148．“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解?！?/div>
傷寒五六日是將要行其經(jīng)盡之期。“頭汗出、微惡寒”，是陽微結(jié)，不是純陰結(jié)。假如是純陰結(jié)，則不得復(fù)有外證頭汗出。故以“頭汗出”證明“微惡寒、手足冷、脈細(xì)”等證候表現(xiàn)，為“陽微結(jié)”，而不是悉入在里的“純陰結(jié)”。陽微結(jié)故頭汗出而不是陽結(jié)身汗出；陽微結(jié)故微惡寒，而不是陽結(jié)惡寒。陽微結(jié)是說外部熱結(jié)的程度輕微。此所謂“陽微結(jié)”，不是指里部陽明熱結(jié)大便硬。陽明里結(jié)大便硬者，是“陽絕于里”，而不是陽微結(jié)。
關(guān)于“結(jié)”，《傷寒論》有論寒熱之“結(jié)”，有論何物之“結(jié)”，有論“結(jié)”在何處。論寒熱之結(jié)有“熱結(jié)膀胱”，“此非結(jié)熱”，“冷結(jié)在膀胱”；論何物之“結(jié)”有“水結(jié)在胸脅”，“其血必結(jié)”；論“結(jié)”在何處有“心中結(jié)痛”，“結(jié)于脅下”，“少腹急結(jié)”，“結(jié)胸”，“心下支結(jié)”等等?！瓣栁⒔Y(jié)”是說表陽有微結(jié)，是和悉入在里的“純陰結(jié)”相比對。陽結(jié)為外部熱結(jié)，陰結(jié)為里部寒結(jié)。
陽微結(jié)的根據(jù)是“頭汗出”。此以陽微結(jié)，說明該病證不是純陰結(jié)。雖然不是純陰結(jié)，但是也有陰結(jié)，只不過不是純陰結(jié)。純陰結(jié)是悉入在里，此證有頭汗出，故不是純陰結(jié)。如果沒有頭汗出，只有“微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈沉細(xì)”，就是純陰結(jié)?；騿枺捍蟊阌膊皇顷柮骼锝Y(jié)嗎？為什么說大便硬是陰結(jié)呢？因為寒結(jié)在里也會大便硬。如白術(shù)附子湯證之大便硬，就是寒結(jié)在里。陽明證大便硬者能食。此不欲食、大便硬者就是里陰結(jié)而不是里陽結(jié)。通常熱結(jié)在里者，當(dāng)能食。如第190條曰：“陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。”熱結(jié)在里，若燥屎太多，里實過甚，也會出現(xiàn)不能食。如第215條曰：“陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之?！贝?48條肯定不是燥屎太多，所以此“心下滿、口不欲食、大便硬”是陰結(jié)的表現(xiàn)。與小柴胡湯之柴胡黃芩解陽微結(jié)，以半夏生姜解陰結(jié)。
“心下滿、口不欲食、大便硬”是里證，故曰半在里?！邦^汗出、微惡寒、手足冷”是外證，故曰半在外。此為陽微結(jié)，必有表證，而復(fù)有里證。脈沉，亦為病在里。頭汗出，為陽微結(jié)外熱證。假令是純陰結(jié)，不得復(fù)有外證頭汗出，悉入在里，才是純陰結(jié)之少陰病證。故此為半在里半在外之病證。脈雖沉緊（應(yīng)為沉弦），不得為少陰病證。所以然者，陰證不得有頭汗出。今有頭汗出，故知不是少陰病證，可與小柴胡湯調(diào)和表里。與小柴胡湯，假設(shè)不了了者，可酌與大柴胡湯下之，得屎而解。
此條之半在里半在外的病證表現(xiàn)，是邪氣入里未深，表熱未盡，實為表里合證，乃為傷寒五六日，正邪分爭，表部血氣漸弱，邪氣入里，外邪已減，故寸口脈細(xì)。邪氣入里較淺，表現(xiàn)為“心下滿、不欲食、大便硬”，此為“半在里”（如果邪氣入里較深，則應(yīng)為腹?jié)M）。表邪未盡，故“頭汗出、微惡寒”，此為“半在外”。里外合邪，陰陽氣不相順接，故手足冷。脈細(xì)者，是外陽微結(jié)，若不是外陽微結(jié)，其脈不應(yīng)變細(xì)。如第37條“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。”37條脈但浮者就是沒有變細(xì)。此條脈變細(xì)了，就是表邪入里了。此半在里半在外之病證可與小柴胡湯透表和里，疏通氣機，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/div>
此條陽微，應(yīng)是指半在外的陽氣輕微結(jié)滯，而不是指大便硬。大便硬是陽絕于里，而不是陽微結(jié)。如第245條曰：“脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過；陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也?！?45條說明大便硬是汗出多汗出太過，也就是說汗出太過者必大便硬，而陽微者不一定大便硬。陽微而汗出少者反應(yīng)了邪氣微。陽微而汗出多者才是邪氣盛。所以陽微與大便硬沒有必然關(guān)系。此證只是頭汗出，而不是身汗出，不是汗出多，故可與小柴胡湯解外熱。如果是身汗出或汗出多，就應(yīng)當(dāng)與桂枝湯解外了。如第25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。”故認(rèn)為陽微結(jié)是指半在外的陽氣輕微結(jié)滯，這正符合柴胡湯解外的作用。大便硬與陽微結(jié)不是一個概念。如經(jīng)曰：“醫(yī)反下之，……陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”，陽結(jié)是指在外的津液結(jié)滯不通，津液結(jié)滯不通與大便硬不是一個概念。經(jīng)曰：“汗出，為陽微（結(jié)）；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證（頭汗出）”。陽氣不是指熱，也不是指燥，故陽微結(jié)不是指大便硬。
從“設(shè)不了了者，得屎而解”，也可知小柴胡湯是用于解外的。這就明確了陽微結(jié)不是指大便硬。不然的話，此條半在里半在外之病證，可與小柴胡湯，而小柴胡湯卻沒有解決大便硬的問題，那么與小柴胡湯就是無的放矢了。所以說“陽微結(jié)”是指“頭汗出、微惡寒”的外證。由此可以看出，小柴胡湯不僅可以用于脅下滿的少陽病證，也可以用于頭汗出微惡寒之陽微結(jié)的外證。
總之：此條如果沒有頭汗出的外證，那么“微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈沉細(xì)者”就是悉入在里的純陰結(jié)之少陰病證。張仲景為什么不說“今微惡寒，故知非少陰也”？不說“今大便硬，故知非少陰也”？因為悉入在里的少陰病證也會有微惡寒或大便硬的表現(xiàn)，而不會有頭汗出的表現(xiàn)。所以張仲景說：“今頭汗出，故知非少陰也”。故“陽微結(jié)”是指半在外之頭汗出。
149．“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，是邪氣傳入半表半里之柴胡湯證。柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，仍應(yīng)與柴胡湯。此柴胡證雖誤下之，柴胡證仍在，是其人肝氣強，肝氣沒有被誤下削弱，仍然能夠抵制邪氣入里，故柴胡證仍在。此雖以下之，復(fù)與柴胡湯，治不為逆。然經(jīng)誤下后，必傷陰氣，故復(fù)與柴胡湯，祛邪于外，會出現(xiàn)蒸蒸而振。蒸蒸是內(nèi)熱外熏之狀，是熱傷陰氣的表現(xiàn)，熱傷陰氣，則內(nèi)熱加重，故蒸蒸發(fā)熱。振是振栗，這是正氣與邪氣分爭，邪氣被正氣驅(qū)趕到表部，則出現(xiàn)振栗?！皡s發(fā)熱汗出而解”，是邪熱隨汗出而病從外解。
柴胡證誤下后，若心下滿而硬痛者，是因誤下而將胸脅之邪熱引入心下，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞。結(jié)胸與痞的鑒別是：一為心下滿而硬痛，一為心下但滿而不痛。柴胡湯證與瀉心湯證的鑒別是：一為脅下滿，一為心下滿。將小柴胡湯方中柴胡易黃連，就是半夏瀉心湯，可見柴胡走脅下，黃連走心下。
同樣是柴胡證誤下，出現(xiàn)的三種情況，一為柴胡證仍在，一為結(jié)胸，一為痞，這是因為病人的身體狀態(tài)不同，故出現(xiàn)三種不同的變化。柴胡證誤下后，柴胡證仍在者，是病人心下本無停水，肝氣亦強，禁得住誤下，故不因誤下而成結(jié)胸。 柴胡證誤下后，變?yōu)榻Y(jié)胸者，是病人心下本有寒分，也就是本有水停的因素，故因誤下而引胸脅之熱與心下之水互結(jié)，變?yōu)榻Y(jié)胸。如139條曰：“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸”。柴胡證誤下后，變?yōu)槠φ?，是病人胃氣較弱，不能抵抗誤下之邪氣入里，故變?yōu)槠ψC。
半夏瀉心湯方：半夏9g（洗）、黃芩9g、干姜9g、人參9g、炙甘草9g、黃連3g、大棗4枚
用法：上七味，每三副藥以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，溫服200毫升，日三服。須大陷胸湯者，方用前第二法。（一方用半夏一升。）大陷胸湯方：大黃27g、芒硝15g、甘遂0.75g
用法：上三味，每二副藥以水1200毫升，先煮大黃，取400毫升，去滓；內(nèi)芒硝，煮一兩沸；內(nèi)甘遂末，溫服200毫升。得快利，止后服。
150．“太陽、少陽并病，而反下之，成結(jié)胸；心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩?！?/div>
太陽、少陽并病，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎不可汗下。醫(yī)反下之，表熱入里與水相結(jié)成為結(jié)胸；誤下傷胃，則下利不止，水漿不下。其人心煩，是陽邪盛陰氣虛，陽熱傷陰則心煩。下利心煩，但煩無躁，心下硬者，此為支飲聚結(jié)胸中，可與十棗湯。
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