氣管切開( tracheotomy)指的是開放氣管前壁以便建立氣道的手術(shù)方式。當(dāng)患者能夠通過無阻塞的上部氣道進(jìn)行呼吸時(shí)這種手術(shù)方式通常是暫時(shí)性且可逆的治療方法。氣管切開造痿術(shù)( tracheostomy)則是指通過手術(shù)開放氣管并保持氣管內(nèi)黏膜和頸部皮膚連續(xù)的手術(shù)方式。時(shí)至今日由于加強(qiáng)醫(yī)療和機(jī)械通氣的發(fā)展，氣管切開術(shù)和氣管切開造瘺術(shù)已經(jīng)成為最為廣泛開展的手術(shù)。1989年的機(jī)械通氣患者人工氣道大會(huì)建議對(duì)于需要持續(xù)建立人工氣道的患者積極實(shí)施氣管切開術(shù)，并且建議從氣管插管改為氣管切開的時(shí)間盡量縮短，文獻(xiàn)顯示長(zhǎng)于10天的經(jīng)喉氣管插管并發(fā)癥明顯增加，主要包括喉損傷、聲門和聲門下狹窄、感染、氣管狹窄等。
急救時(shí)氣管切開時(shí)機(jī)：如果預(yù)測(cè)患者因氣道原因即將面臨死亡時(shí)，通常需要行緊急環(huán)甲膜切開( cricothyrotomy)。如果無條件實(shí)施氣管插管或環(huán)甲膜切開術(shù)，則需要考慮床旁緊急氣管切開( (slash trach)。急救時(shí)氣管切開并發(fā)癥高達(dá)21％。
緊急氣管切開時(shí)機(jī)：患者因吸氣性呼吸困難需要及時(shí)外科干預(yù)，這時(shí)操作最好在具有良好搶救設(shè)施的科室進(jìn)行，如加強(qiáng)醫(yī)療病房或手術(shù)室?；颊咄ǔＪ乔逍褷顟B(tài)，采用局部麻醉，這些條件能使手術(shù)更加從容安全。
擇期氣管切開時(shí)機(jī)：多數(shù)需要擇期氣管切開的患者已經(jīng)有氣管導(dǎo)管等人工氣道，這些患者需要延長(zhǎng)人工氣道建立時(shí)間：另外一些頭或頸部大型手術(shù)，手術(shù)中、手術(shù)后為了加強(qiáng)氣道管理，也可以考慮擇期氣管切開。
最早的氣管切開適應(yīng)證僅僅是外傷、炎癥或腫瘤等導(dǎo)致上氣道阻塞。到目前為止，氣管切開的適應(yīng)癥主要包括延長(zhǎng)氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間，避開上氣道阻塞建立旁路氣道，方便氣道分泌物管理，頭頸胸部大手術(shù)預(yù)期會(huì)有氣道問題或可預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間氣管插管等。（圖1）
（圖1）氣管切開術(shù)適應(yīng)癥
氣管切開由于是急救手術(shù)，因此緊急狀態(tài)下并無絕對(duì)禁忌證。
氣管切開術(shù)最佳的手術(shù)狀態(tài)是在全身麻醉下手術(shù)室進(jìn)行，也可以在局部麻醉下或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。大多數(shù)局部麻醉下進(jìn)行的氣管切開術(shù)可以給予小劑量鎮(zhèn)靜劑在保證患者的自主呼吸同時(shí)盡量使患者舒適，減少緊張等。另外時(shí)刻要保持警惕的是全身麻醉氣管切開患者要防止電刀引起的氣道燒傷，因?yàn)槭中g(shù)野中可能充滿了含氧混合氣體。
1、體位及切口
(1)體位：常規(guī)氣管切開體位一般選擇仰臥位，肩下墊枕，盡量使頭部后仰，充分顯露頸部。
(2)切口：皮膚切口可有縱、橫兩種?？v切口為最傳統(tǒng)方式，縱切口為頸前正中環(huán)狀軟骨下緣向下約3cm長(zhǎng)；橫切口則是位于胸骨上窩和環(huán)狀軟骨中部的橫行切口。切口要求切開皮膚、皮下組織及頸筋膜，直至顯露頸前帶狀肌。如果患者過于肥胖，則需要除去該部位的脂肪，以方便顯露(圖2)。
圖2氣管切開術(shù)切口：常規(guī)氣管切開縱行皮膚切口，切口上端為環(huán)狀軟骨下緣，長(zhǎng)約3cm，下方可達(dá)胸骨上切跡上方1或2橫指。
2、顯露氣管：頸前帶狀肌采用縱向分離的方法，分離時(shí)需要辨認(rèn)出白線，并沿著白線分離，甲狀腺拉鉤將雙側(cè)帶狀肌對(duì)稱向兩側(cè)拉開，并顯露甲狀腺包膜。一般甲狀腺峽部位于氣管2~4環(huán)，常是切開氣管的位置。甲狀腺峽部的處理方式主要取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和峽部的具體位置。主要處理方式包括上推峽部、切斷并縫扎峽部、單極或雙極電刀逐漸切斷峽部及下推峽部等。通常峽部處理完畢后氣管即可充分顯露（圖3）。
圖3甲狀峽部的處理；A、牽開雙側(cè)頸前帶狀肌后顯露甲狀腺峽部；B、甲狀峽部處理方法，鉗夾峽部?jī)啥?，切開峽部后分別縫扎斷端。
3、切開氣管：以環(huán)狀軟骨為標(biāo)志可以清楚辨認(rèn)氣管環(huán)，一般切口選擇第2～5氣管環(huán)。氣管前壁切開可以采用縱橫兩種方式，也可以根據(jù)情況決定是否造瘺?？v切口一般需要切開兩個(gè)軟骨環(huán)，橫切口則一般于軟骨環(huán)間切開。切開氣管后一定要注意固定好氣管，縱切口可以使用氣管拉鉤固定，并用氣管牽開器或無齒血管鉗牽開切口；橫切口則可用氣管拉鉤向上拉開氣管上斷端，艾利斯鉗夾持氣管下斷端。在充分固定并牽開氣管后，將氣管套管放入氣管內(nèi)，迅速檢查并確保套管位于氣管內(nèi)后，立即充氣囊，接呼吸機(jī)輔助通氣。根據(jù)切口情況決定是否縫合，牢固固定氣管套管后檢査患者是否有皮下氣腫，雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱等。
手術(shù)的要點(diǎn)是探尋并牢固固定氣管，只有這樣才能保證放置套管順利，甲狀腺峽部的處理和顯露氣管則是手術(shù)相對(duì)難點(diǎn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是采用雙極電凝處理峽部能極大地提高速度并減少出血保持術(shù)野清晰；另外外用氣管前壁的橫行切口，以氣管拉鉤和艾利斯鉗固定氣管上下斷端能使放管過程更加順利。
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