胡希恕講述
陽(yáng)明病按八綱分析，就是陽(yáng)證在里，就病位上來(lái)說(shuō)是在里。什么叫做陽(yáng)明病呢？陽(yáng)明病不是什么特殊個(gè)別的病，不像肝炎、腎炎等為個(gè)別的病，它與太陽(yáng)病一樣，在這個(gè)書，古人的病名，都是一般的“證”，什么病都可以得陽(yáng)明病。陽(yáng)明病不是單獨(dú)的那么一種病，它有特征，什么特征呢？
在這個(gè)書里分成二段說(shuō)的。
“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，這就是腹證，日本人常講腹診嘛，就是病實(shí)于胃腸之里，拿手按真能有抵抗，就是按心下的部位，甚至于壓痛，這是就腹證上來(lái)說(shuō)的。
有的陽(yáng)明病只熱而不實(shí)，這個(gè)腹診就沒(méi)用了，它光熱，所以在“陽(yáng)明篇”里頭又提出陽(yáng)明病的外證。沒(méi)有胃家實(shí)怎么辨陽(yáng)明病呢？外證是身熱汗出、不惡寒但惡熱，這是外證。
換言之，無(wú)論什么病，有胃家實(shí)或者有身熱汗出不惡寒但惡熱的外證，都叫做陽(yáng)明病，無(wú)論什么病。所以這兩個(gè)，一個(gè)是腹證胃家實(shí)，一個(gè)是外證身熱汗出不惡寒反惡熱，這都是陽(yáng)明病的特征，可以這樣理解它，凡是陽(yáng)明病就得具備這個(gè)條件，臨床上把這作為判斷陽(yáng)明病的標(biāo)準(zhǔn)。
陽(yáng)明病怎么來(lái)的，這個(gè)書開始就說(shuō)了，由太陽(yáng)病不解而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明者，叫太陽(yáng)陽(yáng)明，前面有，還舉例子，如脾約是也。在太陽(yáng)病，由于我們治療不當(dāng)，本應(yīng)發(fā)汗而吃瀉藥，使熱陷于里，也能轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病。即便依法發(fā)汗，如果病相當(dāng)?shù)闹?，雖然依法治療得正確，但是它在這個(gè)段階好不了，它也是要傳里或傳半表半里的。這在臨床上也是不可忽視的，尤其是真正的傷寒。傷寒為大病，病好的時(shí)候全在少陽(yáng)的末期、陽(yáng)明病初期，就是在大柴胡湯、白虎湯的階段甚至調(diào)胃承氣湯的階段就可以好的，但在太陽(yáng)病的階段常常不好，即使治療得當(dāng)，不過(guò)是殺一殺病勢(shì)的來(lái)勢(shì)而已，使病勢(shì)減輕，使傳里或半表半里不那么猛暴，要治之得當(dāng)，能達(dá)到這個(gè)目的。一般輕病，表證的時(shí)候就可以好，比如咱們一般的感冒，輕微的感冒，喝點(diǎn)姜湯也可好，弄點(diǎn)姜水你喝一喝，出點(diǎn)汗，吃點(diǎn)茶葉出點(diǎn)汗都可以好的。但那都是輕病，真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規(guī)矩，該用麻黃湯非用麻黃湯不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行。所以他這個(gè)書規(guī)律非常嚴(yán)，辨證嚴(yán)得很，不但要辨六經(jīng)、八綱，而最后要辨到方證，方證就是咱們講的這套，就是一個(gè)方劑有一個(gè)適應(yīng)癥。不這樣則在臨床上常常達(dá)不到療效。
所以陽(yáng)明病，由太陽(yáng)病傳來(lái)的，就有我說(shuō)的這幾種原因，也有些誤治：有些在太陽(yáng)病的階段發(fā)汗太過(guò)，喪失水分太多，里頭燥結(jié)；也有重病，在太陽(yáng)病階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的。（前面）咱們講到傳里。
那么如果傳里之后了，陽(yáng)明病已發(fā)生，太陽(yáng)病還存在，這叫做太陽(yáng)陽(yáng)明并病了，就是這個(gè)書所說(shuō)的“太陽(yáng)陽(yáng)明是也”。
那么少陽(yáng)陽(yáng)明呢？也是一樣的。少陽(yáng)病已經(jīng)不是表證了，傳入少陽(yáng)而發(fā)生少陽(yáng)病。少陽(yáng)病也有由于誤治的，使之邪更陷于里，而發(fā)生陽(yáng)明病，你像利小便就是的，喪失津液太多了也使著大便干。少陽(yáng)病，不可吐下或發(fā)汗，只能用和解的法子。如果我們用發(fā)汗或者吐下，
咱們講到少陽(yáng)病就有了，“吐下則悸而驚”，（少陽(yáng)病治以吐下則）虛其里，中醫(yī)講“邪之所湊，其氣必虛”，本來(lái)胃腸不虛，由于吃吐藥、瀉藥虛其胃腸，外邊邪熱趁胃虛就往里頭去，那也發(fā)生陽(yáng)明病。那么還像我方才說(shuō)的那個(gè)表證的那個(gè)樣子：也有病重的，在少陽(yáng)病沒(méi)治錯(cuò)，但也有傳為陽(yáng)明的。如果轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明了，就是少陽(yáng)病還沒(méi)解，陽(yáng)明病已發(fā)生，這個(gè)階段就叫少陽(yáng)陽(yáng)明并病，就是這個(gè)書上說(shuō)的“少陽(yáng)陽(yáng)明者是也”。
假設(shè)說(shuō)無(wú)論是從太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，或者是從少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而太陽(yáng)少陽(yáng)沒(méi)有了，只是陽(yáng)明證了，就是胃家實(shí)，就叫“正陽(yáng)陽(yáng)明”。沒(méi)有少陽(yáng)太陽(yáng)的痕跡了，只是陽(yáng)明病了，陽(yáng)明病最終還是胃家實(shí)，叫“正陽(yáng)陽(yáng)明”。
所以把陽(yáng)明分成三個(gè)，特以設(shè)個(gè)問(wèn)答。這是就陽(yáng)明的發(fā)生而分陽(yáng)明有太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明的說(shuō)法而已，這個(gè)（分法）不是重要的。方才說(shuō)的重要，陽(yáng)明病得有它的特征（里實(shí)或里熱）。
另外講治則，陽(yáng)明病在原則上怎么治療呢？這個(gè)書上也提出來(lái)了，如果里實(shí)，當(dāng)攻、當(dāng)下；如果里熱而不實(shí)，就像我們剛才說(shuō)的只有外證而沒(méi)有胃家實(shí)，這個(gè)不能吃瀉藥，只能清熱，用白虎湯，就是清熱劑。
這里頭，我們要回頭想一想，凡是熱結(jié)于里需攻的都是陽(yáng)明病，咱們講太陽(yáng)病那里頭有很多。結(jié)胸證實(shí)不是陽(yáng)明病?。拷Y(jié)胸證是陽(yáng)明病，所以現(xiàn)在把它（結(jié)胸證）放在太陽(yáng)病里是不對(duì)的，明明是說(shuō)熱結(jié)于里嘛，水結(jié)胸脅，熱結(jié)于里就是陽(yáng)明病，所以也得攻，而且所用的方劑比大承氣都猛烈，不過(guò)是攻水，一方面攻里實(shí)，一方面攻水。
所以攻下這種方劑，我們可以看出來(lái)，配伍什么就起什么作用。你像承氣湯這幾種，它都想法祛食（濕？實(shí)？）水積滯，所以它配伍厚樸、枳實(shí)，厚樸、枳實(shí)這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是有厚樸嗎？它里頭有東西，有存食（濕？）就覺(jué)得有脹滿，所以咱們只是說(shuō)行氣消脹，其實(shí)由于食積的方面最多，所以配厚樸、枳實(shí)就去宿食、燥屎等等；配甘遂、大戟、芫花這類藥，就下水，也用大黃嘛；配合血分藥，如桃仁、丹皮，就下血、祛瘀。
所以在太陽(yáng)篇就講到很多是陽(yáng)明病，結(jié)胸證屬陽(yáng)明，桃仁承氣湯證也屬陽(yáng)明，抵當(dāng)湯證更不用說(shuō)，這些全是（屬陽(yáng)明）。不過(guò)是在陽(yáng)明病里頭有些其他的關(guān)系，有兼發(fā)瘀血證的，有水濕結(jié)于胸脅的結(jié)胸證。我們?cè)俸煤孟胍幌耄S瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，是不是里證？也是里證，不過(guò)它下火。我們剛才說(shuō)了，里熱當(dāng)清，由于火郁在那個(gè)地方不去，《神農(nóng)本草經(jīng)》中說(shuō)是“熱氣”，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒藥就能下火，現(xiàn)在用的黃連解毒湯都是這種情況，黃芩、黃連、黃柏、梔子，（此為黃連解毒湯，若再）加上大黃，那下火相當(dāng)有力量?；鹩艚Y(jié)在心下的部位就成痞，這個(gè)（實(shí)證的）痞不是指胃虛衰那個(gè)痞，這也是由誤治造成的多，在表證的時(shí)候，吃瀉藥，可它沒(méi)結(jié)實(shí)，但熱可是陷于那個(gè)地方，就是心下部位，這也是應(yīng)該屬于陽(yáng)明，是下火的一種手段。還有前面講過(guò)的瓜蒂散，也是里證。里證我們現(xiàn)在可以這樣體會(huì)。為什么會(huì)發(fā)生里證？
人的身體是妙不可言的，當(dāng)人有疾病了，就會(huì)對(duì)疾病抗議，《內(nèi)經(jīng)》上有，“夫邪氣交爭(zhēng)于骨肉”，這就是表證的階段，表證階段就是邪與人的精氣在皮肉、骨肉之間打仗，所以中醫(yī)老講正邪紛爭(zhēng)，這是指這個(gè)問(wèn)題。我們講柴胡證時(shí)，說(shuō)得很好。在這（皮肉、骨肉之間）打仗，人的生理不是萬(wàn)能的，雖有這種反應(yīng)，限于自然良能，打算從體表解除疾病，事實(shí)上它解除不了。怎么辦呢？像打仗似的，打不勝了，就想法往里頭鉆，變更御病的機(jī)制，就發(fā)生少陽(yáng)病。前面柴胡劑講得非常好，“血弱氣盡，腠理開”。表證的時(shí)候，血?dú)獗M量往體表上來(lái)（輸送），干什么呢？攻邪！打算由汗而解。但這時(shí)達(dá)不到（由汗而解）了，人的體力有所不支了，就往里頭（傳變），撤外邊而自衛(wèi)于內(nèi)，就在半表半里的部位，就是胸腹腔間了，這時(shí)候書上說(shuō)的“血弱氣盡，腠理開”，那不是虛啊，是把外邊的氣血往里頭撤，干什么？防衛(wèi)里頭，所以“邪氣因入，與正相搏，結(jié)于脅下”。這段解釋柴胡劑解釋得相當(dāng)好，還是要御敵，不過(guò)是換個(gè)方向，那么我們現(xiàn)在要是結(jié)合生理來(lái)看，就是利用人的很多的臟器功能來(lái)解除疾病，就是由呼吸道、泌尿系各個(gè)方面（來(lái)解除疾病）。半表半里的部位，就是人身上這些臟腑聚集之地，它利用腑臟來(lái)解除（疾?。跃桶l(fā)生少陽(yáng)病這么一種病理階段。
如果這個(gè)（少陽(yáng)病）階段也不行了，最后就想利用消化道來(lái)解除疾病。消化道有二個(gè)方面，一個(gè)是吐出，一個(gè)是瀉下，所以把病邪盡量包圍到胃腸里頭去，這是人的妙極，所以有個(gè)“里”。
所以疾病萬(wàn)變，反應(yīng)到人體就三個(gè)部位，不是表就是里，再就是半表半里。所以疾病才有一定的規(guī)律，要不就沒(méi)有規(guī)律啊。為什么呢？人體解除疾病只這么三個(gè)方向：汗腺排出疾病，這在人身上說(shuō)是外圍作戰(zhàn)了，這是最良之道，在體表上打，對(duì)人的妨礙不大，
所以表證死證很少。再打不了，往里頭退，退到半表半里，借諸多臟器的協(xié)力而消除疾病。若果這也不行了，就要用消化道，涌吐、瀉下，來(lái)驅(qū)除疾病。
但是都限于人的自然良能，（如果）達(dá)不到（解除疾病的目的），怎么辦呢？所以中醫(yī)（治?。┲v順勢(shì)利導(dǎo)，即順病勢(shì)。所以這在臨床上需要深入觀察。尤其那瓜蒂散寫得最好，說(shuō)心里頭慍慍欲吐而不能吐，說(shuō)明病理機(jī)制打算吐出（而祛?。?，甚至于氣上沖咽而不得息，光有這種反應(yīng)，吐不出來(lái)，所以這時(shí)候（用藥）一吐準(zhǔn)好。所以這個(gè)書上說(shuō)“傷寒嘔多者，不可下”，?。▌?shì)）要向上走，你順其勢(shì)導(dǎo)之而出就可以了嘛。
那么陽(yáng)明病就是這樣（順其勢(shì)導(dǎo)之而出），雖然把病整個(gè)集中到胃腸里頭，反倒發(fā)生不大便了，那你怎么辦呢？（攻瀉使其）大便不就好了嘛。我認(rèn)為涌吐的方劑或?yàn)a下的方劑都是祛里實(shí)的手段，（?。┰谏厦妫愀鶕?jù)病的趨勢(shì)，欲噦者噦之。如果不愿意往上噦，你但使其往上吐是不行的。這是我們總結(jié)陽(yáng)明病。
雖然疾病萬(wàn)變，但由于人身上有這么一種御病機(jī)制，所以病不出于表、里、半表半里。人的生理是萬(wàn)人皆通的，不是一人一樣。所以反映出的病，就有一定的范圍。六經(jīng)之所以有用就在這，不是說(shuō)（只有）傷寒病有六經(jīng)，萬(wàn)病都有六經(jīng)。六經(jīng)就是表、里、半表半里三個(gè)病位，它反映出二類病情，一個(gè)太過(guò)的陽(yáng)，一個(gè)不及的陰。所以表有陰陽(yáng)，里有陰陽(yáng)，半表半里也有陰陽(yáng)，就這么六個(gè)基本類型，這是不會(huì)變的。古人發(fā)現(xiàn)這個(gè)也是經(jīng)過(guò)千難萬(wàn)困的，咱們先在看書（得知六經(jīng)）是比較容易，古人在那時(shí)候發(fā)現(xiàn)六經(jīng)是很不容易啊?，F(xiàn)在在臨床上是不是這樣（萬(wàn)病都有六經(jīng)）？的確一點(diǎn)不錯(cuò)。不過(guò)在三陰篇的病發(fā)生得比較少，那都是病比較嚴(yán)重才有這種（三陰）情況，三陽(yáng)篇是大家?？吹降摹Ｒ簿鸵?yàn)檫@個(gè)，對(duì)于三陰篇的解釋，大家就（容易）隨便說(shuō)了，因?yàn)檎也坏揭粋€(gè)很好的現(xiàn)實(shí)的說(shuō)明嘛。三陽(yáng)篇在臨床上天天看見的。
陽(yáng)明病的治則方面，我們整個(gè)地把它擴(kuò)展看一看，可能是這樣子。治則是個(gè)原則的東西，那么他這個(gè)書怎么治病呢？還得往前分析，就是辨到具體的方證上，所以他這個(gè)書講辨脈辨證并治，不是讓你（只）辨到六經(jīng)就完了，你看看就瀉下而言，三個(gè)承氣湯和麻子仁丸，用錯(cuò)了就不行，非常的細(xì)。白虎湯里頭有白虎湯與白虎加人參湯，也要細(xì)辯。陽(yáng)明病類方劑若誤來(lái)用它，那也屬于誤人的。這都是大夫的責(zé)任了。
所以這個(gè)書拿大承氣湯反復(fù)來(lái)論。既要有潮熱，還要有燥屎，才可用大承氣湯。對(duì)于大承氣湯，不要誤會(huì)（只要）是燥屎就可以用大承氣湯，這是不對(duì)的，是以燥屎即大便硬作為用大承氣湯的火候或標(biāo)準(zhǔn)（之一而已），不為大便硬而設(shè)。這一點(diǎn)我們必須要搞清楚。所以這個(gè)書特意對(duì)“大便硬”提出很多了（限定條件）：
由于汗出多而大便硬，沒(méi)有發(fā)熱的情形，這個(gè)瀉不得，所以有蜜煎導(dǎo)一類的問(wèn)題。就是（此病癥）厲害了，人平素津液虧，尤其是老人，老人得習(xí)慣性便秘最多了，津液虛，這個(gè)便秘你也攻不得，陽(yáng)絕于里嘛，頂多用麻仁滋脾，就是麻子仁丸，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的（證型與指征）。
大承氣湯既要大熱又要大實(shí)，實(shí)到什么程度呢？大便硬就行了，不到大便硬的程度不能用大承氣湯。另外用大承氣湯不要老守常規(guī)，所以有三個(gè)急下癥，一個(gè)是“目中不了了，睛不和”（252條）；第二個(gè)是“發(fā)熱汗出多”（253條），這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時(shí)別管他大便硬不硬；第三個(gè)是發(fā)汗后當(dāng)時(shí)就“腹?jié)M痛”（254條），又滿又痛，病勢(shì)來(lái)得兇猛。這得記住，不然的話，你在臨床上掌握不好。所以為醫(yī)之道，既要謹(jǐn)慎，又要當(dāng)機(jī)放膽，才能治病，不然的話不行的。那得怎么辦呢？古人的東西，也是靠實(shí)踐，這些（細(xì)微的）東西得掌握，不是在原則上立法就會(huì)治病的，（現(xiàn)在）咱們研究完了陽(yáng)明篇，必須要知道（僅掌握原則上的治病大法）那是不行的！
三個(gè)承氣湯是有些不同的：調(diào)胃承氣湯，擱個(gè)“調(diào)胃”，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便干、以“熱”為主；小承氣湯，也是大便干，但以“滿”為主，有厚樸、枳實(shí)，還有大黃。調(diào)胃承氣沒(méi)有枳實(shí)、厚樸。小承氣祛熱的作用差得多，沒(méi)有調(diào)胃承氣湯祛熱的作用大；大承氣湯既能以芒硝治發(fā)潮熱，又有厚樸、枳實(shí)祛滿，大承氣湯名字有“大”字就是這個(gè)原因，能祛大熱又能祛大滿，量也重，厚樸、枳實(shí)的量也重，同時(shí)大瀉下，所以此方藥特別猛峻。
陽(yáng)明篇這里頭有茵陳蒿湯，不是說(shuō)只要是發(fā)黃就屬于陽(yáng)明病。可攻的如茵陳蒿湯就屬于陽(yáng)明病。不可攻的，書中說(shuō)“寒濕以為不可下也”，那不屬陽(yáng)明病。在《金匱要略》內(nèi)梔子大黃湯也屬于陽(yáng)明病，皆為現(xiàn)出陽(yáng)明證候的發(fā)黃，根據(jù)陽(yáng)明病的法則治療就可以了。
不是說(shuō)這個(gè)書在陽(yáng)明篇的方劑都是治陽(yáng)明病的。桂枝湯、麻黃湯在陽(yáng)明篇都有出現(xiàn)，說(shuō)他們是治療陽(yáng)明的嗎？不是！陽(yáng)明病在治療上有一定的方法，有表證在的話，“雖有陽(yáng)明病，不可攻之”，必須先解表。所以桂枝湯、麻黃湯擱在（陽(yáng)明篇）里頭，全是表不解，都是屬于（太陽(yáng)陽(yáng)明）并病之類的，先解表。其他的方劑也有，像豬苓湯是利小便的，這是比較：比如陽(yáng)明病里熱他渴，豬苓湯也渴，這兩種渴在這里作個(gè)比較的。陽(yáng)明病的渴與豬苓湯的渴是不一樣的。
這本書，太陽(yáng)篇里的方劑，不全是屬于太陽(yáng)病。陽(yáng)明篇的很多方劑，也不屬于陽(yáng)明病，尤其是四逆湯。四逆湯，是表熱里寒，（放入陽(yáng)明?。┦清e(cuò)的。王叔和那時(shí)候編輯這本書，因?yàn)榭捶ú煌?，把?yīng)該屬于太陰病的四逆湯擱到陽(yáng)明篇，這是錯(cuò)的。影響諸多注家做文章，說(shuō)是“胃寒也屬于陽(yáng)明”，這是錯(cuò)誤的。到時(shí)候我們講太陰篇你們就知道了。
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