腰椎滑脫Eoin Fenton（1）
《神經(jīng)外科典型病例的難點(diǎn)與對策》書摘
一位 43 歲的女性患者從疼痛門診轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊咧髟V嚴(yán)重的持續(xù)性腰背部疼痛并伴有向雙側(cè)臀部和雙下肢放射痛 4 年。來神經(jīng)外科治療前，患者曾接受過多次椎間關(guān)節(jié)注射和骶管硬膜外間隙阻滯治療，但癥狀沒有得到緩解?；颊哌€曾堅(jiān)持參與了物理療法計(jì)劃，以及包括游泳的鍛煉治療安排。
圖 3.1 腰椎矢狀位 T2 加權(quán) MRI 檢查證實(shí) 1 級 L5 向前滑脫與 S1 椎間盤脫出。還可見相關(guān)終板退行性變、椎間盤脫水和椎間盤高度降低。
患者主訴下肢疼痛在夜間加重并且自覺背部疼痛感要重于下肢?；颊咴谝雇碓g歇服用對乙酰氨基酚、抗炎鎮(zhèn)痛藥物和阿米替林。在門診，對患者進(jìn)行了視覺模擬疼痛量表（VAS）和簡明 36 項(xiàng)健康調(diào)查問卷（SF-36）的評估分析?；颊哐惩?VAS 分?jǐn)?shù)為 7/10，下肢痛分?jǐn)?shù)為 3/10?；颊?SF-36 身體功能分?jǐn)?shù)為 40/100，精神健康分?jǐn)?shù)為 45/100?；颊叩纳眢w、情感、精神健康甚至社會(huì)活動(dòng)和身體活動(dòng)都受到了明顯的限制?；颊哂捎诒巢刻弁炊鵁o法正常工作，并且患者的整體健康水平與 12個(gè)月前相比明顯下降?；颊咴跈z查中沒有神經(jīng)功能缺陷癥狀，但在評估檢查過程中曾出現(xiàn)背部疼痛感。
腰椎 MRI 顯示為 L5/S1 的峽部 1 級腰椎滑脫（圖 3.1）。腰椎屈伸位X 線平片提示 L5/S1 功能不穩(wěn)定。考慮到患者的癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和已經(jīng)完成的徹底全面的非手術(shù)試驗(yàn)性治療，我們決定對患者實(shí)行腰骶融合術(shù)。我們在術(shù)前與患者進(jìn)行了充分的討論，并特別考慮了患者對癥狀改善的期望。對患者在 L5/S1 進(jìn)行了后外側(cè)融合微創(chuàng)術(shù)。全身麻醉后，靜脈注射頭孢呋辛 1.5g 并使患者俯臥在手術(shù)臺(tái)的定位軸上（一個(gè)在胸水平，另一個(gè)在骨盆水平）。通過雙側(cè)椎旁肌間隙入路將椎弓根螺釘和桿放置在 L5 和 S1，并進(jìn)行骨誘導(dǎo)合成骨移植（硅酸鹽代替磷酸鈣）。術(shù)后患者恢復(fù)良好并在術(shù)后第 1 天即可獨(dú)自行走?；颊咴谛g(shù)后第 2 天出院。
患者術(shù)后 6 周復(fù)查，切口愈合良好，沒有神經(jīng)功能障礙。在 6 個(gè)月時(shí)，患者的腰背痛 VAS 分?jǐn)?shù)改善為 4/10 且患者的下肢癥狀得到了完全的緩解。患者的 SF-36 身體功能分?jǐn)?shù)和精神健康分?jǐn)?shù)都增長了 20%。屈伸位 X 線平片顯示內(nèi)固定滿意，沒有明顯的動(dòng)態(tài)滑動(dòng)（圖 3.3）?；颊弑救丝谑龀碎L時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)外，腰背部已基本未再感到疼痛?；颊哒J(rèn)為自身已恢復(fù)到可以進(jìn)行正?；顒?dòng)的狀態(tài)。
圖 3.3 術(shù)后 6 個(gè)月的影像學(xué)圖像（屈曲和伸展位）顯示融合處沒有移動(dòng)。術(shù)后伸 /屈位圖像證實(shí)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性得到緩解。圖像提示椎間盤高度的降低和移植材料的早期融入跡象
學(xué)習(xí)要點(diǎn)：腰椎滑脫保守治療的作用和功效
脊柱疾患療效研究試驗(yàn)（SPORT）中引用的非手術(shù)治療方式為積極的物理治療、教育和勸導(dǎo)。如果患者可耐受，也包括對家庭鍛煉和非甾體類抗炎藥物（NSAID）使用的指導(dǎo)說明 [1]。注射治療技術(shù)也同樣被應(yīng)用。保守治療不會(huì)糾正任何基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)異常，目的是緩解疼痛、恢復(fù)功能，以及減少疼痛加重的次數(shù)?？祻?fù)計(jì)劃必須根據(jù)患者自身癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度量身定制。年齡、職業(yè)和殘疾程度等因素也與之相關(guān)。僅有幾項(xiàng)有關(guān)藥物和注射治療的 RCT[2]。但目前沒有文獻(xiàn)報(bào)道在多種非手術(shù)治療中特別支持某一種 [3]，它們似乎是相輔相成的，從整體上緩解癥狀。
學(xué)習(xí)要點(diǎn)：腰椎手術(shù)效果評估
有很多的調(diào)查問卷適合于衡量成人疼痛并對臨床和科研有幫助 [4]。疼痛VAS 可以免費(fèi)供大眾使用。SF-36 也可以從 RAND 公司免費(fèi)獲得，它提及了 8個(gè)健康概念：● 身體功能。● 身體疼痛。● 身體功能的限制作用?！?人格和情感問題的限制作用?！?積極情感?！?社會(huì)功能。● 充滿活力 / 疲勞。● 綜合健康感覺。Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）也被普遍用來測量腰椎手術(shù)結(jié)果。ODI 被認(rèn)為是有效和嚴(yán)格的測量方法 [5]。然而，疼痛的 VAS 測量結(jié)果還存在疑問 [6]。SF-36 已經(jīng)被證實(shí)在普遍的脊髓疾病中能用來測量發(fā)病率和手術(shù)結(jié)果 [7]。
臨床提示：Wiltse 手術(shù)入路
在 1968 年，Wiltse 等人發(fā)現(xiàn)了從椎旁骶棘肌到達(dá)腰椎的手術(shù)入路 [8]（圖3.2）。這個(gè)入路對于年輕人腰椎滑脫有特別重要的價(jià)值。它需要在中線外側(cè)大約 3cm 分別做兩個(gè)切口。用示指分開肌肉后，我們就可以看到腰椎橫突（或者骶骨，這是由切口的位置而定的）。這時(shí)插入牽開器我們就可以看到椎弓根螺釘釘入位置標(biāo)志點(diǎn)。腰椎橫突的骨膜被完全剝除，之后把移植骨放入外側(cè)溝。這個(gè)入路可以保證棘上韌帶和棘間韌帶完好無損，并且避免椎板脫出壓迫椎旁肌，因?yàn)閴浩茸蹬约】勺钄嗥溲汗?yīng)，并導(dǎo)致肌肉萎縮，最終引起術(shù)后腰背疼痛。
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