讀馬家駒老師《經(jīng)方里證》陽明病篇筆記（上）
作者：廷東
簡介里一句話概括了《胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)經(jīng)方里證》陽明病篇，核心是幾個(gè)關(guān)鍵詞：2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)治法、4個(gè)核心主藥。
作為經(jīng)方愛好者，我想從業(yè)余實(shí)用角度解讀陽明病篇，所以我們先從3個(gè)核心關(guān)鍵詞入手。
六經(jīng)辨證的辨證思路為“先辨六經(jīng)，繼辨方證”，陽明病的“先辨六經(jīng)”首先要求我們清楚“2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)”，即“里證診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“陽證診斷標(biāo)準(zhǔn)”。
里證診斷標(biāo)準(zhǔn)：
臨床只要見到二便異常（大便質(zhì)硬或溏，排便頻次便秘或下利等；小便不利、尿頻、小便短赤熱痛等），月經(jīng)異常（經(jīng)量異常、經(jīng)期紊亂、痛經(jīng)等），胃部（納差、嘔吐、呃逆、胃脹胃痛等）或腹部（腹痛、腹脹以及腹部涼，或腹診拒按疼痛或喜溫喜按等）癥狀為主，就能確定里證。喜按為虛，拒按為實(shí)，見到胃腹癥狀患者需重視腹診，幫助判斷陰陽。
陽證診斷標(biāo)準(zhǔn)：
精神上有神，輕快亢奮，登高而歌甚至煩躁、打人毀物，更甚則譫語，與陰證的機(jī)體功能沉衰、少言懶語迥異；口渴欲飲涼，飲后舒適；二便不利，即熱盛傷津而大便干燥便秘，小便熱痛短少不利等；多舌紅苔燥（舌的潤燥比黃白更重要）；脈沉取多有力。
掌握以上2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們便能識別陽明病，進(jìn)一步確定具體治法和方藥則需要認(rèn)識陽明病的“3個(gè)治法”和“4個(gè)核心主藥”。
“3個(gè)治法”指的“吐”、“下”、“清”
“4個(gè)核心主藥”指“石膏”、“芩連柏”（馬老師把這看做一味藥）”、“梔子”、“大黃”。
石膏、芩連柏和梔子為陽明經(jīng)證（陽明外證）清法的代表藥，“清”只在于清熱，并無有形實(shí)邪。大黃為下法的代表藥，“下”指的攻下有形之“淤積”，而其具體功效則看配伍，大黃配厚樸、枳實(shí)、芒硝可除腹脹滿、蕩滌腸胃，攻下食積治療陽明腑實(shí)證，配黃連、黃芩，清心火而治心下氣痞，配甘遂則能逐熱泄水治療陽明水熱互結(jié)的大陷胸湯證，配伍桃仁、水蛭、虻蟲就能攻逐瘀熱治療陽明蓄血證。至于吐法的代表瓜蒂（瓜蒂散）因現(xiàn)在臨床用的少，直接洗胃、催吐比煎煮瓜蒂散更好更方便，所以未作為本篇重點(diǎn)。不過“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”還是提示臨床體虛之人用吐法也需慎重。
以上是陽明病篇的基本架構(gòu)，但如何快速準(zhǔn)確識別方證才是最難之處，畢竟方證相應(yīng)才是辨證論治的尖端，為更具實(shí)操性，我們從幾個(gè)具體癥狀入手展述陽明病常見方證（亦有涉及少量非陽明病方證）。
1.發(fā)熱
陽明病發(fā)熱與太陽病的陽氣津液被表邪遏郁充斥體表發(fā)熱和少陽病熱郁結(jié)半表半里發(fā)熱均不同，陽明病發(fā)熱是機(jī)體功能太過亢進(jìn)（類似摩擦生熱，正實(shí)邪實(shí)，交爭劇烈），需清熱（清法）或清熱同時(shí)給邪出路（下法）。
病人發(fā)熱，我們已經(jīng)通過2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定了是陽明病，那如何看具體方證呢，需要更多信息，越多越好。若病人口舌干燥汗出多，但并無大便難，可考慮石膏類的白虎湯證，若口渴明顯提示熱盛傷津，則加人參養(yǎng)氣陰即白虎加人參湯，若氣陰進(jìn)一步耗傷，同時(shí)出現(xiàn)了虛羸少氣、氣逆欲吐癥狀，則再加麥冬以養(yǎng)陰和半夏以止嘔，同時(shí)因胃虛更甚，用竹葉（輕清）易知母（苦寒），即竹葉石膏湯，待后期大熱已去，胃肺津傷明顯（可能咽痛、咳嗽）且余熱不除則去竹葉、石膏即麥門冬湯善后，當(dāng)然若單純氣陰兩傷（無余熱）也可考慮后世生脈飲，若津傷為主而胃氣不弱也可考慮瘟病方劑沙參麥冬湯（無需人參）。
若病人不僅口舌干燥汗出多，甚至舌紅苔厚，且大便難，腹診也見腹部（尤其臍周）鞕（硬）滿疼痛拒按，那可考慮以大黃攻下的承氣湯類，承氣湯類可能發(fā)熱的當(dāng)主要是大承氣湯和調(diào)胃承氣湯證。大承氣湯是大實(shí)大滿大痛大熱，大便難，潮熱，手足濈然汗出，腹?jié)M喘，短氣，身重，譫語、昏冒不知人事等神志問題（不知大家發(fā)高燒有沒有一種體驗(yàn)，睡著后總覺著像進(jìn)入了異次元空間，天旋地轉(zhuǎn)，神魂飄散，這應(yīng)也是一種熱擾心神的神志類問題吧），大承氣湯厚樸枳實(shí)量大且更有芒硝除熱蕩滌腸胃。有的人發(fā)燒吃根冰棍就好了，也可能就是真的，若是類似大承氣湯這種里實(shí)熱證的發(fā)燒，有可能吃根冰棍通便熱去確實(shí)就好了，但一切離不開辨證論治。調(diào)胃承氣湯除卻消脹滿的厚樸枳實(shí)，更加甘草緩下護(hù)胃，則以胃不和、熱重（煩躁、譫語等）為主，后世涼膈散、防風(fēng)通圣都以此為底方。小承氣湯則是腹脹不通為主，用大黃攻下并加厚樸、枳實(shí)消脹，熱并不重。臨床對大承氣湯證的判斷要準(zhǔn)確且不失時(shí)機(jī)，若當(dāng)下不下，遷延不解，耗傷正氣津液，恐由邪實(shí)正實(shí)傳變?yōu)樾皩?shí)正虛危候。
2.下利（拉肚子）
陽明下利當(dāng)用“芩連柏”類，代表方主要分兩大類，一類下利癥狀明顯，包括白頭翁湯、白頭翁加甘草阿膠湯、黃芩湯、葛根芩連湯；另一類癥狀集中在心及心下的不適和短氣（氣痞），包括大黃黃連瀉心湯和瀉心湯。
白頭翁湯是單純陽明熱利的典型，熱利下重急迫，大便臭穢，口渴，心煩，熱甚則可損傷腸絡(luò)致便膿血，臨床上腹痛明顯可加芍藥，或選時(shí)方芍藥湯（胸滿去芍藥，腹?jié)M加芍藥），白頭翁湯的舌脈也典型，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。若再津血虛，則加甘草阿膠湯益氣養(yǎng)血，白頭翁加甘草阿膠湯見于《金匱要略》，講產(chǎn)后津血虛，熱利重時(shí)用，按這思路當(dāng)是津血先損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)白頭翁湯證，但白頭翁湯證熱利便血多時(shí)會(huì)不會(huì)出現(xiàn)白頭翁加甘草阿膠湯證呢？這津血虛的舌還紅嗎？
黃芩湯也是陽明熱利，但陰傷且腹痛明顯用了芍藥，此處下利但不用黃連清熱收斂以止瀉，估計(jì)下利癥狀沒有白頭翁湯重，陰傷程度也不及白頭翁加甘草阿膠湯（傷及血分）。
葛根芩連湯則是太陽陽明下利，表證明顯，臨床小孩發(fā)麻疹伴下利用療效佳。
另外前述大承氣湯證大便鞕難是其典型癥狀，也有不典型的下利癥狀，熱結(jié)旁流，口燥咽干（自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬陽明），大便當(dāng)色純青（狀如鴨糞）且臭穢不堪，當(dāng)然還有大承氣湯獨(dú)有的其他癥狀，如臍周脹滿痛拒按，潮熱，譫語、昏冒不知人事等神志問題。若此時(shí)用現(xiàn)在治療拉肚子的萬能神藥“蒙脫石散”止瀉，若下利止住，則大概率是大便不通，高熱更起，刀片嗓，甚則昏睡等諸多它證。
豬膚湯證（豬皮）亦有下利可能，后面我們講咽痛時(shí)再具體展述。
3.心口/心下不適（胃痛）
因“心下”主指胃脘部位，有時(shí)心下各種不適病人會(huì)以“胃痛”為主訴就診。“芩連柏”的另一類：（氣）痞，即熱與氣結(jié)于心下，故濡而不鞕為“痞”。大黃黃連瀉心湯心口胃脘不適（憋悶、短氣等或不可名狀），同時(shí)心火旺而煩躁不眠，亦可能伴口舌生瘡、口苦等其他心火旺盛癥狀，舌紅脈大有力亦是陽明病典型，該方證只有大黃和黃連兩味藥，大黃只取其氣以清熱（沸水沖泡服），不取其味攻下，若大便難需攻下，則變湯劑或增大黃或大黃后下，若無大便難，減大黃或大黃亦可同煎。瀉心湯是大黃黃連瀉心湯加了黃芩，也有心口胃脘的憋悶短氣等不舒服，但臨床病人估計(jì)多以吐血，衄血（流鼻血）為主訴，如兒童反復(fù)流鼻血。若大黃黃連瀉心湯陷入陰證，伴惡寒、汗出癥狀，則需加附子，即附子瀉心湯（附子瀉心湯有黃芩，但未提吐血衄血）。
若心口不適更難以忍受且鞕痛拒按，則需考慮水熱互結(jié)的“結(jié)胸”證，即三陷胸湯（丸）證，需大黃以攻下水邪?！敖Y(jié)胸”最重當(dāng)屬大陷胸湯證，其痛由心下擴(kuò)至少腹（范圍比大承氣湯更廣），鞕滿且疼痛拒按，二便不利，小有潮熱，舌上燥渴，苔黃厚膩，脈遲有力或沉緊，或短氣煩躁，心中懊儂，或頭微汗出。其次大陷胸丸方證，丸者緩也，大陷胸丸攻下力量稍弱，癥狀不那么急迫。小陷胸湯證有半夏，為痰熱互結(jié)于心下，正心下按痛，癥相對輕；無大黃，則無大便難，而以瓜蔞苦寒潤下代大黃，后世溫病學(xué)派經(jīng)驗(yàn)加入枳實(shí)增強(qiáng)苦辛通降、疏利氣機(jī)以利痰熱祛除。若僅水結(jié)于胸（無熱）則考慮十棗湯方證。結(jié)胸證如大承氣湯證一樣，若當(dāng)下失下，則導(dǎo)致邪實(shí)正虛而煩躁（類似陰證格拒）成危證，臨床辨證和用藥時(shí)機(jī)需把握。
4.心煩不寐
心煩不寐主要有三，相對實(shí)如大黃黃連瀉心湯（前述氣痞已講，心煩不寐為兼證），還有黃連阿膠湯，心火亢盛（前述有口舌生瘡、口苦等癥狀）加津血不足而心煩不寐，治以黃連黃芩清熱，芍藥、雞子黃和阿膠養(yǎng)陰，書中未提到此處“津血不足”具體指證和判斷，值得探討。相對虛梔子豉湯證（梔子類），心胸中煩熱（煩重）不得眠，反復(fù)顛倒，或頭汗出或饑不能食（陽盛本當(dāng)消谷善饑），熱不重用梔子除熱，針對心胸部位氣機(jī)郁結(jié)用豆豉辛散宣透氣機(jī)，若兼短氣則加炙甘草，若嘔則加入生姜（亦可養(yǎng)胃生津，比半夏潤），若大便難則加大黃，若只心中煩而腹?jié)M，無心中懊儂、胸中窒和反復(fù)顛倒則去豆豉，另加厚樸、枳實(shí)除滿。至于大病瘥后勞復(fù)食復(fù)的枳實(shí)梔子豉湯我很困惑，猜測是反復(fù)顛倒欲下不得下的癥狀更突出，故加枳實(shí)疏利氣機(jī)、透熱清熱。
5.發(fā)黃（黃疸）
發(fā)黃多瘀熱，熱不得外越而黃，治法是通利二便以給邪出路，小便不利用茵陳、梔子清熱利小便，大便不通用大黃通利大便，若有表不解就用麻黃、杏仁解表。陽明病發(fā)黃主要有三方證，最典型陽黃菌陳蒿湯，身黃如橘子色（陰黃黃而晦暗，代表方茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散），腹?jié)M且二便不利（大便粘滯、腹微滿），濕熱重，中成藥茵梔黃顆粒即源于此方。若發(fā)黃伴明顯表證，則考慮太陽陽明合病夾濕的麻黃連軺赤小豆湯，方中連軺是連翹根皮，臨床多用連翹替代，生梓白皮多用桑白皮替代。若熱輕，無大便難且無明顯表證，濕熱在經(jīng)的發(fā)熱身黃，則考慮梔子檗皮湯。
6.精神疾病
胡希恕先生認(rèn)為精神類疾病多瘀血，基于女性特殊生理結(jié)構(gòu)，臨床女性情志類疾病如精神分裂、狂躁等需考慮陽明蓄血可能，若月經(jīng)不利血不下，少腹部位痛脹或腹診壓痛、少腹鞕，但小便自利（小便不利考慮水飲，小便自利考慮蓄血）。當(dāng)然男子亦有因勞力負(fù)重致血凝成蓄血證的，有神志或頭部問題伴少腹脹滿，小便自利。瘀血不下，攻下就需要大黃。
陽明蓄血主要兩個(gè)方證，桃核承氣湯以及抵擋湯/丸，前者為調(diào)胃承氣湯合入桃仁、桂枝（經(jīng)方常用活血祛瘀藥對：當(dāng)歸川芎，牡丹皮赤芍，桂枝茯苓），大便難，熱重（更易發(fā)狂）瘀輕，病程短而急迫；后者瘀重?zé)彷p，病久瘀血，少腹脹滿疼痛拒按更明顯，喜忘或發(fā)狂，大便可能大便易而色黑，或也有消谷善饑并多日不大便的，急用湯，緩用丸。
7.咽痛
里熱證，甘草湯熱最輕，熱再重則加桔梗成桔梗湯，豬膚湯則因下利傷津生熱，需滋陰潤燥清熱，陰傷程度重（下焦肝腎陰傷），需血肉有情之品（類似阿膠，而非麥冬之類，前面麥門冬湯亦可能有咽痛癥狀）。除陽明病咽痛，少陽證也可能咽痛，胡希恕先生常用小柴胡加桔梗湯（熱最顯著），若熱更則重加生石膏。
寒證（氣血凝滯）亦會(huì)咽痛，咽中痛伴輕微表證的半夏散及湯（強(qiáng)調(diào)冷服，少少咽之）；表證更突出而可能附帶咽痛的麻附辛湯，必要時(shí)可加半夏增強(qiáng)化痰散結(jié)效果；苦酒湯（少少含咽）則為寒熱錯(cuò)雜（熱不顯著）咽中傷、生瘡，至說不出聲，臨床上可能教師常見。另外通脈四逆湯也可能存在咽痛。這里提一下，書里認(rèn)為甘草湯、桔梗湯和豬膚湯無寒熱往來而歸為陽明病的判斷方式我個(gè)人并不太認(rèn)同，“寒熱往來”是判斷小柴胡湯證的方式之一，但并非判斷半表半里的方式。
以上各主要癥狀已囊括了“3個(gè)治法”和“4個(gè)核心主藥”所涉及的絕大部分方證，整體已涵蓋陽明病篇大部分內(nèi)容，整理描述若有不妥，請各位老師指教！
通過2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)治法、4個(gè)核心主藥，深入淺出地、有體系地學(xué)習(xí)《傷寒論》陽明病篇
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