妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus. GDM）， PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。
中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[簡稱指南（草案）]在指導(dǎo)臨床處理中發(fā)揮了重要作用。
中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南（草案）進行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》（簡稱本指南），主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際妊娠合并糖尿病研究組（lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）、國際糖尿病聯(lián)盟（lnternational Diabetes Federation，IDF）以及英國、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本指南推薦的證據(jù)分級見表1。
診 斷
多年來，針對GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”研究。
根據(jù)這一研究結(jié)果，IADPSG在2010年提出了GDM診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）在201 1年對GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了更新，WHO在2013年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴(yán)格管理可顯著改善母兒結(jié)局（A級證據(jù)）。因此，本指南推薦采用國際和國內(nèi)推薦的新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、PGDM
符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM。
1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。
2.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。（1）空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L（ 126 mg/dl）。 （2）75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。
（3）伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L（ 200 mg/dl）。（4）糖化血紅蛋白（ glycohemoglobin，HbAlc）≥6.5%[采用美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項目（ national glycohemoglobin standardization program，NGSP）/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（diabetes control and complication trial,DCCT）標(biāo)化的方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進行糖尿病篩查。
GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM），GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。
二、GDM
GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時行OGTT。
75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)3d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。
75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl）。任何一項血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。
2.孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4 mmol/L（ 80 mg/dl），發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且<5.1mmol/L時，應(yīng)盡早行OGTT。
3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。
4.妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。
5.未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。
妊娠期監(jiān)測
一、孕婦血糖監(jiān)測
1.血糖監(jiān)測方法：（1）自我血糖監(jiān)測（self-monitored blood glucose，SMBG）：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2h和夜間血糖；
血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗1次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（ fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及三餐后2h末梢血糖共4次；
（2）連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（ continuous glucose monitoring system，CGMS）：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數(shù)GDM孕婦并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。
2.妊娠期血糖控制目標(biāo)：GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L（ 95、120 mg/dl），特殊情況下可測餐后1 h血糖[≤7.8 mmol/L（140 mg/dl）];夜間血糖不低于3.3 mmol/L（60 mg/dl）；妊娠期HbAlc宜<5.5%。
PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)達到下述目標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L（ 60-99 mg/dl），餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L（ 100-129 mg/dl），HbAlc<6.0%。無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。
3.HbAlc水平的測定：HbAlc反映取血前2-3個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。
4.尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒（ diabetes mellitus ketoacidosis，DKA）的一項敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體。
5.尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。
二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測
1.妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應(yīng)監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。
2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。
3.DKA癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。
4.感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。
5.甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。
6.其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。
三、胎兒監(jiān)測
1.胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應(yīng)用超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。
2.胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應(yīng)每4-6周進行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。
3.胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測胎動。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無應(yīng)激試驗（ non-stress test，NST）?？梢商荷L受限時尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。
4.促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測孕婦血糖變化。
咨詢與治療
一、妊娠前
（一）一般建議
建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）或空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG;即糖尿病前期）的婦女，進行妊娠前咨詢。
有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為30%-50%，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24-28周再行OGTT（B級證據(jù)）。
糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng)（如晨起惡心）引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。
糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變（ diabetic retinopathy，DR）、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。
（二）糖尿病并發(fā)癥的評價
1.DR:糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應(yīng)進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使DR進展的危險因素。有適應(yīng)證時，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應(yīng)密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年（B級證據(jù)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。
2.DN:妊娠可造成輕度DN患者暫時性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴(yán)重的腎功能不全患者（血清肌酐>265 umol/L），或肌酐清除率<50 ml/（ min.1.73 m2）時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。
3.糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險，應(yīng)在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達到能夠耐受運動試驗的水平。
（三）妊娠前藥物的合理應(yīng)用
PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢時應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會明顯加重。
1.糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒張壓65-79 mmHg。現(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。
ACEI類藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（E級證據(jù)）。
2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補充含葉酸的多種維生素。
3.應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。
（四）妊娠前血糖控制
血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險，但目前尚無確切降低上述風(fēng)險的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。
計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc<6.5%，使用胰島素者HbAlc可<7%（B級證據(jù)）。
二、妊娠期
（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005年以來的2項隨機對照試驗為GDM營養(yǎng)治療和管理提供了強有力的證據(jù)。
一旦確診GDM，應(yīng)立即對患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應(yīng)用胰島素。
（二）營養(yǎng)攝人量推薦
1.每日攝入總能量：應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。見表2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝人的總能量，但應(yīng)避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證不低于1 500 kcal/d（1 kcal=4.184 kj），妊娠晚期不低于1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。
2.碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝人量占總能量的50%-60%為宜，每日碳水化合物不低于150 g對維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。
無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標(biāo)的關(guān)鍵策略（A級證據(jù)）。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數(shù)和血糖負荷可能更有助于血糖控制（B級證據(jù)）。
3.蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的15%-20%為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。
4脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的25%-30%為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應(yīng)超過總攝入能量的7%（A級證據(jù)）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。
減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A級證據(jù)），故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量（B級證據(jù)）。
5.膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25-30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。
6.維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%-50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%-25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了1 8%左右。
因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。
7.非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦
才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限（E級證據(jù)）。美國FDA批準(zhǔn)的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕洝⑺拱吞?、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。
（三）餐次的合理安排
少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝人總能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前過度饑餓。
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療過程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。
（四）GDM的運動療法
1.運動治療的作用：運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。
2.運動治療的方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動（又稱耐力運動），主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是常用的簡單有氧運動。
3.運動的時間：可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。
4.運動的頻率：適宜的頻率為3-4次／周。
5.運動治療的注意事項：（1）運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。（2）GDM運動療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。
（3）防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進食30 min后再運動，每次運動時間控制在30-40 min.運動后休息30 min。血糖水平<3.3>13.9 mmol/L者停止運動。運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。
（4）運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。（5）避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。
（五）胰島素治療
1.常用的胰島素制劑及其特點：（1）超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局（State Food and Drug Administration，SFDA）批準(zhǔn)可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。
（2）短效胰島素：其特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6 min，故可用于搶救DKA。
（3）中效胰島素：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點是起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。
（4）長效胰島素類似物：地特胰島素也已經(jīng)被SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點見表3。
2.胰島素應(yīng)用時機：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定24h的末梢血糖（血糖輪廓試驗），包括夜間血糖、三餐前30 min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L 95 mg/dl），或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L（ 120 mg/dl），或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。
3.胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用可持續(xù)12-24 h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。
（1）基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長效胰島素。
（2）餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前30 min注射超短效或短效人胰島素。（3）胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。
4.妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項：（1）胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3-0.8 U/（kg.d）。每天計劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2-3 d判斷療效，每次以增減2-4 U或不超過胰島素每天用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標(biāo)。
（2）胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。
（3）妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。
（六）口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用
大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達標(biāo)，不能達標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。
但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用?？诜堤撬幍姆诸惣捌涮攸c見表4。
1.格列本脲：是臨床應(yīng)用最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風(fēng)險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應(yīng)。
2.二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對胎兒的遠期安全性尚有待證實。
三、分娩時機及方式
（一）分娩時機
1.無需胰島素治療而血糖控制達標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。
2.PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。
3.糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護，終止妊娠時機應(yīng)個體化。
（二）分娩方式
糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長。
擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體質(zhì)量≥4 250 g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
特殊情況下的處理
一、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則
1.使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。
2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血氣分析和肝腎功能。
3.胰島素使用方法：每1-2小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前l(fā)d睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注；
正式臨產(chǎn)或血糖水平<3.9 100="" 100-150="" 5.6="">5.6 mmol/L，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按1-4 U/h的速度靜脈滴注。
血糖水平采用快速血糖儀每小時監(jiān)測1次，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按照表5的方法調(diào)控血糖。
二、妊娠合并DKA的處理
1.妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖>13.9mmol/L（ 250 mg/dl）、尿酮體陽性、血pH<7.35、二氧化碳結(jié)合力<13.8>5 mmol/L、電解質(zhì)紊亂。
2.發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。
3.治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。
4.治療具體步驟及注意事項：（1）血糖過高者（>16.6 mmol/L）先予胰島素0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注射。（2）胰島素持續(xù)靜脈滴注：O.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1 U/（kg.h）或4-6 U/h的速度輸入。
（3）監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整，要求平均每小時血糖下降3.9-5.6 mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達不到此標(biāo)準(zhǔn)者?？赡艽嬖谝葝u素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。
（4）當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L，將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入IU胰島素，直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。
（5）注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。當(dāng)pH<7.1、二氧化碳結(jié)合力<10 mmol/L、HCO3<10 100="" 200="" 400="">15 mmol/L時停止補堿。
三、產(chǎn)后處理
1.產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。（1）妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：（4-6），同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量。
（2）妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。（3）妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。
2.產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0 mmol/L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?。
3.鼓勵母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。
4.新生兒處理：（1）新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測其血糖變化可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30 min內(nèi)行末梢血糖檢測。（2）新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。（3）提早喂糖水、開奶，必要時以1 0%葡萄糖液緩慢靜脈滴注。（4）常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。（5）密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。
GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪
GDM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后患T2DM的相對危險度是7.43（ 95%CI: 4.79-11.51）。美國糖尿病預(yù)防項目（ Diabetes Prevention Program，DPP）的一項研究結(jié)果顯示，通過改變生活方式和藥物治療可以使有GDM史的婦女發(fā)生糖尿病的比例減少50%以上。
因此，現(xiàn)有的關(guān)于GDM診斷治療標(biāo)準(zhǔn)都對產(chǎn)后隨訪問題進行了規(guī)范。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6-12周進行隨訪（E級證據(jù)）。
產(chǎn)后隨訪時應(yīng)向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)其改變生活方式、合理飲食及適當(dāng)運動，鼓勵母乳喂養(yǎng)。隨訪時建議進行身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍及臀圍的測定，同時了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，建議所有GDM婦女產(chǎn)后行OGTT，測定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的標(biāo)準(zhǔn)明確有無糖代謝異常及其種類，見表6。有條件者建議檢測血脂及胰島素水平，至少每3年進行1次隨訪（E級證據(jù)）。
建議對糖尿病患者的子代進行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)，可進行身長、體質(zhì)量、頭圍、腹圍的測定，必要時檢測血壓及血糖。
參加本指南撰寫及討論的專家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、徐先明（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）、王子蓮（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、孫偉杰（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、陳偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、吳紅花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、魏玉梅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）
參加本指南討論的專家組成員：馬潤玫（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、劉興會（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、胡繼芬（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王晨虹（深圳市婦幼保健院）、王蘊慧（中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉彩霞（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛）
陳敘（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、肖梅（湖北省婦幼保健院）、張眉花（山西省婦幼保健院）、馬玉燕（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、陳丹青（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、崔世紅（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、李光輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、金鎮(zhèn)（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛）
程蔚蔚（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）、孫麗洲（南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王謝桐（山東省立醫(yī)院）、袁榮（深圳市婦幼保健院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、范建霞（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）
