鎖定心肌梗塞即急性心肌梗死。
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高潤霖(中國工程院院士；教授)審核 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院
急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≡跉W美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。
目錄
1
病因2
臨床表現(xiàn)3
實(shí)驗(yàn)室檢查4
診斷與鑒別診斷5
并發(fā)癥6
治療7
預(yù)后8
預(yù)防1病因
患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見的誘因如下：
1.過勞
過重的體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過度體育活動，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心肌梗死。
2.激動
由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。
3.暴飲暴食
不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。
4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。
5.便秘
便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。
6.吸煙、大量飲酒
吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。
2臨床表現(xiàn)
約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。典型的心肌梗死癥狀包括：
1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。
2.少數(shù)患者無疼痛
一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。
4.神志障礙
可見于高齡患者。
5.全身癥狀
難以形容的不適、發(fā)熱。
6.胃腸道癥狀
表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。
7.心律失常
見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。
9. 低血壓、休克
急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。
3實(shí)驗(yàn)室檢查
1.心電圖
特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。
2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病3～6小時(shí)開始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。
3.檢測心肌壞死血清生物標(biāo)志物
采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。
4.其他
白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。
4診斷與鑒別診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（過去稱非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常，也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤等鑒別。
5并發(fā)癥
1.心臟破裂
常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。
2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期
由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。
3.附壁血栓形成
多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機(jī)化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞。
4.心律失常
多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病1～2周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治療。
5.心力衰竭和心源性休克
可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見臨床表現(xiàn)部分。
6.心肌梗死后綜合征
一般在急性心肌梗死后2～3周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，可能為機(jī)體對心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應(yīng)。
6治療
急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。
1.監(jiān)護(hù)和一般治療
無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。
2.鎮(zhèn)靜止痛
小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。
3.調(diào)整血容量
入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。
4.再灌注治療,縮小梗死面積
再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。
（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）
在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。
（2）溶栓治療
如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。
非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。
5.藥物治療
持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對無禁忌證的患者應(yīng)給與?阻滯劑。對無低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。對β受體阻滯劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者持續(xù)有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。
6.抗心律失常
偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動過速（室速）時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療
肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動脈搭橋手術(shù)。
8.出院前評估及出院后生活與工作安排
出院前可進(jìn)行24小時(shí)動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動量。
出院后2～3個(gè)月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。
9.家庭康復(fù)治療
急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。
（1）按時(shí)服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。
（2）不要情緒激動和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。
在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮?1～2個(gè)月心肌壞死已愈合。此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心臟側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素，是康復(fù)治療的目的。應(yīng)做到：①選擇適宜運(yùn)動方式和方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛好等，選擇能夠堅(jiān)持的項(xiàng)目，如步行、打太極拳等。②掌握好運(yùn)動量，是一個(gè)關(guān)鍵問題 運(yùn)動量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運(yùn)動量過小，盡管比不運(yùn)動好，但起不到應(yīng)有作用；過大則可能有害。運(yùn)動中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)立即終止運(yùn)動。③運(yùn)動量增加要循序漸進(jìn) 尤其出院早期運(yùn)動量一定要適當(dāng)，根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運(yùn)動量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，心肌梗死后每個(gè)患者的情況都不相同，運(yùn)動康復(fù)必須個(gè)體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)有家屬陪伴進(jìn)行。
7預(yù)后
急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其1～2小時(shí)內(nèi)，相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴(yán)重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀(jì)60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%～6%。
8預(yù)防
心肌梗死后必須做好二級預(yù)防，預(yù)防心肌梗死再發(fā)?；颊邞?yīng)采用合理膳食（低脂肪、低膽固醇飲食），戒煙、限酒，適度運(yùn)動，心態(tài)平衡。堅(jiān)持服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、β阻滯劑，他汀類調(diào)脂藥及ACEI制劑，控制高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)因素，定期復(fù)查。
對公眾及冠心病患者應(yīng)普及有關(guān)心肌梗死知識，預(yù)防心肌梗死發(fā)生，萬一發(fā)生能早期診斷，及時(shí)治療。除上述二級預(yù)防所述各項(xiàng)內(nèi)容外，在日常生活中還要注意以下幾點(diǎn)：
1.避免過度勞累
尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。
2.放松精神
愉快生活，對任何事情要能泰然處之。
3.洗澡時(shí)要特別注意
不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過長，冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。
4.氣候變化時(shí)要當(dāng)心
在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)防護(hù)。
5.要懂得和識別心肌梗死的先兆癥狀并給予及時(shí)處理
心肌梗死患者約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：
（1）既往無心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重，或無誘因自發(fā)發(fā)作；
（2）心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時(shí)間延長，使用硝酸甘油不易緩解；
（3）疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動過緩或過速；
（4）心絞痛發(fā)作時(shí)伴氣短、呼吸困難；
（5）冠心病患者或老年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時(shí)都應(yīng)想到心肌梗死的可能性。
上述癥狀一旦發(fā)生，必須認(rèn)真對待，患者首先應(yīng)臥床，保持安靜，避免精神過度緊張；舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5分鐘后可再含服一片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應(yīng)呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。
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