大陷胸湯
134．太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，大陷胸湯。
大黃六兩，去皮 芒消一升 甘遂一錢匕
右三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒消，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利止后服。
太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，脈浮表邪未解，脈動(dòng)數(shù)，有熱，應(yīng)該是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，也就是后世認(rèn)為的風(fēng)熱證。頭痛、發(fā)熱、微盜汗出、惡寒，再加上前面的脈浮，就是發(fā)熱、惡寒、身疼痛、脈浮，說(shuō)明表證未解。表證未解，當(dāng)先解其外或者表里雙解，但醫(yī)反下之，錯(cuò)誤的下之，引邪入里，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，水熱互結(jié)于胸脅，從而出現(xiàn)了大陷胸湯證。
本條和第131條說(shuō)的“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”。都強(qiáng)調(diào)了表證錯(cuò)誤下之，導(dǎo)致了結(jié)胸證。
脈浮而動(dòng)數(shù)，下之，一方面引邪入里，一方面錯(cuò)誤的下之虛其津液，出現(xiàn)了脈遲。結(jié)合大陷胸湯的病機(jī)是陽(yáng)明里實(shí)熱證，水熱互結(jié)于胸脅，所以脈遲應(yīng)該是脈遲而有力，是邪實(shí)郁阻氣機(jī)所致，不是虛證的脈遲。水熱互結(jié)于胸脅，出現(xiàn)了膈內(nèi)拒痛、客氣動(dòng)膈，就是胸膈部位的疼痛。熱邪擾心則短氣躁煩、心中懊憹。用大陷胸湯苦寒逐熱瀉水。
如果說(shuō)下之后不結(jié)胸，只是頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，就是在發(fā)黃篇章講的熱不得外越，濕熱邪氣無(wú)出路，就會(huì)熏蒸而發(fā)黃。
大陷胸湯和茵陳蒿湯的鑒別。
發(fā)黃的病機(jī)是熱不得外越，濕熱瘀阻，類似于結(jié)胸的水熱互結(jié)，只是茵陳蒿湯病位更靠下，出現(xiàn)了小便不利、大便不通，用茵陳、梔子清熱利小便，大黃逐邪。而大陷胸湯也是陽(yáng)明里實(shí)熱證，水熱互結(jié)，瘀阻的程度相對(duì)于茵陳蒿湯證為重，往往也伴見(jiàn)有小便不利、大便不利的情況，大黃、芒消苦寒攻逐邪氣，甘遂攻逐水飲，部位偏于胸脅、心下部位。
135．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。
結(jié)胸、熱實(shí)，脈沉而緊，是陽(yáng)明病里實(shí)熱證。脈沉而緊，實(shí)際是脈沉緊而有力，也是強(qiáng)調(diào)了水熱互結(jié)于胸脅，氣機(jī)郁阻、不通則痛，所以心下痛，按之石鞕者。
136．傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
本條是兩個(gè)意思，前面部分講的是大柴胡湯，后面講的是大陷胸湯。傷寒十余日，病程相對(duì)偏長(zhǎng)，往往過(guò)了表證，熱結(jié)在里是陽(yáng)明病，復(fù)往來(lái)寒熱者是半表半里證，所以是少陽(yáng)陽(yáng)明合病。
在講白虎湯和承氣湯方證的時(shí)候，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，陽(yáng)明病基礎(chǔ)上如果大便難，需要用下法、用大黃，如果沒(méi)有大便難，需要用清法、不用大黃。仲景與大柴胡湯，反推本條的“熱結(jié)在里”是里熱結(jié)于腸，有大便難，故用小柴胡湯加大黃，就是大柴胡湯。如果沒(méi)有大便難，可以考慮小柴胡加生石膏湯。
如果只是結(jié)胸，無(wú)大熱，麻杏甘石湯也是無(wú)大熱，大熱指的是承氣湯證的蒸蒸發(fā)熱。無(wú)大熱，強(qiáng)調(diào)沒(méi)有陽(yáng)明腑實(shí)證的大熱，如果是陽(yáng)明腑實(shí)證的承氣湯證，里熱亢盛，則身大汗出，甚則手足濈然汗出。但頭微汗出者，也是說(shuō)明里熱并不重，不是以熱為主要矛盾。所以看著熱象不重，實(shí)際上大陷胸湯也是里實(shí)熱證，只是水熱互結(jié)，熱被水郁阻，猶如濕遏熱伏的狀態(tài)的身熱不揚(yáng)一樣，熱象比較低調(diào)、不張揚(yáng)。比如本條的無(wú)大熱、但頭微汗出，看著熱勢(shì)不重、實(shí)際上內(nèi)在的水熱互結(jié)的狀態(tài)還是比較明顯的，里熱還是比較重的。也有舌上燥而渴、躁煩、心中懊憹等內(nèi)熱癥狀，
137．太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。
太陽(yáng)病重發(fā)汗而復(fù)下之，都是錯(cuò)誤的治療，發(fā)汗、下之都損傷人體正氣、津液，腸道津液不足，導(dǎo)致不大便五六日，熱盛津傷，舌上燥而渴，像是承氣湯方證。如果是承氣湯證，則應(yīng)當(dāng)潮熱、手足濈然汗出、譫語(yǔ)煩躁等，但此時(shí)熱勢(shì)不重，只是日晡所小有潮熱，類似于第136條的無(wú)大熱、但頭微汗出，熱象不著。承氣湯證是熱與腸道糟粕相結(jié)，以臍周為核心的腹部疼痛，但此時(shí)從心下至少腹鞕滿而痛不可近者。疼痛部位廣泛，如果是承氣湯證的從心下至少腹硬滿痛不可近者，熱結(jié)的非常嚴(yán)重，就不會(huì)日晡所小有潮熱，而是日晡潮熱了。因此者不是陽(yáng)明腑實(shí)證，而是水熱互結(jié)。
結(jié)胸的癥狀
上述條文，可以看做是張仲景診治結(jié)胸的不同案例。通過(guò)上述條文可以看出，結(jié)胸的病機(jī)是陽(yáng)明病里實(shí)熱證，水熱互結(jié)于胸脅，郁阻氣機(jī)、不通則痛，所以常見(jiàn)癥狀就是胸脅、心下胃脘部位的疼痛，如條文所描述的膈內(nèi)拒痛，心下因鞕，心下痛、按之石鞕者，心下至少腹鞕滿而痛不可近者。水熱互結(jié)，所以脈遲、脈沉緊而有力。熱被水邪郁阻，表面上看熱象不重，表現(xiàn)為無(wú)大熱、但頭微汗出、日晡所小有潮熱。實(shí)際也屬于陽(yáng)明病里實(shí)熱證，只是里熱不浮越而已，也有舌上燥而渴、躁煩、心中懊憹等內(nèi)熱癥狀，也往往伴有二便不利，舌苔黃厚而膩。治療上用大陷胸湯，大黃、芒消苦寒清熱逐邪，甘遂性味苦寒、攻逐水飲。十棗湯中也有甘遂，三味藥都是苦寒攻下的，只能用于陽(yáng)明病里實(shí)熱證的水熱互結(jié)。
大陷胸丸
131．病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒消半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑
右四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。
我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，表證、里證、半表半里證，三個(gè)病位一定要辨別準(zhǔn)確，因?yàn)槿齻€(gè)病位你辨別錯(cuò)誤了，治法就是錯(cuò)誤的。如本條，存在表證，錯(cuò)誤的認(rèn)為沒(méi)有表證，是里證，那么你就會(huì)用治療里證的下法治療表證，就容易引邪入里。本條強(qiáng)調(diào)了結(jié)胸、痞都是源自于表證錯(cuò)誤下之。
第134條的“表未解也。醫(yī)反下之……則為結(jié)胸”。和本條的“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！倍际菑?qiáng)調(diào)臨床當(dāng)中很多疾病都是表證錯(cuò)誤治療得來(lái)的，表證錯(cuò)誤下之，引邪入里，形成結(jié)胸。
病發(fā)于陽(yáng)，是表陽(yáng)證，下之，容易形成結(jié)胸；病發(fā)于陰，是表陰證，本身正氣不足，無(wú)熱，再下之更傷津液、正氣，形成了陰證的痞，所以《傷寒論》中與痞相關(guān)的，大多屬于陰證范疇，虛性的痞，大多是用人參來(lái)治療的，比如半夏瀉心湯。結(jié)胸證是心下鞕、按之疼痛，說(shuō)明屬實(shí)邪，屬陽(yáng)證，需要攻逐。而半夏瀉心湯證的痞屬于虛性的痞，需要用人參。
結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸，
結(jié)胸是水熱互結(jié)于胸脅，氣機(jī)不暢，也會(huì)項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，不是葛根湯的項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。結(jié)胸證屬于陽(yáng)明病里實(shí)熱證，邪實(shí)郁結(jié)于胸中、心下。雖然邪實(shí)不在腸腑，不用承氣湯。但依然是陽(yáng)明病里實(shí)熱證范疇，治法是下法，大黃為主藥。所以仲景說(shuō)結(jié)胸者……下之則和。
大陷胸丸，方藥組成為大黃、芒消 、甘遂，也就是大陷胸湯的方藥，再加上葶藶子、杏仁輔助祛水飲，白蜜緩中補(bǔ)虛。葶藶子也是攻逐水飲的藥物，如葶藶大棗瀉肺湯。杏仁宣肺氣以利水。從服藥方法來(lái)看，大黃、葶藶子、芒消、杏仁搗丸，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，前四味藥物劑量不大，但甘遂一錢匕，劑量同大陷胸湯，所以大陷胸丸逐水力度也不弱，但攻下力量減弱，適用于水熱互結(jié)，但癥狀不急迫的時(shí)候，可以用丸藥，丸者緩也。
方后注的“一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法”。其實(shí)也是汗吐下三法祛邪的共同要求，以知為度，不能過(guò)汗、過(guò)吐、過(guò)下。
結(jié)胸證的大陷胸湯丸需要和十棗湯相鑒別。
十棗湯也是水飲在里，《金匱要略》稱之為懸飲。病懸飲者，十棗湯主之。也屬于陽(yáng)明病，有邪實(shí)（水飲）但無(wú)熱，水飲更重，所以只是甘遂、大戟、芫花攻逐水飲，大棗護(hù)正。而大陷胸湯是有邪實(shí)（水飲）也有熱，水熱互結(jié)，除了用甘遂逐水，還用大黃、芒消來(lái)逐邪熱，相對(duì)于十棗湯而言，往往伴有大便難、小便不利、胃脘部疼痛拒按、發(fā)熱等。
小陷胸湯
138．小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實(shí)大者一枚
右三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
小陷胸湯也是結(jié)胸，大小之分呢，取決于結(jié)胸程度的輕重，就像前面講的大承氣和小承氣的鑒別是一樣的，結(jié)胸的主要部位就是胸脅和心下的胃脘的疼痛、拒按，如大陷胸湯的心下因鞕；心下痛、按之石鞕者；從心下至少腹鞕滿而痛不可近者。小結(jié)胸的小陷胸湯方證，程度不如大陷胸湯的大結(jié)胸，但部位也是以心下為主，正在心下，按之則痛，水熱互結(jié)程度重，則脈遲或脈沉緊，小陷胸湯的脈浮滑，說(shuō)明水熱互結(jié)的程度相對(duì)于大陷胸湯而言為輕。只是用瓜蔞苦寒潤(rùn)下，具有一定的通下作用，來(lái)替代大黃。因?yàn)闆](méi)有大便難，所以不用大黃、芒消。雖然也屬陽(yáng)明病，沒(méi)有達(dá)到里實(shí)熱結(jié)的程度，是痰熱郁阻，不用甘遂，用半夏辛開(kāi)化痰、黃連苦寒清熱。
后世把小陷胸湯方證歸為痰熱（濕熱）證，溫病學(xué)派有個(gè)經(jīng)驗(yàn)，就是小陷胸湯加枳實(shí)來(lái)治療濕熱證郁阻中焦的情況。
葉天士《溫?zé)嵴摗罚涸偃酥w，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌：或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之；或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。
這段文字其實(shí)強(qiáng)調(diào)了心下的胃脘部位的疼痛、痞脹，同時(shí)舌苔黃濁，屬于濕熱郁阻、氣機(jī)不通，治法當(dāng)清熱疏利氣機(jī)，也就是苦泄。葉天士認(rèn)為用小陷胸湯的半夏、黃連、瓜蔞或?yàn)a心湯的半夏、黃芩、黃連、干姜等，辛開(kāi)疏利氣機(jī)祛濕、苦寒清熱燥濕。如果苔白、或黃白相兼、灰白不渴，說(shuō)明不是陽(yáng)證，存在陰證的寒濕，所以不能亂投苦泄的小陷胸湯或?yàn)a心湯。
吳鞠通的《溫病條辨》中焦篇三八、脈洪滑，面赤身熱，頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽(yáng)明暑溫，水結(jié)在胸也，小陷胸湯加枳實(shí)主之。
吳鞠通自己的注解是：脈洪面赤，不惡寒，病已不在上焦矣。暑兼溫?zé)?，熱甚則渴，引水求救。濕郁中焦，水不下行，反來(lái)上逆，則嘔。胃氣不降，則大便閉。故以黃連、栝蔞清在里之熱痰，半夏除水痰而強(qiáng)胃，加枳實(shí)者，取其苦辛通降，開(kāi)幽門而引水下行也。
其實(shí)也告訴我們小陷胸湯的病機(jī)是痰熱互結(jié)于心下，也就是中焦。以心下疼痛（按之胸下痛）為主，因?yàn)橛袩帷⒂刑?，所以舌苔往往是黃厚滑膩的，脈是沉緊或沉滑的。水熱互結(jié)、癥狀急迫用大陷胸湯，癥狀不急迫用大陷胸丸，痰熱互結(jié)用小陷胸湯，可以加入枳實(shí)，增強(qiáng)苦辛通降、疏理氣機(jī)以利于痰熱祛除。
仲景把臟結(jié)和結(jié)胸放在一起鑒別，臟結(jié)為陰證，以腹部癥狀 為主，預(yù)后差。而結(jié)胸屬于陽(yáng)證，正氣不虛，水熱互結(jié)于胸脅、心下，治法以苦寒攻逐水飲，大黃、芒消攻逐實(shí)邪，甘遂逐水。若病情相對(duì)緩，用大陷胸丸，丸者緩也，同時(shí)加入葶藶子、杏仁增強(qiáng)利水效果。若病證輕，痰熱互結(jié)于心下，用小陷胸湯。后世溫病學(xué)派經(jīng)驗(yàn)則加入枳實(shí)以增強(qiáng)療效。上述方證都屬于陽(yáng)明病，若存在虛寒或寒濕，則不能輕用，這就是葉天士強(qiáng)調(diào)的“（舌苔）或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄?！币簿褪窍菪販璺阶C。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。
擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
聯(lián)系客服
