹硬滿而痛不可近，短氣煩躁，心中懊儂，脈沉實等證，此時當(dāng)急用大陷胸湯，因勢利導(dǎo)，泄熱逐水則愈。若在這種情況下，醫(yī)生畏首畏尾，不能果斷地采用瀉下之法，致使病程遷延，邪氣錮結(jié)更深，正氣削弱益虛，在邪盛正衰之時出現(xiàn)煩躁，則屬于真氣散亂、正不勝邪的一種危候，與陽熱內(nèi)盛而致的煩躁根本不同，故預(yù)后多為兇險。由于上條有“下之則死”，本條承接上條，故有“亦死”之言。但在今天的醫(yī)療條件下，積極救治，也并非都會死亡。
以上兩條，皆論結(jié)胸證之預(yù)后，前后聯(lián)系體會，其義更備。前者是失于孟浪，不應(yīng)下而下，下之過早; 后者是過于謹(jǐn)慎，應(yīng)下而未下，治不及時。一為誤治，一為失治，然后果不良則一。因此，學(xué)習(xí)這兩條，應(yīng)從中吸取教益，臨診治病應(yīng)密切觀察病情，抓住治療時機，才能取得滿意療效而不致發(fā)生誤治、失治的問題。
太陽病,脈浮而動數(shù),浮則為風(fēng),數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊儂，陽氣內(nèi)內(nèi)陷,心下因鞭,則為結(jié)胸,大陷胸湯主之。若不結(jié)胸,但頭汗出,余處無汗,劑頸而還,小便不利，身必發(fā)黃也。(142)
大陷胸湯方
大黃六兩， 去皮 芒硝一升 甘遂一錢
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。
解析
本條論述誤下太陽而成結(jié)胸或發(fā)黃的變證。
本條分三段解釋。第一段,從“太陽病”至“表未解也”,講的是從脈證分析而知表邪未解;第二段,從“醫(yī)反下之”至“大陷胸湯主之”,論誤下后形成大結(jié)胸的證治；第三段,從“若不結(jié)胸”至全文結(jié)束,論誤下后形成濕熱發(fā)黃的變證。
“太陽病，脈浮而動數(shù)”，脈動，在這里不是指“動”脈，而是指脈搏躁動的意思，也就是其脈浮而躁動數(shù)急。浮主風(fēng)邪在表，動數(shù)主熱，肌表有風(fēng)熱之邪，身體必有所疼痛，故云“動則為痛”。數(shù)脈雖主熱，但其熱并未與體內(nèi)有形之實邪相結(jié)，故調(diào)“數(shù)則為虛”，可見這里的“虛”，并非正虛之“虛”，乃是里無實邪之意;“頭痛發(fā)熱”是屬表證，但見“微盜汗出”，則反映陽熱之邪較盛，且有人里的趨勢。因為衛(wèi)氣行于里使里熱外蒸，表氣不固，則盜汗出; 此時若表邪已盡人于里，則惡寒必罷，今仍頭痛發(fā)熱而反惡寒，則說明“表未解也”里實之熱亦不可下，故“下之”日“反”是表未解，雖有加醫(yī)反用下法，則使邪氣內(nèi)陷，結(jié)于胸膈，故脈由動數(shù)變?yōu)檫t級。喻嘉言說，遲“有結(jié)而難開之象”，所以脈遲是邪氣凝結(jié)的反映。陷人里，正氣與之拒抗相爭，故“膈內(nèi)拒痛”。胃氣因誤下而虛，邪氣乘正虛而動犯胸膈，是謂“胃中空虛，客氣動膈”。胸為氣受邪則氣機受阻，故見“短氣”。胸為陽位，心居其中，邪熱內(nèi)擾，故煩躁而至懊儂，以上諸證，皆是陽熱內(nèi)陷與痰水相結(jié)而致結(jié)胸的病變反映。而“心下因鞭”，則知結(jié)胸主證已故當(dāng)以大陷胸湯泄熱逐水。
亦有雖經(jīng)誤下而不成結(jié)胸，導(dǎo)致濕熱郁蒸者，則是另一種病變機轉(zhuǎn)。熱為陽邪，欲外越而從汗出，但因濕之黏膩糾纏而不得宣泄，故“但頭汗出，余處無汗，劑頸而還”; 濕為陰邪，欲下泄而從小便出，但又被熱邪牽引而不能下行，故小便不利。熱不得越，濕不得泄，互結(jié)蘊蒸，故身必發(fā)黃。治當(dāng)清熱利濕，方如茵陳蒿湯或茵陳五苓散等，均可酌情選用。
大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三藥組成，其主要功用已如前述。甘遂為瀉水逐飲之峻藥，尤善于瀉胸腹之積水；大黃芒硝泄熱蕩實，軟堅破結(jié)。三藥為泄熱逐水之峻劑，可使大量水液從大便瀉下。但因甘遂有毒，瀉下峻猛，故應(yīng)中病即止，不可過服。方后注云“得快利，止后服”，即是此意。由于甘遂的瀉下有效成分難溶于水，故作湯劑水煎服時效力較差。本方雖用湯劑，但甘遂用末沖服，這一特定要求，發(fā)揮了甘遂的藥效，應(yīng)予注意。甘遂的用量，本書為一錢，因漢時有銖制而無錢制，應(yīng)以趙本、醫(yī)統(tǒng)本之“一錢匕”為準(zhǔn)。今可酌用1克左右為宜。
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