王國維在《人間詞話》里，談到治學(xué)要經(jīng)過三個(gè)境界。筆者認(rèn)為，中醫(yī)辨證在“謹(jǐn)守病機(jī)”的旗幟下，也有三個(gè)境界。要在“常規(guī)辨證”（病性病位）的基礎(chǔ)上，給予宏觀的整體洞察（獨(dú)上高樓，望盡天涯路）和微觀的一步到位（那人卻在，燈火闌珊處）。
“六經(jīng)”分為實(shí)、虛兩大類：實(shí)為陽（即六經(jīng)的“三陽”）；虛為陰（即六經(jīng)的“三陰”）。實(shí)證分為在表（即太陽）、在里（即陽明）。虛證分為在里之中焦（即太陰）、在里之全身（即少陰）。虛實(shí)錯(cuò)雜在里：偏于實(shí)為少陽，偏于虛為厥陰。六經(jīng)只有“太陽”屬表，其他皆屬里（含半表半里）。如上六經(jīng)框架，可以確定辨證論治的大方向。而包含于六經(jīng)框架之內(nèi)具體病性“虛實(shí)、寒熱、氣血津液”和具體病位“表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)”則是六經(jīng)體系的“精細(xì)化”
孔伯華推崇六經(jīng)辨病
孔伯華是“傷寒溫病融會(huì)貫通學(xué)說”的代表人物，在《時(shí)齋醫(yī)話》中，將傷寒溫病進(jìn)行融會(huì)時(shí)說：
“病有千端，治法萬變，莫不統(tǒng)寓于六經(jīng)之中。仲景所著《傷寒雜病論》不但是方法俱備之全書，而且法外有方，方外有法，統(tǒng)賅百病，是一切疾病辨證論治之總則。
葉天士之衛(wèi)氣營血辨證施治，乃說明溫病之輕重淺深所表現(xiàn)之階段有別，并非病邪之真入衛(wèi)入氣、入營入血也。吳鞠通之三焦分證，亦說明溫病之輕重淺深，而并非病邪果真據(jù)于上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者，此等處慎勿拘執(zhí)。”
而且，孔伯華所云“六經(jīng)”，已經(jīng)包含、覆蓋所有“病性病位”而無遺漏。
如他說：“《傷寒雜病論》一書所體現(xiàn)辨證論治理論，以及所收載方藥，不僅將中醫(yī)學(xué)歷來之病因?qū)W說、臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，以及四診兩綱六要之辨證方法，統(tǒng)統(tǒng)聯(lián)系起來，并且總結(jié)出汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八法，使中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論得到較完整的體現(xiàn)……”
“《傷寒雜病論》之內(nèi)容，主要為立六經(jīng)提綱，分證候歸類，亦即將病的證候分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，便于辨證、決定治療，如論中所指太陽病、陽明病之類，即此義耳。但仲景所稱之病，實(shí)際乃證候之類群也，此皆《傷寒雜病論》之特點(diǎn)，為后世著作之所不能及者。仲景之大法，據(jù)表、里、寒、熱、虛、實(shí)以辨證論治者也?！?/span>
有人會(huì)說，中醫(yī)的辨證論治能夠辨病性（虛實(shí)、寒熱、氣血津液）、病位（表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)）就可以了。為什么以善治溫病而聞名的孔伯華，如此推崇六經(jīng)大法呢？為什么胡希恕在辨析“六經(jīng)、八綱（含氣血津液）”的基礎(chǔ)下，又提出“方證是辨證最后的尖端”呢？
筆者在孔伯華“傷寒溫病融會(huì)貫通”和胡希恕“六經(jīng)-八綱-方證”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，試對“謹(jǐn)守病機(jī)”的境界進(jìn)行闡釋。
從王國維說中醫(yī)辨證三境界
王國維在《人間詞話》里，談到治學(xué)要經(jīng)過三個(gè)境界。筆者認(rèn)為，中醫(yī)辨證在“謹(jǐn)守病機(jī)”的旗幟下，也有三個(gè)境界。
第一：昨夜西風(fēng)雕碧樹，獨(dú)上高樓，望盡天涯路。對應(yīng)宏觀辨證：治病大法(六經(jīng)辨證)。
第二：衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴。對應(yīng)常規(guī)辨證：病性病位。
第三：眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處。對應(yīng)微觀辨證：方證藥證。
在中醫(yī)臨床中，幾乎所有的中醫(yī)同仁，都會(huì)為辨病性（八綱辨證、氣血津液辨證、六淫辨證等）、辨病位（臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等）而“衣帶漸寬終不悔”。并將病性和病位各自一分為三，病性分為虛實(shí)、寒熱、氣血津液；病位分為表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)。而病性具體可分為陽氣盛（實(shí)熱、氣滯），陰津血盛（實(shí)寒、水濕、痰、飲、食積、血瘀）；陽氣虛（陽虛、氣虛），陰津血虛（陰津虛、血虛）。
而對于辨證論治的兩極——宏觀辨證和微觀辨證，或許不夠重視。
誠然，如果病性、病位清晰、典型，比如單純的血虛證、典型的氣滯血瘀證，相應(yīng)的方藥自然“手到擒來”。然而，臨床更多見的是虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、氣血津液兼雜、表里同病、臟腑同病。
此時(shí)，若要對病機(jī)有更清晰、準(zhǔn)確的把握，就要在“常規(guī)辨證”（病性病位）的基礎(chǔ)上，給予宏觀的整體洞察（獨(dú)上高樓，望盡天涯路）和微觀的一步到位（那人卻在，燈火闌珊處）。
宏觀辨證，是具有“治病大法”高度的辨證大法，當(dāng)然前提是要能夠兼容并包所有病性病位，但更重要的是，要能夠“跳出”具體病機(jī)，能對錯(cuò)綜復(fù)雜的常規(guī)病機(jī)進(jìn)行宏觀俯瞰。
而微觀辨證則是“病因、病機(jī)”的常見組合，直接以方證藥證（乃至方證藥證與方證藥證的組合，如小柴胡湯加生石膏合吳茱萸湯）的形式讓醫(yī)者“一步到位”直接把握具體的病機(jī)。當(dāng)然，目前教材中提及的常用方劑，并未完全覆蓋所有的微觀辨證，尚需我們補(bǔ)足補(bǔ)齊“基本微觀辨證”的“漏網(wǎng)之處”。
由此說中醫(yī)辨證三境界，并無高低上下之分，也無先后順序之別，三者乃是一體，只不過從不同入口“謹(jǐn)守病機(jī)”而已。
宏觀辨證需要考慮三個(gè)問題
那么，到底如何用“宏觀辨證（治病大法）”來統(tǒng)攝所有“病性病位”呢？筆者的考慮是，不管以什么來分，要解決幾個(gè)不可回避的臨床焦點(diǎn)：
宏觀辨證要完美包容“八法”
運(yùn)用臨床八法多為，表證——汗；實(shí)證——汗吐下消；虛證——補(bǔ)；虛實(shí)錯(cuò)雜——和；寒證——溫；熱證——清。問題的焦點(diǎn)是：《傷寒雜病論》中特別強(qiáng)調(diào)的“汗吐下”，如何確定其陰陽屬性？
但若用寒熱來定陰陽，則汗法、吐法、下法各有陰陽。比如，大承氣湯的“寒下”（實(shí)熱+結(jié)）、大黃附子細(xì)辛湯的“溫下”（實(shí)寒+結(jié)）分別隸屬陽明病（定義：熱在里則為陽明）、太陰?。ǘx：寒在里則為太陰）。
若用虛實(shí)來定陰陽，則大承氣湯的“寒下”（實(shí)熱+結(jié)）和大黃附子細(xì)辛湯的“溫下”（實(shí)寒+結(jié)）同屬陽明?。ǘx：實(shí)在里則為陽明）。
筆者認(rèn)為，若用寒熱來定陰陽，八法中的“汗吐下”各有陰陽之分，而“溫清”則單屬陰或單屬陽，不甚明了；若用虛實(shí)來定陰陽，八法中的“汗吐下”則單屬陽，而“溫清”分別各有陰陽之分。
宏觀辨證要全部包容“病性病位”
病性病位辨證包括教材說的八綱、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)。
很多傷寒名家對于三陰三陽的分類，以寒熱來定陰陽，但如此一來，氣血津液（氣滯、血瘀、水濕痰飲食積、氣虛、血虛、津虛）應(yīng)當(dāng)歸到陰類，還是陽類呢？特別是氣血津液若屬不偏寒熱的“平性”時(shí)，應(yīng)當(dāng)歸屬陰陽的哪類呢？如果不能夠歸入，說明理論體系仍然不是最完美的。
筆者認(rèn)為，若用寒熱來定陰陽，不便于把氣血津液歸入“三陰三陽”六經(jīng)，氣血津液往往以“六經(jīng)兼證”出現(xiàn)。而用虛實(shí)來定陰陽，則很容易把“寒熱、氣血津液”歸入陰陽六經(jīng)，寒熱氣血津液直接以“六經(jīng)本證”出現(xiàn)。
綜合，用虛實(shí)來定陰陽，較之以寒熱來定陰陽，可能更方便臨床的應(yīng)用。
宏觀辨證要突出準(zhǔn)確與廣度深度
對于醫(yī)生來說，判斷理論優(yōu)劣的唯一標(biāo)準(zhǔn)，就是臨床使用的便利。誰解讀的傷寒論體系，能夠包容和解決更多臨床問題，誰解讀的就更好。如果你解讀的六經(jīng)辨證能針對傷寒、溫病、雜病等各家學(xué)說，那么，你對六經(jīng)辨證的使用范圍就可定位于“盡賅百病”。
當(dāng)然，各家學(xué)說各有所長，不能互相代替。筆者并無用六經(jīng)辨證取代其他辨證的意思，只是在此強(qiáng)調(diào)：各位名家對六經(jīng)辨證的理解，的確有著廣度和深度的不同。
綜上所述，筆者經(jīng)過反復(fù)權(quán)衡對比，最終決定采用“以虛實(shí)定陰陽”的方式。
“六經(jīng)”以虛實(shí)定陰陽
“六經(jīng)”分為實(shí)、虛兩大類：實(shí)為陽（即六經(jīng)的“三陽”）；虛為陰（即六經(jīng)的“三陰”）。
實(shí)證分為在表（即太陽）、在里（即陽明）。
虛證分為在里之中焦（即太陰）、在里之全身（即少陰）。
虛實(shí)錯(cuò)雜在里：偏于實(shí)為少陽，偏于虛為厥陰。
六經(jīng)只有“太陽”屬表，其他皆屬里（含半表半里）。
如上六經(jīng)框架，可以確定辨證論治的大方向。而包含于六經(jīng)框架之內(nèi)具體病性“虛實(shí)、寒熱、氣血津液”和具體病位“表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)”則是六經(jīng)體系的“精細(xì)化”。
當(dāng)面對臨床中的虛實(shí)錯(cuò)雜時(shí)，首先需要確定虛實(shí)錯(cuò)雜的“大方向”（總體上偏于實(shí)還是偏于虛）。比如，中醫(yī)藥院?！斗絼W(xué)》7版教材，把真武湯列入水濕證之類別。從水濕證的角度來看，虛實(shí)錯(cuò)雜的真武湯證，雖然有水濕證的實(shí)證，但大方向或者說總體而論并非實(shí)證而是虛證，為虛在里之全身（即少陰）。
不辨明大方向（即六經(jīng)），則會(huì)發(fā)生根本的方向性錯(cuò)誤。倘若看到真武湯證的水濕證而偏重攻邪利水，治“實(shí)在里”而不顧及“虛在里”，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的誤治。當(dāng)然，辨明六經(jīng)的大方向，也要辨明精細(xì)的路徑所在，即具體的病性和具體的病位。
如真武湯證大方向?yàn)椤疤撛诶镏恚瓷訇帲?，又有水濕之?shí)，治療當(dāng)治實(shí)不忘治虛，應(yīng)偏重補(bǔ)虛溫陽，輔以利水滲濕。真武湯證所謂“陽虛水泛”之病機(jī)，因果、主次關(guān)系為：陽虛為因、為本、為主，而水泛為果、為標(biāo)、為次。因果主次不分，開口動(dòng)手便錯(cuò)。
故對于“六經(jīng)辨證”，各家學(xué)說雖異。但如果讓我們求同存異，給出“通用的語言”，則不外乎皆為“病性（虛實(shí)、寒熱、氣血津液）和病位（表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)）”，以病性來定義六經(jīng)的“八綱氣血派”，則離不開對病位的辨別；以病位來定義六經(jīng)的“臟腑經(jīng)絡(luò)派”，則離不開對病性的辨別。
而六經(jīng)辨證，辨別出了太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的“大方向”，還要細(xì)辨具體病性“虛實(shí)、寒熱、氣血津液”和具體病位“表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)”。
筆者以八法為六經(jīng)辨證的理論基礎(chǔ)，表證即“太陽病”用汗法；實(shí)證在里即“陽明病”用瀉法（汗吐下消）；虛證在里即“太陰病（局部）、少陰?。ㄈ恚庇醚a(bǔ)法；虛實(shí)錯(cuò)雜即“少陽?。ò氡戆肜铮⒇赎幉。ㄔ诶铮庇煤头?。至于清法、溫法，則附庸于其他治法。
具體來說：
無論是實(shí)寒在表（風(fēng)寒）、還是實(shí)熱在表（風(fēng)熱），還是不偏寒、不偏熱的平性在表（風(fēng)邪），還是水濕在表（風(fēng)水/風(fēng)濕），皆可歸入“太陽病”的范疇，即表證。
無論是單純的實(shí)熱、氣滯、實(shí)寒、水濕痰飲食積、血瘀在里，還是多種實(shí)證的復(fù)合，皆可歸入“陽明病”（實(shí)證在里）的范疇。
無論是單純的陽虛、氣虛、陰虛、血虛在里，還是多種虛證的復(fù)合，皆可歸入“太陰病、少陰病”（虛證在里）的范疇。
虛實(shí)錯(cuò)雜≠虛實(shí)夾雜
因?yàn)椤疤搶?shí)錯(cuò)雜”的情況在臨床中最為常見，所以，我們所單列的“虛實(shí)錯(cuò)雜”在里的“少陽”與“厥陰”，是全部“虛實(shí)錯(cuò)雜”中的典型情況，若單用“瀉補(bǔ)溫清”就會(huì)顧此失彼，必須另辟蹊徑，以“和解”之法（瀉補(bǔ)溫清兼施）而兩顧之，否則，虛實(shí)錯(cuò)雜的范圍就太廣泛了，反而不便于臨床應(yīng)用。
虛實(shí)錯(cuò)雜在里“偏實(shí)”（含半表半里，如小柴胡湯證），稱為“少陽”。虛實(shí)錯(cuò)雜在里“偏虛”（如烏梅丸證），稱為“厥陰”。
既然“虛實(shí)夾雜”為極其普遍的病性，實(shí)則攻之，虛而補(bǔ)之，臨床上也好應(yīng)對，但是必須注意的是：對于“虛實(shí)夾雜”的“多重病機(jī)”，病機(jī)和病機(jī)之間的關(guān)系，既可以是“因果”關(guān)系，也可以是沒有或不見得必有因果關(guān)系的“并列”關(guān)系，甚至還可以是“兩難”關(guān)系。
若是“因果”關(guān)系，治療上只需要“治病求本”或者“標(biāo)本兼治”就可以了；若是“并列”關(guān)系，則俗稱“并病合病”，治療上只需要“合方”就可以了。
但若是“兩難”關(guān)系，顧此失彼、左右為難，則治療起來就頗為棘手，必須以“和解”法而兩顧之。（注意：不是權(quán)衡緩急輕重，“兩害相權(quán)取其輕”）
所以，我們把“顧此失彼、左右為難”特別突出的“虛實(shí)夾雜”的特例單列出來，名之為“虛實(shí)錯(cuò)雜”，意思是，如果稍不小心，就容易釀成大錯(cuò)！
其實(shí)，很多教材上把“虛實(shí)夾雜”和“虛實(shí)錯(cuò)雜”列為同義詞，甚至認(rèn)為是一個(gè)詞的不同說法，我們之所以用“虛實(shí)錯(cuò)雜”來指代少陽病、厥陰病，并非玩單純的文字游戲，而是在語重心長地突出一個(gè)“錯(cuò)”字，給臨床者一個(gè)文字上的警醒。
那么，少陽病、厥陰病的“虛實(shí)錯(cuò)雜”與普通的“虛實(shí)夾雜”有何差異？
我們把治病大法之“和法”，界定為治療“虛實(shí)錯(cuò)雜”的這類特殊情況，也就是治療“顧此失彼、左右為難”的特殊情況。其他“虛實(shí)夾雜”證的多重病機(jī)屬于“因果關(guān)系”、“并列關(guān)系”；而少陽病和厥陰病作為“虛實(shí)錯(cuò)雜”證，其多重病機(jī)則屬于“兩難關(guān)系”。
換言之，倘若治療普通的“虛實(shí)夾雜”證，單用治實(shí)或單用治虛之法，或許可以取得一定的療效。而倘若治療特殊的“虛實(shí)夾雜”證即少陽病、厥陰病，倘若單用治實(shí)或單用治虛之法，則不但不能取得一定的療效，還往往導(dǎo)致病情因?yàn)轭櫞耸П硕兴又亍?/span>
基于這種臨床現(xiàn)況，我們才必須把“虛實(shí)錯(cuò)雜”的少陽病、厥陰病，從普通的“虛實(shí)夾雜”的“陽明病、太陰病、少陰病”的組合中“單列”出來。
至于少陽病和厥陰病的區(qū)分，我們通常在臨床上把“實(shí)熱或氣滯在半表半里”，稱為少陽病，如小柴胡湯證、四逆散證；而把除了少陽病之外的其他“虛實(shí)錯(cuò)雜證”，稱為厥陰病，如逍遙散、半夏瀉心湯證、柴胡桂枝干姜湯證、當(dāng)歸四逆湯等。
所謂“半表半里少陽證”，筆者認(rèn)為是“在里”的特例，也就是說，病位：“在里之孔竅”（口腔、咽喉、眼睛、耳朵、鼻子等通常所云“既不純在表也不純在里”，即成無己所謂“半表半里”）；或“在里之少陽經(jīng)”（胸脅、脅下、頭側(cè)等）,此時(shí),病性既可以為純實(shí)無虛（陽氣盛），也可以為“虛實(shí)錯(cuò)雜偏實(shí)”。
為了方便記憶，我們通常把“病性純實(shí)無虛，而病位在半表半里”歸屬進(jìn)“病性為虛實(shí)錯(cuò)雜偏實(shí)，而病位在里”的類別。
筆者認(rèn)為，雖然孔伯華對于六經(jīng)的劃分并無明晰的具體論說，但筆者的六經(jīng)體系，與其“傷寒溫病融會(huì)貫通”之六經(jīng)定義或許有著深層契合，故撰此文求教于諸位賢者。
