瀘市人社發(fā)〔2012〕66號(hào)
瀘州市人力資源和社會(huì)保障局
關(guān)于印發(fā)瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法
實(shí)施細(xì)則的通知
各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障局，各參保單位：
按照市政府《關(guān)于印發(fā)瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2011〕34號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定了《瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法實(shí)施細(xì)則》現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
瀘州市人力資源和社會(huì)保障局
瀘州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
根據(jù)《瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》（瀘市府發(fā)〔2011〕34號(hào)，下稱《統(tǒng)籌辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。
第一章 統(tǒng)籌層次和覆蓋范圍
第一條 瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱居民醫(yī)保）、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的醫(yī)療待遇水平、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程和統(tǒng)一的軟件信息系統(tǒng)。市級(jí)統(tǒng)籌初期實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金分級(jí)管理、定額調(diào)劑，逐步實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
第二條 瀘州市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位,包括黨政機(jī)關(guān)、各類企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體工商戶及雇工、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、已參加我市企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)體參保人員，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
我市行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的其他城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生（含大學(xué)、中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技術(shù)學(xué)校，下同）、未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)村戶籍在校學(xué)生可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但不得重復(fù)參保。
被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按《關(guān)于貫徹實(shí)施瀘州市征地補(bǔ)償安置辦法（試行）的意見(jiàn)的通知》（瀘市府發(fā)〔2012〕7號(hào)）執(zhí)行。
建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員，納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌；如與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系且已參加職工醫(yī)保的人員，可以個(gè)體人員身份接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系。進(jìn)城務(wù)工人員屬非全日制用工或靈活就業(yè)等可以參加居民醫(yī)保。
參加了職工醫(yī)保的單位，均可以單位團(tuán)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。個(gè)體人員以個(gè)體身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其代理團(tuán)體投保。
離休干部，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
一至六級(jí)革命傷殘軍人按《瀘州市一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障實(shí)施辦法》（瀘市民發(fā)〔2007〕168號(hào)）規(guī)定參加職工醫(yī)保，并享受職工醫(yī)保和醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理
第三條 辦理職工醫(yī)保
一、用人單位參加職工醫(yī)保，應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和原勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定的《社會(huì)保險(xiǎn)登記條例暫行辦法》規(guī)定的程序辦理。辦理參保登記時(shí)需提供以下資料：用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書復(fù)印件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保確認(rèn)書、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保確認(rèn)書，在職職工和退休人員工資花名冊(cè)。行政事業(yè)單位須提供編制部門有關(guān)批準(zhǔn)文件的復(fù)印件和單位法人證書副本復(fù)印件。企業(yè)單位須提供工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本或單位法人證書副本復(fù)印件、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件、養(yǎng)老保險(xiǎn)參保手續(xù)復(fù)印件。
二、個(gè)體人員參加職工醫(yī)保，須提供以下資料：養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)、本人身份證、戶口簿、近期1寸照片1張，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，提供單位解除勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；有醫(yī)?？ǖ囊峁┽t(yī)?？?。
第四條 辦理居民醫(yī)保
一、城鎮(zhèn)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保組織單位（下稱“參保組織單位”）參加居民醫(yī)保時(shí)，需提供《居民醫(yī)保登記申請(qǐng)表》、戶口簿、身份證復(fù)印件、1張1寸近期免冠彩照。
二、享受財(cái)政特殊補(bǔ)助的參保困難居民提供以下資料
享受最低生活保障待遇人員需提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；城市“三無(wú)人員”提供民政部門證明；低收入家庭60歲以上老年人和未成年人，需提供民政部門按照《城市低收入家庭認(rèn)定辦法》（民發(fā)〔2008〕156號(hào)）核定的低收入家庭證明。
新參?；蚶m(xù)保的困難居民，辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)
當(dāng)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，或家庭收入低于縣（市）人民政府公布的城市低收入家庭收入標(biāo)準(zhǔn)的，該統(tǒng)籌年度享受政府特困人員補(bǔ)助。
三、居民年齡以本人有效身份證（未辦理身份證的以戶口簿）記載的出生日期為準(zhǔn)，參?；蚶m(xù)保繳費(fèi)待遇享受年度當(dāng)年12月31日為年齡計(jì)算截止日期。
第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，統(tǒng)一為參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡。
第三章 醫(yī)?；鸬幕I集和管理
第六條 職工醫(yī)?；鸢础掇k法》規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率進(jìn)行籌集。繳費(fèi)基數(shù)含國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的實(shí)際收入計(jì)算，包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津補(bǔ)貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。
一、參保單位必須向職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，經(jīng)查實(shí)未足額申報(bào)繳費(fèi)的單位，除補(bǔ)足應(yīng)繳納的保費(fèi)及滯納金外，情節(jié)嚴(yán)重者，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，追究單位領(lǐng)導(dǎo)人責(zé)任。
二、參保單位應(yīng)于每年3月申報(bào)上年度在職職工的繳費(fèi)工資總額。職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于4月起按新繳費(fèi)基數(shù)總額征收基金，至次年3月。當(dāng)年1-3月不再補(bǔ)差。
第七條 行政和財(cái)政撥款事業(yè)單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在預(yù)算資金中列支，企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。
第八條 行政事業(yè)單位的醫(yī)?；鸢醇径日魇铡Ｆ髽I(yè)和行業(yè)單位的醫(yī)?；鸢丛抡魇?。職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。單位和個(gè)人應(yīng)繳基金應(yīng)按時(shí)繳入指定銀行。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得減免，參保單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，逾期仍不繳納的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條規(guī)定：自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第十條 參保單位的人員發(fā)生增減變動(dòng)，應(yīng)在每月25日前填報(bào)《瀘州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員變動(dòng)登記表》，并附相關(guān)依據(jù)，到職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員變動(dòng)登記，次月起按重新核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前完成人員增減變動(dòng)手續(xù)，并制定下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收計(jì)劃。
一、職工與參保單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，參保單位應(yīng)在勞動(dòng)關(guān)系終止或解除的當(dāng)月，到職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止職工醫(yī)保的有關(guān)手續(xù)，其個(gè)人賬戶資金可繼續(xù)使用。
二、職工調(diào)出職工醫(yī)保參保地時(shí)，應(yīng)憑調(diào)動(dòng)手續(xù)到職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移或終止手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人賬戶資金可隨同轉(zhuǎn)移。所在單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足繳費(fèi)金額后，再辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十一條 破產(chǎn)改轉(zhuǎn)制及其他原因終止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的參保單位，若有欠費(fèi)，必須從資產(chǎn)變價(jià)中優(yōu)先向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息；有接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)單位的，由接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)單位為職工續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并負(fù)責(zé)繳納欠費(fèi)及利息。分流職工可以個(gè)體身份辦理續(xù)保，原單位退休人員職工醫(yī)保關(guān)系按規(guī)定移交職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。
第十二條 已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)的單位，其2003年5月以前辦理退休，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系未辦理移交的退休人員，可按每人5000元一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)移交手續(xù)交職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。
第十三條 參保居民戶籍、學(xué)籍在瀘州市境內(nèi)跨縣（區(qū)）轉(zhuǎn)移并連續(xù)參保繳費(fèi)的，轉(zhuǎn)入地連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限；參保居民發(fā)生變更或死亡后，由學(xué)校、街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所（站）及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷。不論是否享受待遇，已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
第十四條 職工醫(yī)保個(gè)體參保人員基金籌集和管理。
一、個(gè)體參保人員，可按本市上年度職工平均工資的9%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可單建統(tǒng)籌按6%繳費(fèi)。按9%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從待遇起算時(shí)開始建立個(gè)人帳戶享受門診醫(yī)療、門診慢性和重癥疾病醫(yī)療及住院醫(yī)療待遇；按6%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，只享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不同費(fèi)率繳費(fèi)的個(gè)體人員辦理退休后，享受退休人員同等待遇。
個(gè)體人員在辦理參保手續(xù)，足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月后，享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保人員，在解除勞動(dòng)關(guān)系3個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)，補(bǔ)繳斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從停保次月起享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；解除勞動(dòng)關(guān)系超過(guò)3個(gè)月辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保的，斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予補(bǔ)繳，原單位繳費(fèi)年限與續(xù)保后繳費(fèi)年限合并計(jì)算，繳費(fèi)滿12個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、每年7月至次年6月為一個(gè)繳費(fèi)年度，繳費(fèi)時(shí)間為每年7月至12月。
三、個(gè)體人員參保后停保再續(xù)保的，繳費(fèi)滿 12個(gè)月以后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停保期間不補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受待遇，實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
第十五條 居民醫(yī)?；鸢凑铡稙o州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定籌集和管理。
第十六條 居民醫(yī)保待遇支付期限
一、新參保居民，從參保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后享受居民醫(yī)保待遇，其中新入學(xué)的學(xué)生、本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療或職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，從參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇。
新參保居民，繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后享受待遇，享受待遇時(shí)間跨年度的，應(yīng)預(yù)繳下一年度醫(yī)保費(fèi)才能按時(shí)享受待遇；只預(yù)繳下一年度醫(yī)保費(fèi)的，待遇從下一年度1月1日起滿6個(gè)月后享受。
二、新生兒出生之日起90日以內(nèi)參加居民醫(yī)保，并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。出生超過(guò)90日參保的新生兒，按新參保居民享受待遇。
三、已參保居民，每年在9月12日至12月15日一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未在規(guī)定時(shí)間預(yù)繳費(fèi)的視為中斷繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)后續(xù)保繳費(fèi)的按新參保居民享受待遇。
四、參保居民免責(zé)期內(nèi)不辦理險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保居民，以個(gè)體身份參加職工醫(yī)保，應(yīng)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（不含折算年限）后，方可按職工醫(yī)保規(guī)定享受待遇；此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照居民醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷；居民醫(yī)保待遇跨年度中斷的，職工醫(yī)保免責(zé)期內(nèi)應(yīng)繳納居民醫(yī)保費(fèi)，確?；踞t(yī)療待遇不中斷。
第十七條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度全市職工平均工資的0.5－1%，隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納。
第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，不得擠占挪用。
第十九條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)行調(diào)劑式市級(jí)統(tǒng)籌。職工醫(yī)保按《辦法》規(guī)定籌集調(diào)劑金并實(shí)行缺口調(diào)劑；居民醫(yī)保按原市勞動(dòng)保障局、財(cái)政局《關(guān)于建立瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度的通知》（瀘市勞社醫(yī)〔2009〕25號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
第四章 繳費(fèi)年限
第二十條 參加職工醫(yī)保的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年，女滿25年；其中，
第二十一條 參加職工醫(yī)保的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，繳費(fèi)期間享受繳費(fèi)人員待遇；也可按下列辦法一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳年限不補(bǔ)建個(gè)人賬戶，享受退休人員待遇。
（一）參保單位以職工身份辦理退休的退休人員，以退休人員補(bǔ)繳時(shí)本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，退休人員本人上年度工資總額低于上年度全市職工平均工資的，按上年度全市職工平均工資計(jì)算。按職工醫(yī)保的統(tǒng)帳結(jié)合繳費(fèi)比例，一次性繳納不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）以個(gè)體參保人員身份辦理退休的人員，以上年市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按個(gè)體參保人員9%的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。選擇繼續(xù)繳費(fèi)的，可按6％的比例繳費(fèi)并享受待遇。
第二十二條 已參保用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保致職工繳費(fèi)年限不足的，終止、解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)或以單位職工身份退休時(shí)，由單位按上年度職工工資的6%補(bǔ)繳應(yīng)參未參保年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)計(jì)職工繳費(fèi)年限，補(bǔ)計(jì)繳費(fèi)年限期間的醫(yī)保待遇由用人單位承擔(dān)。按6％補(bǔ)繳費(fèi)的年限不超過(guò)10年。
新參加職工醫(yī)保的用人單位，辦理參保時(shí)，應(yīng)按上述第二十條規(guī)定的繳費(fèi)年限和市政府《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)問(wèn)題的意見(jiàn)》（瀘市府函〔2010〕70號(hào)）的規(guī)定，為單位退休人員一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
已領(lǐng)取企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金未參加職工醫(yī)保的退休人員，可按上述第 二十 條規(guī)定的繳費(fèi)年限，以參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和9％的費(fèi)率，一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后參加職工醫(yī)保。繳費(fèi)滿12個(gè)月后享受職工醫(yī)保退休人員的待遇。
第二十三條 職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的折算。我市各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為我市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限；異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，折算為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。
（一）我市及異地農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限可按每3年折算1年職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
（二）參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的農(nóng)民工可以按參保上年度我市職工平均工資的3%繳納差額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式參加職工醫(yī)保，其繳費(fèi)年限計(jì)算為我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，也可直接計(jì)算為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
（三）異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）可計(jì)算為我市職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
第五章 個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金
第二十四條 職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)全部和單位繳費(fèi)的30%組成。個(gè)人賬戶資金包干使用，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)的自付部分。統(tǒng)籌基金由單位繳費(fèi)的70%組成，主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)、慢性重癥疾病待遇及門診統(tǒng)籌。
第二十五條 個(gè)人賬戶分為基礎(chǔ)賬戶和年齡賬戶兩部分：
一、基礎(chǔ)賬戶。繳費(fèi)人員按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，退休人員按上年退休養(yǎng)老金3%劃入。退休人員個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)為：機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員以基本退休費(fèi)和國(guó)家規(guī)定的津補(bǔ)貼為個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)，地方生活補(bǔ)貼不納入個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)；企業(yè)退休人員以基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目核定的基本養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)，統(tǒng)籌項(xiàng)目以外的不納入個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)。退休人員養(yǎng)老金低于上年我市參保退休人員平均退休金80%的，按平均退休金的80%為基數(shù)劃撥。
二、年齡賬戶。由年齡系數(shù)乘以參保人員年齡構(gòu)成。年齡系數(shù)以上年單位繳費(fèi)的30%劃入退休人員個(gè)人賬戶后的剩余額，除以全部參保人員年齡之和。年齡系數(shù)每年3月前由市人力資源和社會(huì)保障局公布。個(gè)人賬戶具體計(jì)算公式：
繳費(fèi)人員個(gè)人賬戶=個(gè)人繳費(fèi)工資?2%+年齡?年齡系數(shù)
退休人員個(gè)人賬戶=上年退休養(yǎng)老金?3%+年齡?年齡系數(shù)
年齡系數(shù)=（單位繳費(fèi)?30%—參保退休人員年養(yǎng)老金?3%）/參保人員總年齡
第二十六條 職工個(gè)人賬戶在參保單位繳費(fèi)后劃撥。單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人賬戶從未繳費(fèi)當(dāng)月停止劃入，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。
參保單位應(yīng)于每年12月提前申報(bào)退休人員基本養(yǎng)老金總額
已參加全市企業(yè)和事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)退休人員的養(yǎng)老金由職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采集數(shù)據(jù)；行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員的養(yǎng)老金附省社保局蓋章的紙質(zhì)資料；行政事業(yè)單位提供上月退休人員退休費(fèi)發(fā)放表）。職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次年1月起按新的基本養(yǎng)老金總額劃撥退休人員個(gè)人賬戶。
第二十七條 參保人員死亡后，同時(shí)終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其個(gè)人賬戶結(jié)余額依法繼承。
第二十八條 個(gè)人帳戶利息計(jì)算方法：個(gè)人帳戶每年計(jì)算利息，利息基數(shù)為年度結(jié)算時(shí)的個(gè)人帳戶余額。在每年年度結(jié)算時(shí)按照當(dāng)期3個(gè)月定期銀行存款利率計(jì)算。利息納入個(gè)人帳戶使用。
第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十九條 參加職工醫(yī)保以統(tǒng)帳結(jié)合費(fèi)率繳費(fèi)的人員，享受個(gè)人帳戶門診待遇、慢性和重癥疾病門診待遇和住院醫(yī)療待遇；以單建統(tǒng)籌費(fèi)率繳費(fèi)的人員，享受住院醫(yī)療待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)。2012年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為16.3萬(wàn)元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10.8萬(wàn)元。
基本醫(yī)療范圍按四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照瀘州市物價(jià)局規(guī)定執(zhí)行。
一、普通門診:職工醫(yī)保參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足的由個(gè)人承擔(dān)。
二、門診慢性和重癥疾病:職工醫(yī)保符合享受慢性重癥疾病醫(yī)保待遇的人員，每年申報(bào)門診基本醫(yī)療費(fèi)2000元，由統(tǒng)籌基金按70%比例報(bào)銷，年度最高支付限額1400元。
三、門診統(tǒng)籌：
（一）職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶及門診慢性和重癥疾病待遇支付完后，凡在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超出600元（門診慢性重癥疾病待遇自付700元不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)）以上部分，按60%報(bào)銷，年度最高支付限額為5000元。
（二）居民醫(yī)保參保學(xué)生每年門診費(fèi)支付比例60％，最高支付限每年200元；其他居民每年門診費(fèi)支付比例50％，最高支付限每年200元。
四、住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)：
（一）首次報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院實(shí)行單次住院結(jié)算。一年內(nèi)多次住院，起付線依次降低50元，最多降低100元；最低起付標(biāo)準(zhǔn)100元。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | |||||
| 在職 | 退休 | ||||||
| 起付線 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | ||
| 三級(jí)醫(yī)院 | 700 | 80％ | 600 | 88％ | 500 | 65％ | |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 600 | 85％ | 500 | 92％ | 400 | 75％ | |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 500 | 90％ | 400 | 96％ | 200 | 80％ | |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 500 | 90％ | 400 | 96％ | 100 | 90％ | |
| 統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院 | 1000 | 75％ | 1000 | 75％ | 800 | 65％ | |
居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)五年以上，從第六年開始，連續(xù)繳費(fèi)每增加一年，報(bào)銷比例增加0.5%，提高比例累計(jì)不超過(guò)10%。
（二）再次報(bào)銷。
職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)首次報(bào)銷后，參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)統(tǒng)籌自付（含首先自付）醫(yī)療費(fèi)，按報(bào)銷50％比例報(bào)銷；對(duì)封頂線以上部分醫(yī)療費(fèi)，按70—90％比例報(bào)銷。具體報(bào)銷封頂限和比例由《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任》書確定。
居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)首次報(bào)銷后，由居民醫(yī)?；饘?duì)住院基本醫(yī)療費(fèi)（含起付標(biāo)準(zhǔn)）個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)5000元以上，符合封頂線內(nèi)支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，再按40％的比例支付。
五、特殊醫(yī)療待遇：
（一）職工醫(yī)保經(jīng)審批確認(rèn)的各種惡性腫瘤的放（化）療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植后的抗排異治療以及帕金森氏綜合癥、精神分裂癥疾病患者，在門診長(zhǎng)期治療的門診醫(yī)療費(fèi)，可半年一次按住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定報(bào)銷，一個(gè)統(tǒng)籌年度個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)600元，報(bào)銷比例90％。在半年內(nèi)多次住院的，可享受半年承擔(dān)一次起付線的報(bào)銷待遇。
（二）居民醫(yī)保門診大病醫(yī)療費(fèi)的支付。參保居民因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化放療、白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森氏病、慢性精神分裂癥以及器官移植術(shù)后抗排異藥物治療所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)視同住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的門診大病居民，按照醫(yī)囑在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，或備案的供藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買的抗排異藥物所發(fā)生的費(fèi)用，每半年視同單次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷一次，一個(gè)統(tǒng)籌年度個(gè)人承擔(dān)500元起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例70％。
（三）完全性癱瘓并發(fā)癥、惡性腫瘤臨終關(guān)懷以及慢性心肺、肝腎功能重度損害姑息治療患者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，開設(shè)家庭病床治療的醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)個(gè)人承擔(dān)一次較高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（四）屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)用高額醫(yī)用材料（單價(jià)1000元以上），其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照該項(xiàng)目的國(guó)產(chǎn)價(jià)格，確定該項(xiàng)目在我市的醫(yī)保的最高限價(jià)并按60％比例報(bào)銷，超出最高限價(jià)部分金額，屬于非基本醫(yī)療額度；限價(jià)范圍內(nèi)自付比例，屬于基本醫(yī)療額度。
（五）單項(xiàng)檢查費(fèi)200元，治療費(fèi)500元、手術(shù)費(fèi)1000元以上的項(xiàng)目為乙類項(xiàng)目，乙類項(xiàng)目和藥品首先自付10％，再按比例報(bào)銷；康復(fù)理療項(xiàng)目按60％比例報(bào)銷。
第三十條 危重、急病的參保人員可先到附近的非定點(diǎn)醫(yī)院搶救，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。因病情危重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU)的，病情緩解后，應(yīng)即時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房，否則，其滯留監(jiān)護(hù)病房超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，不予報(bào)銷。一般急診或門診留觀的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付。因病情危重急診搶救死亡或急診轉(zhuǎn)住院的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可按住院醫(yī)療費(fèi)待遇報(bào)銷。
第三十一條 享受建國(guó)前老工人職工醫(yī)保待遇的人員，其住院醫(yī)療費(fèi)先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按醫(yī)保政策規(guī)定支付，基本醫(yī)療封頂線以內(nèi)自付部分（除起付線），先由補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷后，再由醫(yī)保基金按余額的80％報(bào)銷。
第三十二條 參保人員因病情需要，經(jīng)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在三天內(nèi)轉(zhuǎn)院繼續(xù)住院治療，可按高級(jí)別醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付線。
第三十三條 不屬于瀘州市生育保險(xiǎn)覆蓋范圍的職工醫(yī)保個(gè)體參保人員、居民醫(yī)保參保人員，符合生育保險(xiǎn)政策的生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育合并癥等醫(yī)療費(fèi)按基本醫(yī)療政策執(zhí)行。產(chǎn)前檢查費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診支付范圍。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理及費(fèi)用結(jié)算
第三十四條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院，需持本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、單位證明（在職人員）到統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)。參保人員門診或購(gòu)藥可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店刷卡進(jìn)行。發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)單位直接收取；屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的金額，由定點(diǎn)單位按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
因單位欠費(fèi)或其他原因未刷卡結(jié)算的參保人員，其住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，由醫(yī)院的醫(yī)保辦審核，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將應(yīng)報(bào)銷的費(fèi)用撥付醫(yī)院，參保人員在醫(yī)院領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷金額和《醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)表》。
第三十五條 住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷年度結(jié)算時(shí)間為上年十二月二十一日起至當(dāng)年十二月二十日止，參保人員跨年度住院的，享受出院年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療費(fèi)由單位或社區(qū)收集報(bào)銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，住院醫(yī)療費(fèi)每月報(bào)銷一次，門診醫(yī)療費(fèi)于每年底報(bào)銷一次。參保人當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷截止時(shí)間為次年的二月底。
第三十六條 參保人員異地就醫(yī)管理。
一、異地就醫(yī)的申報(bào)程序。
(一)參保人員需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《瀘州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申報(bào)審批表》（一式二份），醫(yī)院臨床科室、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人和分管院長(zhǎng)審核簽字，并報(bào)經(jīng)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后方可轉(zhuǎn)院。急、危、重癥參?；颊呒毙柁D(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
（二）參保人員因探親、出差、旅游等等情況，在異地因急診住院的，在住院后3個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)電話向醫(yī)保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，出院后方可辦理報(bào)銷手續(xù)，享受統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療待遇。
（三）參保人員在我市轄區(qū)以外異地居住在一年以上的，或我市駐外機(jī)構(gòu)工作人員，經(jīng)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意后，享受我市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。辦理審批手續(xù)的程序如下：
退休后異地居住在一年以上者，需填報(bào)《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申報(bào)表》（一式二份），在居住地選擇三家二級(jí)以上的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村的人員，可選擇具有醫(yī)保定點(diǎn)資格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；
駐外機(jī)構(gòu)的工作人員，可由單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面報(bào)告，統(tǒng)一填報(bào)《異地工作人員的花名冊(cè)》，并在工作地選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
異地人員經(jīng)所選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)，報(bào)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案。在所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用，享受我市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。
異地人員在異地享受我市統(tǒng)籌內(nèi)待遇后，如果居住（工作）地發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)照上述要求，辦理新的居住地(含回到參保地)待遇申報(bào)、審批手續(xù)。
二、異地就醫(yī)的住院費(fèi)報(bào)銷程序。參保人員在出院后持住院病歷資料（蓋有醫(yī)院鮮章的復(fù)印件）、出院證、發(fā)票原件、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、本人身份證復(fù)印件、醫(yī)?？ê豌y行開戶行賬號(hào)等相關(guān)資料。因公異地出差、學(xué)習(xí)、探親、休假人員需提供單位證明，異地居住人員提供《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申報(bào)表》復(fù)印件，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員提供《瀘州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診申報(bào)審批表》原件。交單位或社區(qū)經(jīng)辦人員到醫(yī)保關(guān)系所在地職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。個(gè)體參保人員自行持報(bào)銷資料到醫(yī)保關(guān)系所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
第三十七條 門診慢性和重癥疾病的管理。
（一）按照《瀘州市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府發(fā)〔2006〕6號(hào)）文件規(guī)定，符合慢性和重癥疾病病種條件的參保人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院的病情診斷《醫(yī)療證明》、一年及一年以上的病情相關(guān)資料（如化驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、出院證、住院病歷等），每年3月和9月，由單位或社區(qū)集中申報(bào)。腎功衰透析、腫瘤放化療、各種器官移植術(shù)后抗排異治療期間可及時(shí)申報(bào)辦理。
統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行刷卡報(bào)銷、季度結(jié)算的報(bào)銷方式。享受慢性病待遇根據(jù)病種不同，定期復(fù)查。經(jīng)核準(zhǔn)后可繼續(xù)享受慢性和重癥疾病待遇,凡未重新申報(bào)或申報(bào)后未核準(zhǔn)者，不再繼續(xù)享受慢性和重癥疾病待遇。
（二）居民醫(yī)保門診大病的申報(bào)、辦理程序按職工醫(yī)保門診慢性重癥疾病辦理規(guī)定執(zhí)行。
第八章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店管理
第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的審批及管理嚴(yán)格按照《統(tǒng)籌辦法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十九條 定點(diǎn)資格確認(rèn)每2年一次，2012年起全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)。各定點(diǎn)單位由市人社局統(tǒng)一發(fā)放定點(diǎn)《資格證》，定點(diǎn)資格有效期兩年，各定點(diǎn)單位在定點(diǎn)資格有效期滿前60日內(nèi)，到市級(jí)或區(qū)縣人社局辦理年檢，區(qū)縣人社局審查合格后報(bào)市局換發(fā)定點(diǎn)《資格證》，未按規(guī)定進(jìn)行年檢的定點(diǎn)單位，定點(diǎn)資格過(guò)期終止。
原在市級(jí)取得住院定點(diǎn)資格的四大家醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院及?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)由市級(jí)管理，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地原則由區(qū)縣管理。
原在市級(jí)取得定點(diǎn)資格的藥品零售企業(yè)所屬藥店在市級(jí)管理，其他定點(diǎn)零售藥店在工商注冊(cè)區(qū)縣管理。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審查認(rèn)定取得定點(diǎn)資格后；持定點(diǎn)《資格證》，到指定管理的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，符合規(guī)定的簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，定點(diǎn)《資格證》過(guò)期失效的，定點(diǎn)協(xié)議終止。
第四十一條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)住院協(xié)查制度。全市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員，均應(yīng)進(jìn)行全面稽核、檢查。對(duì)不在本區(qū)縣住院的參保人員，可書面委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)認(rèn)真協(xié)查，并將結(jié)果及時(shí)反饋委托協(xié)查的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四十二條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理，形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保參保人員得到合理的醫(yī)療服務(wù)。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《定點(diǎn)協(xié)議》規(guī)定提供規(guī)范的服務(wù)，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療的原則加強(qiáng)內(nèi)部管理。嚴(yán)格執(zhí)行住院審查、出入院及轉(zhuǎn)院指征、非基本醫(yī)療告知、一日清單等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，為參保人員及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用并提供出院證、發(fā)票及醫(yī)保專用費(fèi)用項(xiàng)目清單等資料。
第四十四條 定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)協(xié)議》，應(yīng)配備2名以上專職藥師和服務(wù)人員，堅(jiān)持二十四小時(shí)值班制度，保證患者隨時(shí)都能購(gòu)買到處方用藥。嚴(yán)把進(jìn)藥質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)禁以次充好，串換非基本醫(yī)療藥品，杜絕假冒偽劣藥品。
第九章 監(jiān)督考核及獎(jiǎng)懲管理
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立投訴、舉報(bào)制度，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為，按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行查處。
第四十六條 人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥監(jiān)等部門對(duì)患者的診治過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查和監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)密切配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的經(jīng)辦人員，有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)。
第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店有違反《定點(diǎn)協(xié)議》行為，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)支付的，予以追回；并按雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議予以處罰，直至提請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條、第八十八條之規(guī)定。凡以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、緩簽協(xié)議、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格的處罰。
第五十條 人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由人力資源社會(huì)保障行政部門追回流失的基金，并追究有關(guān)人員的行政責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第九章 附 則
第五十一條 本實(shí)施細(xì)則從二○一二年一月一日起全市統(tǒng)一執(zhí)行。《瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（瀘市勞險(xiǎn) [2000]32號(hào)）、《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（瀘市勞社發(fā)〔2009〕3號(hào)）廢止。
第五十二條 本實(shí)施細(xì)則未盡事宜，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門在執(zhí)行中修訂完善。上級(jí)出臺(tái)新政策時(shí)按新政策執(zhí)行。
第五十三條 本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
抄送：各區(qū)、縣政府，市級(jí)各部門，市、區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
瀘州市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2012年11月15日印發(fā)
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