作者：山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，越來(lái)越多的女性在妊娠期發(fā)生糖尿病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)妊娠糖尿病的發(fā)病率高達(dá)10%。而一旦血糖控制不佳，無(wú)論對(duì)孕產(chǎn)婦還是胎兒均會(huì)造成嚴(yán)重危害，因此，一定要重視對(duì)妊娠期的血糖控制。對(duì)于妊娠糖尿病，首先應(yīng)進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)治療，通過(guò)生活方式干預(yù)，大多數(shù)患者血糖都能控制良好，但也有少數(shù)患者血糖仍然控制欠佳，此時(shí)，就應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療。由于口服降糖藥對(duì)胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗(yàn)證，因此，妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。下面，筆者就妊娠糖尿病的有關(guān)問(wèn)題，特別是妊娠期胰島素的應(yīng)用做一簡(jiǎn)述：
一、糖尿病對(duì)妊娠的影響
妊娠期的糖尿病分兩種情況：“妊娠糖尿?。℅DM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前無(wú)糖尿病史，一般是在妊娠晚期（孕24～28周）發(fā)生血糖升高，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)患者的血糖可以逐漸恢復(fù)正常；而后者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后血糖出現(xiàn)明顯波動(dòng)，如果不加控制，產(chǎn)后高血糖將持續(xù)發(fā)展。妊娠糖尿?。℅DM）非常常見(jiàn)，大約每4～5個(gè)孕婦中就有一個(gè)屬于妊娠糖尿病。
無(wú)論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合并妊娠”皆屬于高危妊娠。包括HAPO研究（The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study）在內(nèi)的多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)：妊娠期高血糖與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。妊娠期高血糖若未得到良好的控制，將會(huì)對(duì)母嬰雙方造成許多嚴(yán)重不良影響：
糖尿病對(duì)胎兒的影響：妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒畸形；妊娠中、后期高血糖將顯著提高巨大兒（體重≥4千克）、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率，增加胎兒及新生兒死亡率。
糖尿病對(duì)孕婦的影響：未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血糖可以增加女性不孕、流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥（如妊高癥、妊娠子癇、羊水過(guò)多等）、難產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率。
二、妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
歷時(shí)7年的HAPO研究證實(shí)：血糖升高對(duì)母嬰妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，并且這種影響隨血糖升高呈連續(xù)性增加。即使血糖輕度升高而未達(dá)到以往認(rèn)為的異常水平，其負(fù)面作用仍然存在。根據(jù)HAPO研究成果，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：空腹血糖大于5.1mmol/L，服用75克葡萄糖后，1小時(shí)血糖大于10mmol/L，2小時(shí)血糖大于8.5mmol/L。三點(diǎn)中只要其中任意一點(diǎn)異常即可診斷為“妊娠糖尿病”。與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，一是新的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)；二是由過(guò)去的“兩步法”改為目前的“一步法”。
三、妊娠期的血糖控制目標(biāo)
由于妊娠期高血糖與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，為了給胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供一個(gè)良好的環(huán)境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴(yán)格，具體控制目標(biāo)如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖4.4～6.7mmol/L，夜間血糖4.4～6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）可能盡量控制在6.0%以下。此外，在整個(gè)妊娠期間，還要注意避免低血糖、酮癥甚至酮癥酸中毒的發(fā)生。
四、所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎？
并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實(shí)上，大多數(shù)GDM患者只是表現(xiàn)為餐后血糖輕度升高，通過(guò)合理的飲食調(diào)整（如分餐）和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療（如飯后散步），都能將血糖控制在滿意范圍。
大多數(shù)妊娠糖尿病患者，隨著分娩的結(jié)束，血糖隨之恢復(fù)正常，可以停用胰島素，因此，妊娠糖尿病患多數(shù)不需要終身使用胰島素。但是，妊娠糖尿病患者需要認(rèn)識(shí)到，即便血糖回復(fù)正常，自身將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)仍然會(huì)明顯高于普通人群。妊娠糖尿病患者，有1/3～1/4的人，在將來(lái)會(huì)出現(xiàn)糖尿病。因此。在生完孩子后，應(yīng)該注意增加鍛煉和飲食控制，改善生活方式，保持適當(dāng)?shù)捏w重（正常體重Kg = 身高cm-105）。只有平時(shí)加強(qiáng)預(yù)防，才能減少將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
五、妊娠期胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)
1、胰島素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制盡快達(dá)標(biāo)，減少高血糖對(duì)母嬰的危害；
2、治療方案、用藥劑量應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，因人、因時(shí)而異，妊娠中、晚期需適當(dāng)增加胰島素用量，而隨著分娩結(jié)束，胰島素也要隨之相應(yīng)下調(diào)；
3、從小劑量起始，根據(jù)不同妊娠時(shí)期的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，循序漸進(jìn)地增加胰島素用量；
4、胰島素用量分配：早餐前＞晚餐前＞中餐前；
3、每次調(diào)整劑量的幅度為2～4U，距離血糖達(dá)標(biāo)值越近，調(diào)整的幅度越小；
4、劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)血糖總體變化趨勢(shì)，而不是某一次的血糖數(shù)值；
5、優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前的胰島素用量；
6、劑量調(diào)整不宜太頻繁，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2～3天判斷療效；
7、對(duì)于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜間睡前中、長(zhǎng)效胰島素的劑量。一定要先監(jiān)測(cè)夜間凌晨的血糖，看看患者夜間是否發(fā)生過(guò)低血糖？如果夜間無(wú)低血糖發(fā)生，則應(yīng)增加晚上睡前胰島素的劑量；如果夜間有低血發(fā)生，則應(yīng)減少晚上睡前胰島素的劑量；
8、胰島素治療必須建立在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)之上。在胰島素治療期間，無(wú)論是進(jìn)食量，運(yùn)動(dòng)量以及情緒都要保持相對(duì)穩(wěn)定，據(jù)此摸索全天血糖波動(dòng)的規(guī)律性，調(diào)節(jié)胰島素的劑量。
六、妊娠期血糖監(jiān)測(cè)需要注意什么？
妊娠期間，隨著妊娠月份的增加，孕婦血糖會(huì)逐漸升高，因此，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量。自我血糖監(jiān)測(cè)包括空腹、餐后2小時(shí)、睡前以及夜間的血糖。監(jiān)測(cè)頻率視具體情況而定，一般說(shuō)來(lái)，血糖波動(dòng)越大，病情越不穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)頻率越高，反之，可減少血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。
需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，在血糖正?；蛑皇禽p度升高時(shí)，尿糖也可以呈陽(yáng)性，因而其尿糖結(jié)果難以準(zhǔn)確反映血糖水平，如果僅以尿糖加號(hào)來(lái)增加胰島素用量，很容易引起低血糖反應(yīng)。所以，妊娠期的糖尿病病人，一定要以血糖為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)調(diào)整胰島素用量。
未完待續(xù)……
拓展閱讀：
2015年1月，一項(xiàng)新的有關(guān)妊娠期糖尿病治療的薈萃分析發(fā)表在BMJ上，其研究結(jié)果表明，就母嬰的短期轉(zhuǎn)歸而言，治療妊娠期糖尿病患者應(yīng)用格列本脲效果明顯劣于胰島素與二甲雙胍，而二甲雙胍的效果輕度優(yōu)于胰島素。研究者對(duì)Medline、CENTRAL及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中2014年5月20日以前的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索與回顧，納入15項(xiàng)研究，涉及2509例受試者以比較妊娠期糖尿病藥物治療效果的隨機(jī)對(duì)照研究。
原文來(lái)源：BalsellsM, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. BMJ 2015 Jan 21; 350: h102.
聯(lián)系客服
