作者：王建華(山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心)
來源：《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志
糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕婦視網(wǎng)膜病變及腎臟病變，導致病情惡化。再者，糖尿病產(chǎn)婦娩出的巨大兒將來發(fā)生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的風險也顯著增高。
可見，無論是糖尿病合并妊娠還是GDM，只要妊娠與糖尿病相遇后，一旦病情控制不好，對母嬰雙方的危害就會十分嚴重。但若能采取恰當?shù)呐R床干預措施，完全可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風險降至最低。
糖尿病患者的孕前準備
如果患者在懷孕之前就有糖尿病，臨床上叫“糖尿病合并妊娠”，分娩結束后，糖尿病繼續(xù)存在，患者可重新恢復孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的，臨床上叫“妊娠糖尿病”，隨著分娩的結束，這種患者的糖尿病往往會自行痊愈，不需要繼續(xù)用藥，但應適時復查
全面體檢 對于患有糖尿病的女性，在孕前需做一次全面體檢，重點檢查血糖(24 h)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、尿常規(guī)(包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿白細胞等)、血壓、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖，以便全面了解各項代謝指標的控制情況以及是否存在心、腦、腎、眼等糖尿病并發(fā)癥或合并癥。
合理選擇用藥 在計劃懷孕前3～6個月便應停用口服降糖藥，改用胰島素治療。如患者同時合并高血壓，應將血壓控制在＜130/80 mmHg，降壓藥物最好選擇鈣離子拮抗劑(如絡活喜)。
注意：血管緊張素轉換酶抑制劑(如洛汀新)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如代文)非常適合于合并高血壓及微量蛋白尿的糖尿病患者服用，但因其對胎兒有致畸作用，并且可減少胎盤血流量，有引起胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)的風險，故在圍產(chǎn)期禁用。
只有當血糖、血壓等各項指標控制滿意、無嚴重并發(fā)癥，病情已得到有效控制后，方可考慮懷孕。另外，要指導患者在孕前學習和掌握妊娠期的飲食及運動療法、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測、低血糖的識別與處理等相關知識與技能。
GDM的篩查
高危人群 GDM的高危人群通常具有以下特征：①高齡孕婦(＞35歲)；②孕前超重或肥胖，孕期體重增長過多、過快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大兒分娩史、羊水過多或不明原因新生兒死亡史者；⑤多囊卵巢綜合征等。
篩查時機 GDM患者往往沒有任何不適，極易被忽視。由于GDM多發(fā)生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕婦在孕24～28周時進行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)進行糖尿病篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時干預。
診斷標準 GDM的診斷標準比普通人嚴格得多，普通人糖尿病的診斷標準是空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。而最新的GDM診斷標準規(guī)定：只要符合下面3項中的1項即可確診：①空腹血糖≥5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。采用新的診斷標準之后，GDM發(fā)病率由5%～6%上升至15%～20%。
糖尿病孕婦的妊娠期治療
飲食治療 與普通糖尿病患者不同，糖尿病孕婦的飲食需適當放寬，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，不發(fā)生饑餓性酮癥，又要避免因熱量攝入過剩導致血糖升高。
在此前提下，還要注意營養(yǎng)全面均衡，維持體重合理增長。每日總熱量按每千克理想體重30～35 kcal計算。每天主食(即碳水化合物)控制在250～350 g，盡量做到粗細搭配；蛋白質(zhì)供給量比孕前增加，每日100 g左右；平日多吃些綠葉蔬菜，如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；可適量吃草莓、櫻桃、柚子、青蘋果、獼猴桃等低糖水果，或者以黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果，香蕉、荔枝、桂圓和葡萄等水果糖分較高，盡量少吃或不吃。水果每日限制在200～400 g，可分次于兩餐之間或睡前作為加餐食用，并將熱量計入到總熱量當中。
糖、蜂蜜、巧克力、甜點等盡量免食。此外，在飲食方面盡量做到定時定量、少吃多餐，每日5～6餐，為預防夜間低血糖，臨睡前最好加餐1次。
需要注意的是，飲食控制不能走極端。過度節(jié)食及控制體重，不僅容易發(fā)生低血糖及饑餓酮癥，也不利于胎兒的生長發(fā)育；而如果熱量攝入過剩，則會導致體重增加過快及肥胖，后者可增加胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂。由于每個糖尿病患者的具體情況不同，最好建議其在專業(yè)醫(yī)生的指導下，根據(jù)個人體重、身高、飲食習慣、妊娠月份等情況，制定個性化食譜。
運動治療 合理運動不僅有益于母子健康，而且可以輔助降低血糖。因此，除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒等)、妊娠高血壓綜合征或者需要保胎(如習慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn))，均應適當參加戶外運動。運動宜在飯后1 h進行，持續(xù)0.5 h左右；運動強度不宜過大，以不引起宮縮為原則；運動項目應選擇較舒緩不劇烈的，如散步、緩慢的游泳和太極拳等。另外，運動時攜帶糖塊、餅干、點心等，以便發(fā)生低血糖時備用。
藥物治療 如果經(jīng)過飲食控制及運動療法血糖仍得不到有效控制，應首選胰島素治療。胰島素不通過胎盤，無致畸作用，對母子來說都是安全的。在使用胰島素時，最好選用人胰島素(或胰島素類似物)，胰島素的治療方案以及用量應根據(jù)血糖監(jiān)測結果而定，并隨著孕期的改變隨時調(diào)整。
新近來自國外的研究顯示，口服降糖藥中的格列苯脲(即優(yōu)降糖)和二甲雙胍，在妊娠期可以安全使用，未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。但迄今為止，口服降糖藥物在我國尚未被正式批準用于妊娠期的降糖治療。
糖尿病孕婦妊娠期重點監(jiān)測
血糖控制要求更加嚴格 血糖控制好壞直接關系到母子雙方的安危。為了給胎兒生長發(fā)育營造一個良好的環(huán)境，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期的血糖控制標準要求比普通人更加嚴格，同時，還要盡量避免發(fā)生低血糖。
具體控制目標如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L，夜間血糖4.4～6.7 mmol/L，HbA1c盡量控制在＜6.0%。為此，一定要加強血糖監(jiān)測，每周至少抽出2 d測全天血糖譜，包括三餐前、三餐后2 h及睡前血糖，必要時還要測凌晨3:00的血糖。需要注意的是，由于孕婦的腎糖閾降低，尿糖難以準確反映血糖的實際水平，因此，不能因為怕扎針而用查尿糖來代替血糖監(jiān)測。
除了血糖以外，還有一些項目需要定期檢查，這些項目包括以下幾種。
尿酮體檢測 如果孕婦處于高熱、感染等應激狀態(tài)，或食欲不振、腹瀉時，要同步檢查尿酮體及血糖。如果尿酮體陽性，還要進一步區(qū)別究竟是高血糖酮癥還是饑餓性酮癥，因為兩者的處理方法完全不同。
尿常規(guī)檢查 如果尿蛋白陽性，提示可能有糖尿病腎病或妊娠高血壓綜合征；如果尿白細胞陽性，往往提示存在尿路感染。
血壓監(jiān)測 如果沒有特殊情況，每周需監(jiān)測非同日血壓≥2次。如果合并高血壓，至少要堅持每天早、晚各量1次血壓，并要求將血壓控制在＜130/80 mmHg。
眼底檢查 每3個月查1次眼底，觀察有無視網(wǎng)膜病變或原有病變是否加重。
體重監(jiān)測 觀察孕婦體重增長是否在正常范圍內(nèi)。一般說來，整個孕早期(12周以內(nèi))，孕婦體重增加應＜2kg；孕中、后期，每周孕婦體重增加0.3～0.5 kg為宜。肥胖者孕期總體重增加8 kg左右，正常體重者孕期總體重增加12.5 kg為宜。注意：稱體重時最好空腹，排完大小便，穿盡量少的衣服，以確保準確性。
胎兒發(fā)育監(jiān)測 分別在孕18周、28周、32周和36周進行常規(guī)B超檢查，以觀察胎兒生長是否符合孕周，判斷胎兒是否有發(fā)育畸形。
胎心、胎動監(jiān)測 胎心直接反映了胎兒的生命情況。妊娠6個月以后，即可用胎心聽診器在腹部聽到胎兒的心跳聲，胎兒心跳比成年人要快，大約在120～160次/min, 若平時持續(xù)＞160次/min，或＜110次/min，均屬異常。妊娠16～20周開始出現(xiàn)胎動，胎動頻率為30～40次/12 h或3～5次/min屬于正常。如果發(fā)現(xiàn)胎動≤3次/h，12 h胎動在10～20次以下則為異常，往往提示胎兒宮內(nèi)缺氧，應及時就醫(yī)。
糖尿病孕婦的產(chǎn)后管理
產(chǎn)后治療 如果患者在懷孕之前就有糖尿病，分娩結束后可重新恢復孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的，隨著分娩的結束，這種患者的糖尿病往往會自行痊愈，不需要繼續(xù)用藥。
產(chǎn)后復查 大多數(shù)GDM患者將隨著分娩的結束而自行痊愈，但有少數(shù)病情較重的患者例外。因此，有必要在產(chǎn)后6周行1次75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以判斷患者產(chǎn)后糖尿病的轉歸情況，決定其是否需要繼續(xù)藥物治療。另外，考慮到產(chǎn)后已經(jīng)痊愈的患者將來發(fā)展為2型糖尿病的風險依舊很高(1/3的人在產(chǎn)后5～10年發(fā)展為糖尿病)，因此，在分娩之后每1～2年最好都要行1次OGTT，以篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。
產(chǎn)后哺乳 母乳喂養(yǎng)不是糖尿病患者的禁忌證，相反，對這類產(chǎn)婦提倡母乳喂養(yǎng)，這不僅對后代有益，而且有助于產(chǎn)婦糖代謝紊亂的恢復。不過，打算母乳喂養(yǎng)的婦女，在哺乳期間不宜使用口服降糖藥，而應繼續(xù)采用胰島素治療。因為與口服降糖藥相比，胰島素不會進入母乳，對嬰兒非常安全。
總之，只要做好充分的孕前準備，妊娠期間采取恰當?shù)拇胧?，密切監(jiān)測血糖、合理調(diào)整生活方式，必要時治療，就可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風險降至最低，“糖媽媽”照樣可順利度過孕期，擁有健康寶寶。
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