2018年度臨海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(臨政辦發(fā)〔2017〕153號(hào))已出臺(tái)，小編整理了政策文件全文及相關(guān)宣傳資料，包括各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診報(bào)銷比例，新生兒等中途參保手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)怎么辦理，大病保險(xiǎn)是什么等等內(nèi)容，方便大家了解，敬請(qǐng)惠存。
臨政辦發(fā)〔2017〕153號(hào)
臨海市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《臨海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知
各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，市政府直屬各單位：
《臨海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
臨海市人民政府辦公室
2017年12月14日
臨海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，減輕我市城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（浙政辦發(fā)〔2012〕150號(hào)）、臺(tái)州市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)臺(tái)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（臺(tái)政辦發(fā)〔2014〕146號(hào)）、臺(tái)州市人民政府辦公室《關(guān)于開(kāi)展分級(jí)診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（臺(tái)政辦發(fā)〔2015〕37號(hào)）及臺(tái)州市人民政府辦公室《關(guān)于推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》（臺(tái)政辦發(fā)〔2015〕44號(hào)）等有關(guān)文件精神，推進(jìn)“三區(qū)兩市”協(xié)同發(fā)展，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┲贫鹊脑瓌t：
一、堅(jiān)持廣覆蓋，重點(diǎn)保大??；
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)；
三、整戶參保，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；
四、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理要以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。
第二章 組織管理
第三條 居民醫(yī)保由市政府組織引導(dǎo)，市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)組織實(shí)施。各鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)有關(guān)規(guī)定的宣傳及落實(shí)、轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的簽約錄入及繳費(fèi)的提醒督促、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的籌集和社會(huì)保障·市民卡的發(fā)放等工作，市教育部門(mén)配合做好在校學(xué)生參保的宣傳、告知工作及非臺(tái)州市戶籍學(xué)生的參保登記、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集和社會(huì)保障·市民卡發(fā)放等工作，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理和待遇落實(shí)工作。
財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、公安、發(fā)改（物價(jià)）、衛(wèi)計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、殘聯(lián)、市信息中心、市民卡服務(wù)中心等部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)助做好居民醫(yī)保的實(shí)施工作。
第四條 本市實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批制度，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，簽訂服務(wù)協(xié)議，具體由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審核確定（參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：
一、確定專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保管理的有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)有效地開(kāi)展居民醫(yī)保政策的宣傳工作；
二、確認(rèn)就診患者的身份，并如實(shí)告知居民醫(yī)保有關(guān)政策；
三、負(fù)責(zé)為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；
四、主動(dòng)接受市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的考核和監(jiān)督檢查，配合市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)做好其他工作。
第三章 參保對(duì)象
第五條 居民醫(yī)保的參保對(duì)象為：
一、臨海市戶籍，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（不含商業(yè)保險(xiǎn)）的所有城鄉(xiāng)居民；
二、在臨海市內(nèi)各類中小學(xué)就讀的非臺(tái)州市戶籍學(xué)生以及在臨海市內(nèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）就讀的全部學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱“高校學(xué)生”）（未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）。
第四章 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集和管理
第六條 臨海市戶籍簽約居民的保費(fèi)按年度定時(shí)扣取。市內(nèi)各類中小學(xué)的非臺(tái)州市戶籍學(xué)生及高校學(xué)生，由市教育部門(mén)組織，以學(xué)校為單位統(tǒng)一參保。居民醫(yī)保實(shí)行一人一卡（社會(huì)保障·市民卡）的辦法。
第七條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)900元，其中個(gè)人繳納300元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助600元（其中鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元）。
鼓勵(lì)有條件的村（社區(qū)）對(duì)參保人員的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助。對(duì)持有《最低生活保障金領(lǐng)取證》人員、農(nóng)村五保對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員、80周歲及以上老年人、孤兒、困境兒童、失去獨(dú)生子女的家庭成員、低保邊緣家庭殘疾人等，其個(gè)人繳納部分由市財(cái)政承擔(dān)。
第八條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的征收工作堅(jiān)持一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則，由鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)總責(zé)，市政府與各鎮(zhèn)政府（街道辦事處）簽訂責(zé)任書(shū)，各鎮(zhèn)政府（街道辦事處）與各村簽訂責(zé)任書(shū)，并納入年度工作考核內(nèi)容。在統(tǒng)一的征繳截止日前由鎮(zhèn)政府（街道辦事處）全額上交市居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金專戶。
第九條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金共同組成，實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，接受市財(cái)政局和審計(jì)局的監(jiān)督、審計(jì)，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人借支、挪用。違反規(guī)定的，依法予以嚴(yán)肅查處。
當(dāng)年度籌資完成后一個(gè)月內(nèi)，按照不低于我市上一年度居民醫(yī)保人均籌資金額3%的標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)大病保險(xiǎn)基金收支情況適當(dāng)調(diào)整），將每名參保人員大病保險(xiǎn)費(fèi)劃入大病保險(xiǎn)基金。
第十條 臨海市戶籍參保人員應(yīng)持本人的身份證、戶口簿、相關(guān)免繳證件等，到本人戶籍所在村（社區(qū)）簽訂《參保申請(qǐng)書(shū)》并及時(shí)存儲(chǔ)足額保費(fèi)至本人社會(huì)保障·市民卡的銀行賬戶，簽約截止日期為11月30日，繳費(fèi)截止日期為12月15日。鎮(zhèn)（街道）或村（社區(qū)）需在11月30日前將簽約人員名單錄入居民醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)，以確保簽約人員保費(fèi)及時(shí)代扣成功。因特殊原因無(wú)法辦理社會(huì)保障·市民卡的簽約居民，或已領(lǐng)取社會(huì)保障·市民卡但由于各種特殊原因無(wú)法通過(guò)市民卡銀行賬戶代扣代繳的簽約居民，需在12月15日前到戶籍所在鎮(zhèn)（街道）辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。各鎮(zhèn)（街道）在12月20日前，將參保對(duì)象的鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一上交市居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金專戶。繳費(fèi)期截止，仍未成功簽約并扣費(fèi)的，視作未參保。
市內(nèi)各類中小學(xué)的非臺(tái)州市戶籍學(xué)生及高校學(xué)生應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)持本人的戶口簿、相關(guān)免繳證件等，到本人就讀的學(xué)校辦理登記和繳費(fèi)手續(xù)。各學(xué)校在12月15日前將參保對(duì)象保費(fèi)統(tǒng)一上交市居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金專戶，同時(shí)將參保人員信息錄入居民醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納保費(fèi)的參保學(xué)生，不得在該年度參保，只能于下一年度參保。
繳費(fèi)期過(guò)后，待遇享受期間，參保人員因故中（終）止保險(xiǎn)的，其已繳納費(fèi)用不再退還。參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從次年1月1日起至12月31日（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保年度）。
第十一條 符合以下條件的臨海市戶籍城鄉(xiāng)居民，可中途參加居民醫(yī)保：
一、新生兒可在出生90天（含）內(nèi)，由其近親屬持新生兒戶籍證明材料辦理參保登記，補(bǔ)繳個(gè)人繳納費(fèi)用，當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可從出生之日起享受。其個(gè)人繳納費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年度享受待遇月數(shù)確定，政府補(bǔ)助按比例計(jì)算。
二、出生90天后的新生兒，以及每年征繳截止日期后，中斷（或終止）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員、因復(fù)退、歸正、婚嫁或大學(xué)畢業(yè)等原因戶口遷入我市的人員，均可持相關(guān)證明材料辦理參保登記，補(bǔ)繳個(gè)人繳納費(fèi)用，當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次月起享受。其個(gè)人繳納費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年度享受待遇月數(shù)確定，政府補(bǔ)助按比例計(jì)算。
三、每年征繳截止日期后要求參保的其他人員，參保費(fèi)用按全年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納，政府不予補(bǔ)助，當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自繳費(fèi)當(dāng)月起的第四個(gè)月開(kāi)始享受。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十二條 住院報(bào)銷：
一、住院報(bào)銷范圍包括住院期間的治療費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等可報(bào)費(fèi)用及特殊病種的門(mén)診可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用（具體的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等標(biāo)準(zhǔn)參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。
本辦法規(guī)定的特殊病種是指惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病合并心腦腎眼底等并發(fā)癥、高血壓病合并心腦腎眼底等并發(fā)癥、慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、慢性腎功能不全（非尿毒癥透析治療）、冠心病支架植入術(shù)后、肺結(jié)核病、苯丙酮尿癥（10歲以內(nèi)）、兒童孤獨(dú)癥（上述特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍等參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并且僅限于與治療直接相關(guān)的藥費(fèi)及治療費(fèi)）?；继厥獠》N的參保人員應(yīng)先到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)后，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接憑社會(huì)保障·市民卡刷卡報(bào)銷。
二、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)：臺(tái)州市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；臺(tái)州市內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；臺(tái)州市外二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的住院醫(yī)療可報(bào)費(fèi)用分段結(jié)報(bào)、累計(jì)相加。最高實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用限額16萬(wàn)元。
（一）18周歲以下未成年人和18周歲及以上的本市全日制在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱為未成年人）：
1．一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，未成年人發(fā)生的符合本辦法報(bào)銷規(guī)定的住院可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：
可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用 基金承擔(dān)比例
起付線以上—10000元 75%
10000元以上—30000元 80%
30000元以上至可報(bào)費(fèi)用最高限額 90%
2．參保人員在臺(tái)州市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)；在臺(tái)州市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按上述標(biāo)準(zhǔn)的100%報(bào)銷；在臺(tái)州市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮5個(gè)百分點(diǎn)。在臺(tái)州市外二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)。
（二）其他居民（以下統(tǒng)稱為成年人），發(fā)生的符合本辦法報(bào)銷規(guī)定的住院可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：臺(tái)州市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；臺(tái)州市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%；臺(tái)州市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；臺(tái)州市外二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。
（三）參保人員通過(guò)簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在的我市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至我市指定縣級(jí)醫(yī)院所產(chǎn)生的住院診治費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算。
（四）一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，特殊病種門(mén)診累計(jì)發(fā)生的治療費(fèi)用，視作一次住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）。
（五）急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。留院觀察后未住院的，不作住院計(jì)算。
（六）住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算；從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。
（七）參保人員在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，限臺(tái)州市范圍內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及臺(tái)州市外二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省外二級(jí)限公立）。到臺(tái)州市以外就醫(yī)的，需經(jīng)我市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，并報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未經(jīng)備案自行外出就醫(yī)的，先由個(gè)人自理10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。需要采取緊急措施的危急癥患者、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、重度殘疾人以及在市外工作生活3個(gè)月以上、在市域內(nèi)無(wú)法診療的患者，可自主就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。重點(diǎn)傳染病患者應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。上述對(duì)象發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需提供相關(guān)資料至市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以結(jié)報(bào)。
（八）意外傷害住院報(bào)銷：凡參保人員發(fā)生意外傷害住院，經(jīng)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定處理。
第十三條 門(mén)診報(bào)銷：
一、普通門(mén)診報(bào)銷：
1．參保人員在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，憑本人社會(huì)保障·市民卡和身份證（或戶口簿）直接刷卡報(bào)銷(具體的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等標(biāo)準(zhǔn)參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。未直接刷卡的，不再另行辦理報(bào)銷手續(xù)。
2．在市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的可報(bào)費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)50%；在市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的可報(bào)費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)20%；在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的可報(bào)費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)10%；在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)所需的中藥飲片的可報(bào)費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)50%。臺(tái)州市內(nèi)同城互認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參照我市規(guī)定執(zhí)行。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用不報(bào)銷。
3．一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付門(mén)診限額為800元（包括一般診療費(fèi)及門(mén)診診查費(fèi)）。在我市簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中任一醫(yī)生處就診的，累計(jì)支付門(mén)診限額為1000元。
4．在我市簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中任一醫(yī)生處就診，則一般診療費(fèi)全額由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。
二、未成年人意外傷害門(mén)診報(bào)銷：
遭受意外傷害發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的門(mén)診每次醫(yī)療可報(bào)費(fèi)用在50元以上的支付80%，年度最高支付限額8000元。
第十四條 生育補(bǔ)助：
參保人員在保障期內(nèi)合法生育的，憑參保人員社會(huì)保障·市民卡、身份證、嬰兒出生證、計(jì)劃生育部門(mén)出具的證明及醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)，到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可享受生育補(bǔ)助金500元，剖宮產(chǎn)的扣除生育補(bǔ)助金后再按照住院報(bào)銷規(guī)定給予報(bào)銷。
第十五條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付：
一、工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；
二、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
三、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
四、在境外就醫(yī)的；
五、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；
六、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
七、納入生育保險(xiǎn)范圍的生育、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；
八、其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第十六條 參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府研究解決。
第十七條 參保人員不得重復(fù)享受政府性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六章 大病保險(xiǎn)待遇
第十八條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院（含特殊病種門(mén)診）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)后其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)部分，及大病保險(xiǎn)特殊用藥費(fèi)用，超過(guò)2.5萬(wàn)元部分，由大病保險(xiǎn)基金按下列比例予以支付：2.5萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元（含）部分，支付50%；5萬(wàn)元以上部分，支付60%。
第十九條 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定的醫(yī)保開(kāi)支范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)、自理費(fèi)用除外）。
第二十條 對(duì)單次就醫(yī)個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)特殊用藥費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在其結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)給予支付；在年度內(nèi)又多次就醫(yī)的，每次結(jié)算時(shí)給予支付。對(duì)單次就醫(yī)個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)特殊用藥費(fèi)用，未超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)，在年度內(nèi)又多次就醫(yī)，在其累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予支付。
第二十一條 大病保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)管理和組織協(xié)調(diào)。同時(shí)也可委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的資金劃轉(zhuǎn)與結(jié)算，大病保險(xiǎn)待遇審核、支付，指導(dǎo)和監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作。
第七章 報(bào)銷流程
第二十二條 為提高居民醫(yī)保管理水平，方便群眾報(bào)銷，全省建立了居民醫(yī)保信息化網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行信息化管理。參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡和身份證在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及浙江省內(nèi)“一卡通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡報(bào)銷；在臨海市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后（不含在省內(nèi)“一卡通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡報(bào)銷），由參保人員或其家屬帶下列資料到臨海市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷：
一、參保人員的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件、社會(huì)保障·市民卡原件。
二、門(mén)診病歷、出院小結(jié)原件及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單。原始憑證必須字跡清楚，無(wú)涂改。原始收據(jù)復(fù)印件不能用于報(bào)銷。
三、若委托他人辦理報(bào)銷的，需提供受托人的身份證及復(fù)印件。參保人員未直接刷卡報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行預(yù)審制。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在十個(gè)工作日內(nèi)予以審核報(bào)銷（意外傷害除外）。
四、市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要提供的其他材料。
第二十三條 參保人員出院后一般應(yīng)在報(bào)銷年度內(nèi)報(bào)銷，外出人員可延期至次年4月30日。
第二十四條 本辦法以年度為結(jié)算單位，跨年度住院的按出院年度結(jié)算。
第八章 監(jiān)督管理
第二十五條 實(shí)施居民醫(yī)保政策中，違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的，由有關(guān)行政部門(mén)依法予以處罰。
第二十六條 對(duì)弄虛作假者的處理規(guī)定：
一、經(jīng)查實(shí)在提供憑證時(shí)有弄虛作假現(xiàn)象的醫(yī)務(wù)人員，由市衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)成所在醫(yī)療單位視其情節(jié)輕重作出相應(yīng)處理，情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理，同時(shí)追究單位領(lǐng)導(dǎo)相應(yīng)責(zé)任；
二、對(duì)弄虛作假的參保人員，經(jīng)查實(shí)一律不予報(bào)銷，對(duì)已報(bào)銷者通過(guò)勸說(shuō)、司法途徑追回報(bào)銷款，情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第九章 附 則
第二十七條 本辦法規(guī)定的參保人員年齡，以每年的12月31日為計(jì)算日。
第二十八條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第二十九條 本辦法從2018年1月1日起開(kāi)始實(shí)施，原臨海市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)臨海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（臨政辦發(fā)〔2016〕159 號(hào)）同時(shí)廢止。
第三十條 本辦法實(shí)施期間，若上級(jí)有新政策，按新政策規(guī)定執(zhí)行。
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