誤治后脈證并治及禁忌篇322-325條
主講時間 2015.7.3 第54講
主講老師 高珊珊
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會
大家好，今天由我來和大家一起學(xué)習(xí)《傷寒論類編補(bǔ)遺》第322-325條。
本課學(xué)習(xí)的方證有以下三個：麻杏石甘湯、文蛤湯、桂枝湯。
首先來看第322條：
322、發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（宋63）3 q; v V7 Y; }7 z5 P
【麻黃杏仁甘草石膏湯】8 D( U# P {' E
麻黃（去節(jié)，四兩 40克）杏仁（去皮尖，五十個 13克） 甘草（炙，二兩 20克） 石膏（碎，綿裹，半斤 80克） 上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
大家都知道，中醫(yī)學(xué)治療疾病的方法，就是“辨證論治”。也就是《傷寒論》所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，“病皆與方相應(yīng)者，乃服之。# @5 f8 L+ U% @+ K2 L
也就是說，要求方證相應(yīng)，處方和患者的癥狀群與舌脈體征的總和——病機(jī)相應(yīng)。
大家也都知道，目前傳世的《傷寒論》歷經(jīng)歷代醫(yī)家的傳抄和整理，條文的排列有諸多變化，有按治則分類的（王叔和），有按三陰三陽寒熱病理進(jìn)行分類的（孫思邈）......真正《傷寒論》全書的原貌已經(jīng)不可重現(xiàn)。$ r+ g7 w: e4 b
條文雖不可重現(xiàn)，但幸運(yùn)的是，傷寒論中的方劑組成基本都原原本本的保存了下來。因此我們現(xiàn)代人研究、學(xué)習(xí)傷寒論的好方法，為從分析方證入手，從而體會仲景原書的精神，這也是符合中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)用精神的。S* A) O. W1 N6 P)M ?4 W
打一個比方，每一個現(xiàn)存的條文，都好比一盞明燈，而每一盞燈下，都難以避免的有一小片暗影，只有當(dāng)諸多燈聚成一個燈海，燈燈護(hù)照，才能“無幽不燭”，明察隱微，達(dá)到“無影燈”的效果，從而準(zhǔn)確的照見病灶，并有可能直擊病灶，藥到病除。- Q0 l1 Z2 p1 X+ |; W7 [
將諸多的涉及同一方的條文碎片匯總通觀，才能看清這一方劑的全貌。也只有透徹的解析了方劑，才能明白仲景條文的真正內(nèi)涵和言猶未盡之處。 : t) l( c+ \5 f# g
本著“方證相應(yīng)”的原則，我們把322條的講授順序做一調(diào)整：
【麻黃杏仁甘草石膏湯】
麻黃（去節(jié)，四兩 40克）
杏仁（去皮尖，五十個 13克） - o8 U9 u% ^# O1 a2 R
甘草（炙，二兩 20克）
石膏（碎，綿裹，半斤 80克） v: h4 N: z. x+ m9 J+ o3]9 G
上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
322、發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（宋63）, k6 I; W4 j# D. l
首先用恩師劉志杰老師的方證解析法，對此方劑做一解析：5 `1 j, O5 m( S E)V' V. G3 Y) }
本方以麻黃為君藥，對治主癥。麻黃性溫，對治涼證；味辛苦澀，辛能發(fā)散，苦能涌瀉，澀能滲濕。杏仁為臣藥，對治兼癥。臣藥的寒熱屬性需與君藥一致，杏仁亦性溫，對治涼證；味微辛，苦，有一定的發(fā)散作用，并可涌瀉病邪。甘草為佐藥，輔助君臣藥發(fā)揮藥力，并可護(hù)胃氣。甘草經(jīng)蜜制后，性平，味甘滋，養(yǎng)津液。石膏為使藥，為溝通陰陽的信使。使藥的寒熱屬性與君臣藥相反。石膏性涼，對治溫證，味酸，可收斂并制化病邪。9 d' l! D1 B) m) M0 H* @
綜觀全方，在五證上，主治滯證；六綱上，主治太陽病本證合并太陽病外感風(fēng)寒濕證（中風(fēng)、傷寒）。5 Z$ [/ D$ n) [/ n2 e& n3 D' l*X4 ^
我們來看看傷寒論322條（師父修訂后）是怎么講述的：
322.發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
病人有表證，用了汗法，但發(fā)汗不得法。汗不得法，表證一定不解。表證不解的同時，還出現(xiàn)了汗出而喘，沒有大熱。其實(shí)，這個“汗出”、“無大熱者”，就在告訴我們，這里有表證存在。
同時，這個“無大熱者”，又在暗示還有熱象存在，但是，還沒到嚴(yán)重程度。8 b; p5 D4 d; Y/ a3 x( ~
本條有太陽外感證，同時又有太陽病本證——表熱證。太陽病外感證，要用麻黃湯或桂枝湯，但本條夾雜了一定的熱證和津虧，單純的辛溫發(fā)散解表已不合適。太陽病本證，要用白虎湯，但本條夾雜了外感風(fēng)寒之邪，白虎湯證也不典型。& s: S/ r' l: k% e* Z5 b
因此要用麻黃湯和白虎湯合化，以麻杏石甘湯對治。
麻杏石甘湯證的必然癥狀，有太陽病本證癥狀（白虎湯證）：發(fā)熱、汗出、口渴、心煩；' q0 I+ c5 p* L& N5 X% Y
太陽病外感風(fēng)寒濕證：發(fā)熱惡風(fēng)寒或不惡寒；
以及氣逆證：喘。
同時有可能出現(xiàn)咳嗽、胸悶短氣、頭痛、身痛、驚癇等或然癥狀。. J3 R2 I% f5 _) R4 k
把握好以上幾點(diǎn)，在臨床中就可以較準(zhǔn)確的使用好麻杏石甘湯了。
夏天，一般小孩子感冒了，出現(xiàn)了肺炎癥狀，喘咳、汗出，麻杏石甘湯用的機(jī)會就多。還有的肺炎等，用了輸液抗炎治療，遺留下來了水濕蘊(yùn)熱不化，汗出而喘咳的，更要用它。8 {
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【文蛤湯】
麻黃（三兩 30克） , V8 L' k, e+ `- p! W
生姜（三兩30克） : z( y5 o3 s3 N+ G
杏仁（五十枚 13克）
甘草（三兩 30克）7 A0 c* R5 W& Z- T: _
大棗（十二枚 20克）
文蛤（五兩 50克）
石膏（五兩 50克）6 C' |% _6 K# F6 ~2 w2 A, ?6 O;b' q! i
上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。' T; ~! X& h' K2 ?: j- Q6 y
323、病在陽，應(yīng)以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，身熱、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令熱劫不得出，當(dāng)汗而不汗則煩；意欲飲水，反不渴者，服文蛤湯；-- e; D+ i4 M+ g& u
假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法；若不瘥者，與五苓散。
文蛤湯以麻黃為君藥，對治主癥；以生姜、杏仁為臣藥，對治兼癥；以甘草、大棗為佐藥，輔君臣而護(hù)胃氣；以海蛤、石膏為使藥，溝通陰陽。
在五證上，文蛤湯主治寒涼多溫?zé)嵘俚臏C；在六綱上，主治太陽病本證合并太陽病傷寒證。
323條講述了本證的一種發(fā)病經(jīng)過：患者患太陽病傷寒證，本應(yīng)當(dāng)以汗法解表，反而被用以了冷水外噴或內(nèi)服，因此導(dǎo)致熱邪郁閉在內(nèi)不得發(fā)散。風(fēng)寒之邪束表，熱邪在內(nèi)，郁熱更盛，因此內(nèi)熱癥狀更加明顯（煩躁、口干渴），太陽病外感風(fēng)寒證也更嚴(yán)重（惡寒（欲引衣自覆）、發(fā)熱、皮粟不解、無汗），并且因?yàn)轱嬂洚a(chǎn)生了水飲內(nèi)停，雖然津液不足，但并不想飲水。
以上這種情況，要用文蛤湯治療。文蛤湯證的必然癥狀，首先要有太陽病傷寒證：發(fā)熱惡寒、皮粟或皮疹、無汗；以及太陽病本證：心煩或煩躁、意欲飲水；并夾雜有輕微太陰水飲證：意欲飲水，反不渴，也就是病人感覺想喝水，但是還喝不了多少，不是真渴。3 A) `( e/ b* j, }1 u.n \. h
文蛤湯內(nèi)含了剛才講過的麻杏石甘湯方義，并加了生姜、大棗和海蛤藥癥。生姜性大溫，對治寒飲證，輕微的那一點(diǎn)太陰水飲可以解決。海蛤、石膏清熱除煩，并可利水解渴。麻黃、杏仁、生姜辛溫發(fā)散，解除在表的風(fēng)寒郁閉。諸藥合用，使得這樣一個復(fù)雜的外感內(nèi)傷夾雜壞病得以痊愈。
服了文蛤湯，汗出了，表熱解了，出現(xiàn)了“假令汗出已，腹中痛”的，要加“芍藥三兩”。這就該是內(nèi)有陽明輕微的里實(shí)了，出現(xiàn)了腹痛的癥狀，所以要加芍藥。 F! I6 {& ?$ D
方劑的隨“癥”加減，需要在精研藥癥后進(jìn)行，只有這樣才能夠方證廣用，達(dá)到不僅“方證相應(yīng)”，而且“藥癥相對”的經(jīng)方學(xué)最高境界。然而在對五證六綱的把握尚不準(zhǔn)確，方證相應(yīng)尚難達(dá)到之時，還當(dāng)守規(guī)矩、守原方，不要隨意加減藥癥；并且學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，也要放在基礎(chǔ)理論和五證六綱學(xué)習(xí)上。 l
【桂枝湯】 % \8 Z5 [( L8 v3 J4 H+ q
桂枝（三兩，30克）
生姜（切，三兩，30克）- U- ]1 X) h2 E( {# b. ^* ^
甘草（炙，二兩，20克）4 ^2 u3 H, z' p+ Z3 q
大棗（擘，十二枚，20克） }/ P! C' c5 G3 `2 S- \- ~4f/ A
芍藥（三兩，30克）
324、太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。（宋45）
325、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。（宋15）
桂枝湯以桂枝為君藥，對治主癥；生姜為臣藥，對治兼癥；甘草、大棗為佐藥，輔助君臣藥，保津液而護(hù)胃氣；芍藥為使藥，為溝通陰陽的信使。
全方寒熱并用，主治寒涼多、溫?zé)嵘俚年幤ψC；在六綱上，主治太陽病外感風(fēng)寒濕證（中風(fēng)證）或厥陰病、屬厥陰病。
324、325條分別指出了脈浮、氣上沖這兩個使用桂枝湯的特定癥狀。; w( N6 n( u& U' K8 H. J
結(jié)合桂枝湯的五證六綱定位，桂枝湯可治療寒熱錯雜，寒涼多、溫?zé)嵘俚年幤ψC（厥陰?。约疤柌≈酗L(fēng)證。太陽病中風(fēng)證的特定癥狀和體征有：發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒、頭痛或身痛、鼻鳴干嘔、氣上沖、脈?。ň彛┑?。而厥陰病的癥狀紛繁復(fù)雜，不一而足，在具體臨床中要從總體病機(jī)和藥癥處進(jìn)行把握。
324、325條條文比較簡單，恩師在書中已經(jīng)進(jìn)行了非常透徹的講解和拓展，在這里我就不再贅述了。
以上是我對322-325條麻杏石甘湯、文蛤湯、桂枝湯的簡要講解。有關(guān)五證、六綱、劉志杰經(jīng)方解析法、湯液配伍法則、方證標(biāo)準(zhǔn)和臨床應(yīng)用等的具體講解，請關(guān)注漢傳中醫(yī)下半年的課程安排。 特別需要指出的，本次課程使用的劉志杰方證解析法，為恩師解密后的第一次對外公開宣講，感恩恩師！
今天的課程到此結(jié)束，謝謝大家的參與！
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