一日腦子里一直回放著一句話：“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”其中“上焦得通”四字，似乎總領(lǐng)其綱。這句話是對(duì)小柴胡湯功效的論述。然筆者由此想到了三仁湯。吳鞠通在《溫病條辨》中有言：“惟以三仁湯輕升上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”此處三仁湯的重點(diǎn)落在“上焦”，而小柴胡湯的本意似乎也在開上焦?；蛟S可以說，這兩方都是以開上焦為先，以此為順。
臨床與書本最大的不同就在于：臨床可以將書本的知識(shí)無(wú)限放大，甚至“難溯”其源。門診上，當(dāng)高建忠教授老師用到柴胡桂枝湯和小柴胡湯時(shí)會(huì)說：“這兩方的區(qū)別在于一方作用部位相對(duì)偏于表，一方作用部位相對(duì)偏于里”。同樣用到三仁湯和甘露消毒丹時(shí)，高建忠教授也會(huì)說：“這兩張方劑的區(qū)別在于一方作用部位相對(duì)偏于在表，一方作用部位相對(duì)偏于在里。”很明顯這兩組方劑治療側(cè)重點(diǎn)不同，但若從調(diào)理三焦津液方面入手，是否有相通之處？葉天士曾言：“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。”比較三仁湯與小柴胡湯，柴胡桂枝湯偏于治表，甘露消毒丹偏于治里。
《外感濕熱病篇》開篇即言：“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里。溫邪則熱變最速……”，“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出。解后，胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。”如將此兩條相參而看，可以得到如下結(jié)論：
首先，小柴胡湯與三仁湯相較，小柴胡湯相對(duì)偏于表，三仁湯相對(duì)偏于里；其次，溫?zé)嶂傲鬟B氣分者，可通過汗解，似乎與太陽(yáng)證相似，卻是太陽(yáng)之里；另外，解后胃氣空虛，非以補(bǔ)之，葉天士明言須待“氣自還”，也可用小柴胡湯微和胃氣。
見一患者，女，46歲，2012年7月3日就診。自訴口苦20余天，咳嗽，痰多。伴見全身乏力，目困、目癢，食欲欠佳。舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈象細(xì)緩。
高建忠教授疏一方：柴胡9克，黃芩12克，炒杏仁12克，白蔻仁(后下)6克，生苡仁15克，姜半夏9克，厚樸9克，通草3克，竹葉3克，滑石（包）18克，炒萊菔子12克，雞內(nèi)金15克。5劑，水煎服，日１劑，早晚飯后溫服。
2012年7月10日二診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，大便有下墜感。舌苔薄白膩，脈象細(xì)弦緩。
換方為：蒼術(shù)12克，厚樸9克，陳皮12克，茯苓15克，姜半夏9克，雞內(nèi)金12克，焦山楂12克，柴胡9克，黃芩6克，生薏苡仁15克，炙甘草3克，干姜3克。5劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。藥后病愈。
高建忠教授曾說：“小柴胡湯與三仁湯都可以治氣、治三焦，所不同者，小柴胡治氣滯偏熱也可見虛，三仁湯治氣滯兼濕兼熱。臨證時(shí)，氣滯、濕郁極易化熱，故常用小柴胡湯與三仁湯合方?！被颊呔驮\初期，咳嗽、痰多因濕留肺經(jīng)所致，濕阻于肺，氣機(jī)不暢故而全身乏力，口苦屬少陽(yáng)也可看作是氣滯化熱的表現(xiàn)，故而選方小柴胡湯合三仁湯。二診精神好轉(zhuǎn)，口苦、咳嗽、痰多已無(wú)，治由上焦轉(zhuǎn)入中焦。恢復(fù)中焦升降，使患者納食、大便正常，待正氣來復(fù)而身體自健，這是高建忠教授常用的手法。
這是一種解釋，然令筆者思考的是另外一層含義。前面提到三仁湯與小柴胡湯都是以開上焦為順，而三仁湯“輕宣上焦”目的是濕隨氣化，重點(diǎn)落在“脾”上，小柴胡湯開通上焦目的是“和胃氣”，重點(diǎn)落在“胃”上。葉天士認(rèn)為“柴胡劫肝陰”故常不用柴胡，《臨證指南醫(yī)案》中載有如下一則醫(yī)案：
陳，熱病后，不饑能食，不寐，此胃氣不和。香豉，黑山梔，半夏，枳實(shí)，廣皮白。
此處，葉天士和胃氣之法選用梔子豉湯，同時(shí)加行氣之枳實(shí)、陳皮，其著眼點(diǎn)也是上焦，與小柴胡湯有異曲同工之妙。是否可以這樣理解：上焦通則氣化、濕化、胃氣和，而胃氣和則人身安健。
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