《傷寒論》最大的特點(diǎn)之一就是它的實(shí)踐性，《傷寒論》之所以經(jīng)歷近兩千年，至今仍有強(qiáng)大的生命力，最主要的原因就是它的臨床指導(dǎo)價(jià)值．所以研讀《傷寒論》最為重要的是要與臨床相結(jié)合。正因?yàn)槿绱耍壬浅｀嵵氐闹赋觯?
撇開臨床，單從文字上摳字眼，斷章取義，牽強(qiáng)附會，或畫蛇添足，強(qiáng)使古書符合自己的意見，就必然走入迷途。歷代《傷寒論》注家，有時(shí)爭論不休，分歧百出，往往就是這些原因造成的。下面先生舉了七個例證分析討論之。
例一：
《少陰篇》309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！?
又，296條：“少陰病，吐利、煩躁、四逆者死?！?
兩條都有吐利，，都有四逆，都有煩躁，卻一是可治的吳茱萸湯證，一是嚴(yán)重的瀕死之征。為什么呢?周禹載認(rèn)為；關(guān)鍵在于“四逆”重于“厥冷”，吳茱萸湯證是“厥冷”，厥冷只是手足發(fā)涼，涼不過膝。而296條是“四逆”，是已涼過膝，所以前者可治，而后者則是死證。程郊倩認(rèn)為：應(yīng)從躁、逆的先后上找問題。他認(rèn)為：從文字上看，309條厥冷寫在煩躁之前，是有吐利、四逆轉(zhuǎn)為煩躁，這是由陰轉(zhuǎn)陽，所以可治，用吳茱萸湯。而296條的四逆，寫在吐利躁煩之后，是有躁煩轉(zhuǎn)入四逆，是脾陽已絕，所以是死證。就連名家柯韻伯、張璐玉，也都未離開上述認(rèn)識。
以上這些解釋，就是撇開臨床，死摳字眼。這兩條，如果結(jié)合臨床來看，病理不同，其臨床表現(xiàn)也不相同。吳茱萸湯證，是寒濁阻塞在胸膈，陰陽被阻，不能相交，所以煩躁難忍、呼叫欲死是主癥，用吳茱萸湯溫胃降濁，寒涎一開，煩躁即解，陰陽相交，厥冷、吐利等癥都可好轉(zhuǎn)。而296條是陽光欲熄，四肢逆冷是關(guān)鍵，并且重病面容，瀕死狀態(tài)。其煩躁也是陰陽離決，決不呼叫，也無力呼叫，欲前之“欲死”者大不相同。這樣的“可治”與垂死的差別，稍有臨床經(jīng)驗(yàn)的人都可一見了然，又何必從煩躁的先后和厥冷的輕重來做這些似是而非的文章呢?
我們常說的讀書死于句下，和死讀書、讀死書、讀書死，注家對本條的注釋就是一個最好的證明。
【思考題】
①同是吳萊萸湯證，陽明病篇僅僅是“食谷欲嘔”，本條竟“逆冷”和“欲死”，為什么？
②都“煩躁欲死”了，為什么說不是死證?辨證的關(guān)鍵在哪里?
③309條與296條，你在臨床上如何區(qū)別?
④統(tǒng)編教材將309條吳萊萸湯證與四逆湯證同列為少陰寒化證，你如何看?
例二：
67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?
82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱、心下悸，頭眩、身瞤動、振振欲僻地者，真武湯主之?！?
錢天來注后一條云：“方氏引(毛詩)注云，擗，拊心也：喻氏謂無可置身，欲擗地而避處其內(nèi)，并非也。愚謂振振欲擗地者，即所謂‘發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖’之意?！卞X氏這段解釋，駁斥了方、喻二家對于“振振欲擗地”的解釋，這是對的。但卻把前條的“身為振振搖”和下條的“振振欲擗地”等同起來，則是錯誤的，論中明明說“發(fā)汗則動經(jīng)”，才導(dǎo)致了“身為振振搖”，可知其所以身為振振搖，是由于本不應(yīng)發(fā)汗，卻強(qiáng)發(fā)其汗，耗傷了周身經(jīng)絡(luò)的氣血津液，使筋脈失于濡養(yǎng)，不能自主而造成的。而82條的振振欲擗地，則是由于頭眩，使身體失于平衡，欲找尋外物支持，所以才兩手伸出，形成振振欲擗地的樣子．二者在病理上和外觀表現(xiàn)上都基本不同。傷動經(jīng)氣的“身為振振搖”，并不關(guān)系頭暈，不管頭暈與否，靜養(yǎng)幾天，經(jīng)氣恢復(fù)，至少“振振搖”是會好的。而82條的“欲擗地”，主要是頭眩所致，治不好頭眩，“欲擗地”就不會自愈。而頭眩是陽虛水泛所致，所以只有用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，一切癥狀，才都會消失，象這樣的筋脈無主和平衡失調(diào)，也是稍有臨床經(jīng)驗(yàn)的人，就可以作出正確診斷和和適當(dāng)治療的，而舊注卻偏偏離開臨床實(shí)踐，咬文嚼宇，甚至搬出《毛詩》，這是何等荒唐啊!
【思考題】
①“身為振振搖”、“身瞤動’、“振振欲擗地”，臨床如何鑒別?
②“心下逆滿”與“心下悸”，病位是否相同?
例三：
318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?
本條如果撇開臨床，只根據(jù)現(xiàn)代行文的常例來領(lǐng)會，就會認(rèn)為：“四逆”上無“或”字，是主癥。其余如咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等癥之上，都有“或”字，都是可有可無的或然癥。這樣的認(rèn)識就是錯誤的(這是僅從臨床和運(yùn)用四逆散的角度說的，否則先生的這個結(jié)論與《傷寒論》的其他有或然癥的條文難以符合)。因?yàn)槿绻@些或然癥都是可有可無的，那么當(dāng)四逆出現(xiàn)這幾個癥狀全然不在的情況下，還根據(jù)什么來用四逆散呢?四逆散的作用，是疏肝導(dǎo)滯，發(fā)越郁陽。當(dāng)肝氣不舒，木郁乘土，陽郁氣滯時(shí)，是會出現(xiàn)腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重雖然必見，但不一定全見，有時(shí)只出現(xiàn)其中之一，所以這兩個主癥上也都加有“或”宇。至于小便不利，是陽不宣而水不化，雖然不一定必見，但卻是常見．只有咳、悸、四逆，才是真正的或然癥。因?yàn)榭群图率撬换笊狭栌谛姆尾懦霈F(xiàn)的、不上凌心肺，就不出現(xiàn)咳和悸．四逆也只有在陽郁太重時(shí)才出現(xiàn)，一般情況下并不出現(xiàn)四逆。那么為什么“四逆”之上不加“和”字呢?這是因?yàn)楸酒v的是少陰病，少陰病常見的癥狀就是四逆，本條既然要編入少陰篇和少陰病相對照，當(dāng)然就要突出“四逆”了。
柯韻伯認(rèn)為，“泄利下重”四字應(yīng)該列在“四逆”句之后，不應(yīng)當(dāng)列入或然癥中，這對于四逆散的作用，確有臨床體會．但是證之臨床，四逆也不是必然之癥，只有把腹中綿綿墜痛或泄利下重，并列為主癥，才更合邏輯。
【思考題】
①四逆散與真武湯中的芍藥是酸斂還是苦泄?
②先生把“腹痛”與“泄利下重”列為主癥，你以為如何?
③一“散，一“湯”均治四逆，其對比的意義是什么?
④四逆散能否治療真正的少陰病?
例四：
38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！?
39條；“傷寒脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時(shí)，無少陰癥者，大青龍湯發(fā)之。
以上兩條，都是用大青龍湯主治，因?yàn)?8條有“不汗出而煩躁”一癥，所以大多數(shù)注家認(rèn)為第39條也應(yīng)當(dāng)有“煩躁”一癥，這就是畫蛇添足(注家的這種認(rèn)識也是對的，因?yàn)椤秱摗酚星霸敽舐缘膶懽鞣椒?。只不過此條則當(dāng)別論)。大青龍湯是辛涼重劑，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，卻不一定都兼煩躁?！督饏T要略?6?1痰飲咳嗽篇》云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！弊C之臨床，溢飲一般是不出現(xiàn)煩躁的。再看大青龍湯的藥物組成，接近于越婢湯，而越婢湯就不是為煩躁而設(shè)。尤在涇注下一條是這樣說的：“傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之征，經(jīng)曰，‘脈緩者多熱’是也。傷寒邪在表則身痛，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不痛而但重。而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也?！边@一解釋，除了說身重是“邪入里”，脈緩是“寒已變熱”，不夠理想(可能是詞不達(dá)意)之外，其可取之點(diǎn)是排除了煩躁這一癥狀，并且指出了緩脈是從緊脈變來，身重是從身痛變來，這些都和別的注家不同，而且也是很有道理的?，F(xiàn)將“身重”、“脈緩”的解釋，稍作更正，并把這段文字更通俗、更詳細(xì)地語釋如下：
太陽傷寒，一般是脈浮緊、身疼痛。但如果不及時(shí)治療，曠持多日，表邪不退，就可能脈由浮緊逐漸變?yōu)楦【?，身痛也逐漸變?yōu)樯碇?。其所以緊去變緩，是榮衛(wèi)更加滯澀所致，所以迂緩有力，和太陽表虛證的浮緩不同。脈不緊了，身也就不痛而變成身重了。但是榮衛(wèi)滯澀的身重，和陽明病熱在肌肉的身體沉重不同，也和少陰病陽虛倦懶的身重不同，它是不輕巧、不靈活，周身有拘束感。這種表癥表脈的變化，雖然也給診斷上帶來困難，但是這一身重的特點(diǎn)是“乍有輕時(shí)”。根據(jù)這—特點(diǎn)，同時(shí)其脈猶浮，仍能說明是屬于太陽表證。為什么能乍有輕時(shí)呢?因?yàn)槿松淼年枤?，一日二十四小時(shí)之內(nèi)，是隨著天陽的強(qiáng)弱而變化的。“日中而陽氣隆”，人體得天陽之助，外抗力強(qiáng)，正勝邪衰，就能乍有輕時(shí)。其余時(shí)間，正氣處于守勢，就身重如故。這和論中所說“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”是一個道理。這也就是尤氏所說的“邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)”的實(shí)際意義。
從尤在涇這一解釋來看，不但沒有把煩躁一癥強(qiáng)加在本條之上，而且從他說的“脈緊去變緩”，“身痛變重”中，可以體會出榮衛(wèi)已極滯澀，表邪已有頑固難拔之勢，這就不是麻黃湯所能解決的問題，因此必須改用大青龍湯。論中說“大青龍湯發(fā)之”，“發(fā)之”一詞，不用在上條，而用在本條，就是表示表邪已很頑固的意思。
再從方藥上加以說明：38條的特點(diǎn)是煩躁，要清熱除煩，必須加入石膏。為了防止發(fā)越不透，恐石膏有寒中致瀉之弊，所以又倍加麻黃。而39條的特點(diǎn)是身重，必需加大力發(fā)泄，所以倍用麻黃，又嫌麻黃過于辛熱，也必須加入石膏(先生的這個說法也值得考慮，因?yàn)椋皇锹辄S不會“過于辛熱”，二是過于辛熱就必須加石膏嗎?其實(shí)，既然陽郁更重，雖不煩躁，亦必有其他熱象，石膏自當(dāng)必用)。這樣，就可以把大青龍湯從“不汗出而煩躁”里解放出來，在臨床上用得更活。
前已說過，張仲景劃分“傷寒”和“中風(fēng)”這兩個名詞的依據(jù)，大都是對比之下以陰邪和陰邪來劃分的。同是無汗的太陽病，38條有煩躁，為陽邪，叫“太陽中風(fēng)”，39條無煩躁，對比之下為陰邪，叫“傷寒”，這和其它各經(jīng)的中風(fēng)、傷寒，也包括《金匱要略?6?1五臟風(fēng)寒積聚篇》的風(fēng)、寒在內(nèi)，其涵義是明顯一致的。如果把39條也硬加上煩躁一癥，就不但在臨床上把大青龍湯塞進(jìn)狹小的圈子，而且在術(shù)語上也攪亂了風(fēng)和寒的涵義。有的注家，指這兩條為一是風(fēng)中兼寒，一是寒中兼風(fēng)，就是由于弄不清風(fēng)和寒的涵義而作出的牽強(qiáng)解釋。
【思考題】
①38條大青龍湯證為什么叫“太陽中風(fēng)”?
②仲景寫大青龍湯證38條之常，又寫39條之變，其意義是什么?
③太陽中風(fēng)脈浮緩，39條“傷寒脈浮緩”，兩個“緩”是否相同?其意義是什么?
④桂枝湯證一定“自汗”，大青龍湯證一定“煩躁”，這是什么辨證思維?
⑤有注家說39條病機(jī)是水濕內(nèi)郁，你如何看?
例五：
16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也?！?-
“脈浮緊、發(fā)熱、汗不出”，明明是麻黃湯證，如果誤用了桂枝湯，由于桂枝湯開毛竅的力量太弱，對于脈浮緊的表實(shí)重證，往往發(fā)不出汗來，卻鼓舞血行，容易導(dǎo)致斑黃吐衄等變癥，所以諄諄告誡：“不可與之也?！钡潜緱l的“脈浮緊”、“發(fā)熱”、“汗不出”，是緊密相連的，不能斷章取義割裂開來。后世注家，往往摘取“汗不出”這一個癥狀來作為論中一切用桂枝湯的禁忌癥，甚至連“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”一證，也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是“汗自出”，這是非常錯誤的。
論中42條云：“太陽病，外癥未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！边@條對于桂枝湯的標(biāo)準(zhǔn)，只提出“脈浮弱”，而沒有提出必須“汗自出”，這就證明：汗不出而禁用桂枝湯，是在“脈浮緊”的情況下才適用，是有條件的。
臨床證明：表證未解而脈浮弱者，不一定都汗自出。例如老年體弱、榮衛(wèi)不足的外感患者：太陽表實(shí)證，’過經(jīng)未解，表邪漸衰者；已經(jīng)汗、下，但表邪仍未盡者，都能脈轉(zhuǎn)浮弱。但除非過汗過下促成亡陽者外，很少有自汗的。在這種情況下，如果不用桂枝湯，難道還能用麻黃湯嗎?
在脈不浮緊的情況下，不但“無汗”不是禁用桂枝湯的條件，就連“脈浮”、“發(fā)熱”也不是必要的癥狀。如第91條云：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里：后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯?！庇?，《霍亂篇》云：“吐利止而身痛不休者，……宜桂枝湯小和之。”大下之后清谷不止，和霍亂劇吐劇利之后，不但自汗—癥不可能有，就連“脈浮”也沒有了，“發(fā)熱”也沒有了，只剩了說明是表不和的“身疼痛”一癥，就仍用桂枝湯。讀《傷寒論》就應(yīng)該這樣來認(rèn)識：原則不是教條。如果把構(gòu)成原則的前提，斷章取義地割裂開來，變成了教條，就無異劃地為牢、作繭自縛了。
【思考題】
①“解肌”的真實(shí)涵義是什么?與解表有什么區(qū)別?
②先生反復(fù)指出桂枝湯證不必非要具備“汗自出”，其意義是什么?
例六：
141條：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水嘿之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩。肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無熱癥者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。”
柯韻伯云：“本論以文蛤一味為散，以沸湯和方寸匕，服滿五合，此等輕劑，恐難散濕熱之重邪。《金匱要略》云，渴欲飲水不止者，文蛤湯主之。審癥用方，則此湯而彼散，……”柯氏這段話的意思是：本條病重方輕，一味文蛤，不能治“益煩”，不能解“皮粟”，因此主張把《金匱要略》中有麻黃、石膏的文蛤湯與本方互相對調(diào)，
“渴欲飲水不止者”一條，見于《金匱要略?6?1消渴篇》，下文是“文蛤散主之”，不是“文蛤湯主之”。文蛤湯一條見于《金匱要略?6?1嘔吐噦下利篇》，原文是“吐后渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之?！笨率纤`散為湯，顯系粗疏。我們撇開柯氏文字上的錯誤不談，僅就《金匱要略》中湯、散兩條原文作以對比，看看文蛤散和文蛤湯二方主治的主要不同點(diǎn)究竟在哪里，然后才能確定《金匱要略》中的文蛤湯應(yīng)否與本條的文蛤散互相對調(diào)。
在《金匱要略》中，文蛤湯、散二方，雖然都主治渴欲飲水，但是二者的提法是不同的。文蛤散是主治“渴欲飲水不止者”，而文蛤湯是主治“渴欲飲水而貪飲者?！薄安恢埂焙汀柏濓嫛辈煌?。“不止”是無時(shí)或止，是時(shí)間上的持續(xù)，并不表示渴的程度嚴(yán)重。而“貪飲”才是渴飲無度，飲不解渴。為什么這樣說呢?這可以從藥物中推斷出來。文蛤散只文蛤一味，主要作用是化痰濕，其清熱的作用是極其有限的。因此，其所治的“飲水不止”，主要是痰濕留滯阻礙津液的輸布致成的。不是熱盛，就不用麻黃、石膏。一味文蛤，少與頻服，是治上以緩，以漸達(dá)到濕化津生的目的。而文蛤湯證的“痰飲”，是已經(jīng)化熱，其熱遠(yuǎn)較文蛤散為重，所以其方也是越婢湯加文蛤而成，是取麻黃挾石膏以清透里熱。
明白了湯、散二方的作用不同，主治各異，再看看141條究竟是濕重?zé)彷p呢?還是濕熱并重?那么宜湯、宜散，就已不辨自明了。
原文提到病因是“熱被劫不得去”，主癥是“彌更益煩”。但這個煩的特點(diǎn)卻是“意欲飲水、反不渴”。這就說明不是熱重，而是濕重。濕邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲飲水”，還能使胸陽不宣而“彌更益煩”。尤其在嘿灌水劫，肉上起粟，三焦氣化不能外通肌腠之后，煩就更會加重。因此用文蛤散化濕為主，希望濕去陽通，就可煩解渴止，皮粟亦解。但也考慮到“此等輕劑，恐難散濕熱之重邪”，所以又預(yù)先提出一個補(bǔ)救辦法，就是：“若不差者，與五苓散”。為什么用五苓散呢?因?yàn)槲遘呱?nèi)通三焦，外達(dá)皮腠，通陽化氣，行水散濕。所以服文蛤散之后，濕不化而煩不差者，或濕去煩解而皮粟不消者，都可用之。
解皮粟用五苓散的溫化，而不是用文蛤湯的清透，這又一次說明本癥是濕重?zé)彷p。也正因?yàn)槭菨裰責(zé)彷p，所以嘿灌之后，還作了另一種設(shè)想：就是在濕更重、熱更輕，或者有濕無熱的情況下，那么濕結(jié)之后，’不但不是“益煩”，竟連飲水也不“意欲”的時(shí)候，就成了“無熱癥”的“寒實(shí)結(jié)胸”，那時(shí)不但不能用石膏，?6?1就連文蛤也不用，而是改用辛熱逐水的巴豆了。
總而言之，從“意欲飲水反不渴”，到“若不差者與五苓散”，再到“寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱癥”，全文的來龍去脈，都說明是濕重?zé)彷p，決不宜用文蛤湯哪樣的辛寒重劑。柯氏硬要把文蛤湯搬來，實(shí)屬牽強(qiáng)附會。
【思考題】
①文蛤散證“意欲飲水反不渴’的臨床特征是什么?與五苓散證“消渴”“水入則吐”的鑒別點(diǎn)是什么?
②三證的舌苔各有什么特征?
例七：
279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。”
注家對于本條的解釋，雖然在某些提法上也有不同之處，但總的來說，大都認(rèn)為“腹?jié)M時(shí)痛”是邪陷太陰；“大實(shí)痛”是胃腸中有腐穢、宿食、或稱“結(jié)滯”。二方中的桂枝湯是解表，或者說是“升下陷之陽”；加芍藥是和太陰，加大黃是下腐穢或宿食?？傊?，二方都是表里兩解。只有張隱庵提出桂枝加芍藥湯是取建中之義，未提表里兩解；許宏認(rèn)為大實(shí)痛是脾實(shí)，未言胃實(shí)，但仍未說明脾實(shí)和胃實(shí)究竟有何不同。
這里需要討論的是：一、大實(shí)痛究竟是脾實(shí)，還是胃實(shí)?脾實(shí)和胃實(shí)有什么不同?(先生提出的第二個問題是“桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯二方是否表里兩解?”這個問題爭論的意義不大，故略而不談)
胃為陽明之腑，脾為太陰之臟。胃，如前所說，系指整個消化管道而言。脾，如《素問?6?1太陰陽明論》所說，“脾與胃以膜相連耳”，系指連于胃腸而能“為之行其津液”的膜。因此，胃家實(shí)是胃腸中．有宿食、糞便留滯，脾家實(shí)是胃腸外膜的脈絡(luò)氣血壅滯，二者顯然有別。本條的腹?jié)M、腹痛，究竟是腸內(nèi)的事?還是腸外的事?要解決這個問題，首先要看腹?jié)M腹痛是在什么樣的情況下促成的。論中明明說，“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛”。“因而”是什么意思呢?是因“醫(yī)反下之”．可知未下之前，并沒有腹?jié)M腹痛。那么，之所以腹?jié)M腹痛，顯然是出于下后外邪內(nèi)陷所促成的。
外邪內(nèi)陷，只能使氣血壅滯，決不會陷入腸胃而變成腐穢和硬便。所以本條腹?jié)M腹痛，病灶在腸胃之外，不在腸胃之內(nèi)，是脾實(shí)而不是胃實(shí)，是毫無疑問的。正如原文指出的哪樣：“屬太陰也”。邪陷胃腸之外的脈絡(luò)之間，使氣血壅滯所致成的腹?jié)M腹痛，也有輕重之分。輕的“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。按之則血?dú)馍?，故按之痛止?！敝氐摹昂畾饪陀诮?jīng)脈(不是小絡(luò))之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上；則脈充大而氣血亂(即充血腫脹)，故痛甚不可按也?！?見《素問?6?1舉痛論》)。痛不可按，就是大實(shí)痛，可見大實(shí)痛不一定是腸胃中有腐穢宿食，邪氣客于腸外的經(jīng)脈，與炅氣相薄，同樣可以出現(xiàn)。
最后從大黃談起。
桂枝加芍藥湯已經(jīng)不能解表，那么桂枝加大黃湯就更不能解表，這已不辨自明了，但是加大黃是否為了蕩滌腸胃中的腐穢呢?誠如一見用桂枝湯就想到是解表一樣，人們習(xí)慣上；也往往一見加大黃，就想到是下大便。其實(shí)，用大黃固然能下大便，但是用大黃并不都是為了下大便?！侗静萁?jīng)》稱大黃的作用是：“下瘀血、血閉寒熱、破癥瘕積聚、留飲宿食、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調(diào)中化食、安和五臟。”可見大黃是血分藥，善破血滯，兼走腸胃。試看張仲景是怎樣用大黃的吧!治水與血俱結(jié)在血室的大黃甘遂湯用之；治熱結(jié)膀胱的桃核承氣湯用之；治熱在下焦少腹硬滿的抵當(dāng)湯、丸用之；治吐血衄血的瀉心湯用之：治腸癰的大黃牡丹湯用之。以上種種，都是為了祛瘀血、通脈絡(luò)，而不是為了通大便。又如我們臨床，治兩眥赤脈及血貫瞳人用之，治丹毒赤腫、水火燙傷亦常用之，都是為了祛瘀通絡(luò)，也不是為了瀉大便。為什么在氣血凝滯，出現(xiàn)大實(shí)痛的情況下用一點(diǎn)大黃，卻硬要指為通大便呢?
滌蕩腸胃中留飲宿食，的確也是大黃的專長。但是留飲宿食在腸胃，并出現(xiàn)了腹?jié)M腹痛的話，用大黃就得兼用氣分藥，如枳實(shí)、厚樸、檳榔等。如果不用氣分藥，而僅靠大黃，那么氣分不開，結(jié)滯不去，就會腹?jié)M不除，腹痛不止。而桂枝加大黃湯，不但沒有氣分藥，而且大黃與辛甘、酸甘合用，大黃又只用二兩，溫分三服，每服合現(xiàn)代二錢，這樣的劑量，能是為了通大便嗎?
其實(shí)，用大黃不是為了通大便，本來用不著我們卻爭辯，(傷寒論)原文就已經(jīng)提到了。試看本條之下(280條)接著就說：“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！薄捌淙死m(xù)自便利”，就是說，在“醫(yī)反下之”之后，其人不是腹瀉了一兩次即止，而是大便繼續(xù)溏薄快利，這時(shí)如果腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛而要桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯的話，就要把芍藥和大黃的用量，再次酌予減少。這是因?yàn)椤捌淙宋笟馊跻讋印?，怕因此而引起腹瀉。加大黃竟怕出現(xiàn)腹瀉，這能是為了瀉腸中的腐穢宿食嗎?
那么加大黃究竟是為什么呢?很清楚：加芍藥是為了破陰結(jié)、通脾絡(luò)。破陰結(jié)，就是破太陰之結(jié)滯：通脾絡(luò)，就是通“小絡(luò)引急”。大黃是在加芍藥的基礎(chǔ)上又加的，所以除了破陰結(jié)、通脾絡(luò)之外，還要瀉經(jīng)脈的“炅氣”。
【思考題】
①太陰大實(shí)痛是脾實(shí)，還是胃實(shí)?病在腸內(nèi)，還是腸外?根據(jù)是什么?
②為什么一用大黃，就一定是通大便?這反映一種什么用藥思維?
③太陰腹痛是脾絡(luò)不通，用芍藥究竟是酸斂止痛，還是苦泄止痛?
④279條與280條對比分析，說明什么問題?
⑤臟虛絡(luò)實(shí)的意義是什么?
