社會基本醫(yī)療保險是國家最基本的社會保障體系之一，關(guān)系到每個人的就醫(yī)和報銷問題。雖然醫(yī)保的使用頻率很高，但是關(guān)于醫(yī)保怎么繳費(fèi)、能報多少，估計很多人都不太清楚。
今天就以上海為例，詳細(xì)介紹一下上海的醫(yī)保體系。
社會基本醫(yī)療保險主要分為職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
職工醫(yī)保也就是大家平時繳納的“五險”中的醫(yī)療保險。特殊群體如靈活就業(yè)者也可以參保。
職工醫(yī)保賬戶分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個人繳納的2%醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)入個人賬戶，公司繳納的部分進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶余額可用于門診，買藥等等。
參保對象是沒有參加職工醫(yī)保的居民，包括兒童、老年人和成年人。新農(nóng)合目前已經(jīng)整合進(jìn)了居民醫(yī)保里，原來參加新農(nóng)合的朋友們，現(xiàn)在參加的就應(yīng)該是居民醫(yī)保。
居民醫(yī)保無個人賬戶，只有統(tǒng)籌賬戶，所以無法從個人賬戶抵扣。
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的主要區(qū)別如下：
01、醫(yī)保繳費(fèi)問題
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，是兩套完全不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=繳費(fèi)基數(shù)×繳費(fèi)比例
居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府確定，且每年都有變動。
①職工醫(yī)保繳費(fèi)比例
上海靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)比例
②職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)
企業(yè)職工的繳費(fèi)基數(shù)是按照職工上一年度一月至十二月的所有工資性收入所得的月平均額來進(jìn)行確定的。
靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險的基數(shù)在上年度全市職工月平均工資的60%~300%的區(qū)間內(nèi)自主選擇確定。隨著每一年全市職工月平均工資的變化，個人繳費(fèi)金額也會相應(yīng)調(diào)整。
例如上海2022年的城鎮(zhèn)平均工資為12183元/月。下限就是平均工資的60%，即7310元；上限就是平均工資的3倍，即36549元。假如去年月平均工資5000元，低于7310元，企業(yè)得按7310元給你交社保。月平均工資5萬，高于36549元，公司就按36549元給你交社保；
月平均工資在范圍內(nèi)的就按月平均工資交。所以根據(jù)社保繳費(fèi)基數(shù)的不同，上海職工醫(yī)保的月交費(fèi)在【877，4386】范圍。
③關(guān)于個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)充說明：
1、對農(nóng)村居民個人繳費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
2、對參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員和低收入困難家庭中60周歲以上人員，以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等群體的個人繳費(fèi)部分，可以按規(guī)定減免。
02、醫(yī)保報銷哪些可以報？
醫(yī)保能不能報銷，要看“兩定點(diǎn)三目錄”。
首先，“兩定點(diǎn)”包括定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院。
要想通過醫(yī)保報銷醫(yī)療費(fèi)用，務(wù)必先搞清楚自己去的是不是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店。去私立診所和海外就醫(yī)，就只能純自費(fèi)了。
其次，去了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，還要符合“三目錄”。
“三目錄”包括醫(yī)保藥品目錄（中藥、西藥各種藥）、診療項目目錄（檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)們）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（床位費(fèi)之類）。
醫(yī)保藥品目錄是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。納入基本醫(yī)療保險給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。
甲類藥品（自付比例0%）：參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按照報銷比例進(jìn)行報銷。
乙類藥品：與甲類藥品不同，若參保人使用了乙類藥品，此類藥品需個人負(fù)擔(dān)一定的比例費(fèi)用，剩下的部分納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。
醫(yī)保目錄外藥品，俗稱「丙類藥品」，醫(yī)保不予報銷，需要自己全額自費(fèi)購買。
我國現(xiàn)有國產(chǎn)藥品批準(zhǔn)文號15.5萬個，進(jìn)口藥品將近3千。我國現(xiàn)在的可用藥品種類大約是20多萬種，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到3088種（其中西藥1698種、中成藥1390種），占比不到2%，所以醫(yī)保的報銷范圍十分有限。
診療項目目錄是指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目。通過這個目錄，我們可以查看哪些醫(yī)療項目可以進(jìn)行報銷，哪些不能。
1、不納入醫(yī)保報銷范圍的：
2、部分報銷項目
醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在治療時所選擇的、必須的、適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)目錄。主要包括住院床位費(fèi)、門急診費(fèi)、留觀床位費(fèi)。
不予支付的有：
符合以上“兩定點(diǎn)三目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，就能100%全都報銷嗎？
答：非也，只能按比例報銷。
支付醫(yī)療費(fèi)用有兩條線（起付線、封頂線）和三個支付渠道（醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個人自付和個人自費(fèi)）
起付線是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，起付線以下的費(fèi)用醫(yī)保不予報銷，由我們自己掏錢，好一點(diǎn)的是可以用醫(yī)保個人賬戶中的錢支付。
封頂線是醫(yī)保基金的最高支付限額，即參保人員在一個年度內(nèi)可以累計獲得醫(yī)保報銷的最高上限。
一旦超過這個額度，醫(yī)保就不給報銷了。以上海為例，2023年職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付的封頂線是61萬。各地的醫(yī)保封頂線不同，具體以參保地為準(zhǔn)。
報銷費(fèi)用超過封頂線，可以通過大病醫(yī)保進(jìn)行二次報銷，減輕經(jīng)濟(jì)方面的壓力。大病醫(yī)保作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度補(bǔ)充，無需參保人額外繳費(fèi)，起付線以上的金額按規(guī)定的報銷即可。同樣，對于職工醫(yī)保參保人來說，也可以享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險待遇。
對于社保目錄內(nèi)的項目，超過起付線，可由國家統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶資金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用，患者無需額外支付。
醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，一部分由國家統(tǒng)籌支付，另外一部分就需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，就是個人自付?？上扔舍t(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金支付。它分為兩個部分：個人自負(fù)和分類自負(fù)。
個人自負(fù)：在醫(yī)保目錄內(nèi)的，報銷比例之外的部分。包括醫(yī)保起付線以下的部分，封頂線以上部分，以及共負(fù)段內(nèi)超出報銷比例、需要個人承擔(dān)的部分。
分類自負(fù)：有些藥品、診療項目、耗材，在醫(yī)保范圍內(nèi)，但不是100%報銷。比如醫(yī)保目錄中的某些乙類藥品中，患者需要承擔(dān)10%~30%的費(fèi)用。
影響自付部分費(fèi)用多少的關(guān)鍵因素，是醫(yī)院等級和醫(yī)保報銷比例。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付和自付支付，對象都是醫(yī)保范圍內(nèi)的項目。
醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，患者需要自己全額支付，比如醫(yī)保不能報銷的靶向藥、進(jìn)口藥、特效藥等，以及雖然在醫(yī)保目錄內(nèi)、但在醫(yī)院買不到的外購藥，這些費(fèi)用都是完全自費(fèi)的。
了解了報銷規(guī)則，具體怎么報，一方面得看是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，另一方面看是門急診項目，還是住院項目。
上海職工醫(yī)保門急診就醫(yī)采用“三段式”保障模式：
①賬戶段：先使用每年7月1日計入的個人賬戶當(dāng)年資金支付門急診費(fèi)用；
②自負(fù)段：當(dāng)年賬戶資金用完后，進(jìn)入自負(fù)段，自負(fù)段的起付線500元。
③共付段：超出自負(fù)段起付線以上的門急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按比例報銷。自負(fù)段和共付段都可由個人賬戶歷年結(jié)余資金抵充。
企業(yè)職工需先用掉當(dāng)年醫(yī)療保險計入的金額(也即是賬戶段)，用掉后進(jìn)入自負(fù)段，自負(fù)金額起付線為500元。當(dāng)我們的自負(fù)金額超過500元以后的費(fèi)用，按下表比例報銷：
舉例：小紅，30歲有職工醫(yī)保，醫(yī)保當(dāng)年余額1000元，2022年在某二級醫(yī)院門診看病共花了5000元，其中丙類自費(fèi)藥500元，乙類自負(fù)部分200元，請問可報銷嗎？可報多少錢？
答案：可報銷，報銷費(fèi)用=（總費(fèi)用-賬戶段-自負(fù)段-丙類自費(fèi)-乙類自負(fù)）*60%=（5000-1000-500-500-200）*75%=2100元。
最終的報銷比例只有42%。
職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保起付線更低，報銷比例也稍低一些。具體如下：
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