一、方證對應(yīng)之本
病機(jī)是中醫(yī)理論和臨床之間的邏輯橋梁，是辨證論治的臨床規(guī)范，有了病機(jī)，中醫(yī)理論便能夠通過病機(jī)的思維，落實到臨床就診病人；有了病機(jī)，中醫(yī)臨床便有規(guī)矩可循，有章法可依。按照理論和臨床距離的遠(yuǎn)近來分別，病機(jī)有四個理論層次：病機(jī)理論基礎(chǔ)、基本病機(jī)、病病機(jī)和證候病機(jī)；按照臨床實際存在的分析，則有病性、病邪、病位和病種、病形、病勢六個要素?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》把基本病機(jī)分為邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失調(diào)、津液失常等四個方面。按照病機(jī)的邏輯，基本病機(jī)是存在于臨床所有疾病之中的病機(jī)，是指活生生的人的“陰平陽秘”發(fā)生異常之后，五藏“神機(jī)”和“氣立”所反應(yīng)出來的具有普遍性的疾病本質(zhì)，存在于每一個病人的每一種疾病之中，古往今來、東西南北沒有例外。這樣的病機(jī)才能稱之為基本病機(jī)，可簡單概括為四個字：寒、熱、虛、實。
寒熱虛實其實就是病機(jī)要素之中的病性。病機(jī)要素分基本病機(jī)要素和復(fù)合型病機(jī)要素，病性和病位、病邪屬基本的病機(jī)要素，病種、病形、病勢屬復(fù)合型病機(jī)要素，它們共同構(gòu)成證候病機(jī)。基本病機(jī)要素，是構(gòu)成證候病機(jī)的基礎(chǔ)，可以獨立存在，復(fù)合型病機(jī)要素是有基本病機(jī)要素組合形成的，也是構(gòu)成證候病機(jī)的重要內(nèi)容，但不能單獨存在?；静C(jī)要素組合形成病種、病形、病勢，是病性、病位、病邪等基本病機(jī)要素的具體關(guān)系的反應(yīng)。但基本病機(jī)要素不等于基本病機(jī)，唯有病性才是基本病機(jī)。也許要問，有病就有病位，就可能有病邪，為什么病性是基本病機(jī)，而病位、病邪不是呢？這是它們在辨證論治的實際地位所決定的。臨床辨證論治，需要病性之辨、病位之辨、病邪之辨，但與論治關(guān)系最重要、最具有根本性的只有病性。
中醫(yī)是多維時空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的生命醫(yī)學(xué)，病機(jī)的互補(bǔ)對應(yīng)為辨證論治的基本原則。病機(jī)的互補(bǔ)對應(yīng)，有病位對應(yīng)，病邪對應(yīng)，但病位、病邪的對應(yīng)，必須符合病性對應(yīng)才可靠。病性寒熱虛實，藥性寒熱溫涼，無論病位還是病邪，寒熱溫涼錯了，病機(jī)對應(yīng)就錯了，病機(jī)對應(yīng)錯了，治療就錯了?！端貑枴贩磸?fù)強(qiáng)調(diào)寒者熱之，熱者寒之，實者瀉之，虛者補(bǔ)之，突出寒熱虛實的病機(jī)意義，在《至真要大論》更是直接指出，臨床療效的好壞，與病性（盛者寫之，虛者補(bǔ)之）的對應(yīng)性（見：上海中醫(yī)藥報的論《素問·至真要大論》的病機(jī)）關(guān)系極大。病位有表里藏腑，大多時候，并不是一病皆病，而有已病未病之別；病邪有外感內(nèi)傷，也不一定同時為患，而有標(biāo)本緩急之異。已病之位有寒熱虛實，為（請不要改為為危）害之邪有寒熱虛實，無論那一病位、什么病邪，把握寒熱虛實，才能明確用藥的寒熱溫涼，“方證對應(yīng)”才可靠?？梢哉f，病性沒有錯，“陰病治陽，陽病治陰”的方向就不會錯，就不會發(fā)生“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡”的傷害。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》用寒、熱、虛、實總括基本病機(jī)，用寒者熱之、熱者寒之和瀉有余、補(bǔ)不足作為基本治療法則，凸顯了病性之辨的臨床價值?！氨姘Y求機(jī)”以病性之辨為重，沒有病性之辨，病位再準(zhǔn)確、病邪再可靠，就很容易犯“寒寒”、“熱熱”、“虛虛”、“實實”的原則性錯誤。但是，辨證論治的“方證對應(yīng)”，是證候病機(jī)的對應(yīng)，包含了病邪、病位的對應(yīng)，雖然基本病機(jī)很重要，但并不等于基本病機(jī)可以取代其它的病機(jī)要素。
二、陰陽的臨床具體化
疾病，沒有外因不會形成，沒有內(nèi)因也不會發(fā)生。外因有天地氣交的自然關(guān)系，有社會狀況的文化關(guān)系，有人際交往的情感關(guān)系等等，內(nèi)因有個體稟賦、性格修養(yǎng)、生活方式、價值觀念等等。外因與內(nèi)因，包括了天、地、人的多維因素，有的其來也漸，如價值觀念、生活方式對因應(yīng)協(xié)調(diào)性的影響，有的其來也急，如六氣（風(fēng)寒暑濕燥火）影響、意外傷害、突發(fā)過激情志等。這許許多多的致病因素，導(dǎo)致“陰平陽秘”的因應(yīng)協(xié)調(diào)性失常，或偏于陰的失常，陰盛則寒而實，陰虛則熱而虛；或偏于陽的失常，陽盛則熱而實，陽虛則寒而虛。寒熱之多少，是陰陽盛衰的生命實在化，在臨床是具體的，離開寒熱，陰陽就空了，辨證論治就會失去方向。陰陽的疾病之本，集中反映為寒熱虛實，把握了寒熱虛實的基本病機(jī)，就能抓住治療之根本。
《素問玄機(jī)原病式》：“觀夫醫(yī)者，唯以別陰陽虛實，最為樞要，識病之法，以其病氣歸于五運六氣之化，明可見矣。”疾病的發(fā)生，皆因為陰陽的失調(diào)。天地自然影響生命陰陽，生活方式同樣影響生命陰陽，都會導(dǎo)致寒、熱、虛、實的病機(jī)之變。一般生活方式導(dǎo)致的疾病，病機(jī)的重點在虛、實，六淫、瘟疫所傷導(dǎo)致的疾病，病機(jī)的重點在寒、熱。生活方式“以妄為?！保疽拐?，元氣多耗，漸漸虧虛，或因虛而致實，病多難愈，甚或突發(fā)暴病，總由于虛；以酒為漿者，酒能耗氣，過辛傷肝，濕熱停滯，難免因?qū)嵍绿?，成痞滿、臌脹，窠臼纏身，根由多實；飲食失節(jié)者，增加水谷氣化活動負(fù)擔(dān)，當(dāng)出不能出，當(dāng)藏不能藏，則可能又虛又實……，諸多病情，都因為貪圖物質(zhì)享受的生活觀念，形成不良生活習(xí)慣，傷害了“陰平陽秘”因應(yīng)協(xié)調(diào)性，形成了寒熱虛實的病性之變的結(jié)果。
陰陽理論運用到臨床，寒熱虛實而已。宇宙分陰陽，日月為陰陽，四季因陰陽，晝夜含陰陽，陰陽是地球生命之根本，地球上所有的自然變化、萬物聯(lián)系、生命活動等無不從于陰陽規(guī)律。宇宙運行、天地氣化是先于生命的陰陽活動，天地陰陽氣交、氣化誕生了生命。生命誕生，感應(yīng)天地氣交、氣化，順應(yīng)天地氣交、氣化，才在地球上扎下根，不斷進(jìn)化，才有了生物多樣性，有了人。生命之應(yīng)是所有地球生命存在的根據(jù)，有感應(yīng)性和反應(yīng)性的區(qū)別，以感應(yīng)性為前提，反應(yīng)性為作用，“應(yīng)天之動，應(yīng)地之靜”，形成了順應(yīng)天地陰陽動態(tài)變化的因應(yīng)協(xié)調(diào)性（請參閱《中醫(yī)之和》第一章，第三節(jié)“天人相應(yīng)的生命客觀”）。
在天地陰陽，被生命感知、感應(yīng)的不外寒熱。寒熱的動態(tài)變化，此消彼長，寒極而熱，熱極而寒，總在適宜生命的范圍內(nèi)波動，發(fā)生異常之后，不是太過之盛便是不及之衰。太過之盛則為實，不及之衰則為虛，無太過無不及則為平。中醫(yī)臨床，無論外感內(nèi)傷，無論久病新病，基本的疾病本質(zhì)不外寒熱，不過虛實，求其寒熱，責(zé)其虛實，“隨證治之”，便不會發(fā)生寒性病機(jī)用寒涼藥物，熱性病機(jī)用溫?zé)崴幬?，實性病機(jī)反攻，虛性病機(jī)反補(bǔ)的醫(yī)源性傷害。故《素問·至真要大論》在病機(jī)十九條之后，特別強(qiáng)調(diào)“有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。
病有寒熱虛實、升降出入之機(jī)，藥有溫涼補(bǔ)瀉、升降浮沉之性，寒者多沉多降，熱者多升多浮，此陰陽之道，病機(jī)與藥性的對應(yīng)，最根本的就在寒熱虛實、溫涼補(bǔ)瀉之中。寒熱虛實、升降出入是“辨癥求機(jī)”之綱，溫涼補(bǔ)瀉、升降浮沉為“隨證治之”之領(lǐng)，中醫(yī)臨床只要抓住綱領(lǐng)，無論哪個地域、哪個時代的人的疾病，都能治療。明·龔?fù)①t《壽世保元》認(rèn)為，“人身五藏六腑，十二經(jīng)絡(luò)，血氣脾胃，陰陽標(biāo)本，五運六氣，亢則害，承乃制。虛實寒熱，受病之源，皆《內(nèi)經(jīng)》之本旨也。學(xué)者宜熟讀細(xì)玩，則知病之原，而生死吉兇可概見矣?！敝嗅t(yī)臨床欲知病原，不在陰陽上下功夫，不知寒熱虛實之辨，不懂升降浮沉之性，細(xì)胞分子理論再豐富，藥理病理對應(yīng)再精確，也沒有什么用處，反而容易犯“寒寒熱熱”或“虛虛實實”的錯誤。
多維時空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的根本就在陰陽寒熱。寒熱既是天地陰陽的基本內(nèi)容，也是生命之應(yīng)的根本所在。從天地自然來說，寒熱是日地相對運動的結(jié)果，動態(tài)穩(wěn)定，通過日地運動變化和氣（如洋流、季風(fēng)等）的交流運行，發(fā)生著春溫夏熱秋涼冬寒、晝熱夜寒的規(guī)律性變化，為世間萬物的生、長、化、收、藏提供保證。生命因應(yīng)春夏秋冬、晝夜更替的陰陽寒熱，發(fā)生和調(diào)控著生、長、化、收、藏的氣化活動，既具有生、長、壯、老、已的必然性，又存在病、衰、康、復(fù)、亡的或然性。
寒熱是生命之應(yīng)的，和物理溫度是完全不同的概念。溫度計讀數(shù)反映溫度，是物質(zhì)化轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)形式，與生命的寒熱之應(yīng)有本質(zhì)區(qū)別。氣溫讀數(shù)和體溫讀數(shù)是統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的，是多少度就是多少度，寒熱的生命感應(yīng)是差異的、個別的。相同溫度的氣溫，有人感應(yīng)到寒冷，有人沒有寒冷感應(yīng)，有人感應(yīng)到炎熱，有人沒有炎熱感應(yīng)；相同溫度的體溫，有的厚衣厚被而仍寒，有的赤身裸體而仍熱。中醫(yī)的寒熱，生命之應(yīng)才是真實的。沒有陰陽神氣觀，離開生命之應(yīng)，就不知道什么是中醫(yī)的寒熱。氣溫變化是寒熱感應(yīng)的外部條件，在自然情況下，氣溫沒有極端變化，寒到一定程度就向熱轉(zhuǎn)化，熱到一定程度就向寒轉(zhuǎn)化，總在活生生的人的因應(yīng)協(xié)調(diào)性所適應(yīng)的范圍內(nèi)波動。人性醫(yī)療的基本要求，就是要尊重活生生的人的生命之應(yīng)，以活生生的人的寒熱順應(yīng)性為根本，維護(hù)“陰平陽秘”的因應(yīng)協(xié)調(diào)性，使異常的寒熱虛實回歸正平之和。
健康狀態(tài)下感應(yīng)自然，冬寒而夏熱。需要區(qū)別的是，生命感應(yīng)的寒熱屬于現(xiàn)象的寒熱，有兩種情況，一是疾病現(xiàn)象如發(fā)熱惡寒，二是自然氣候如冬寒夏熱，都屬于“象”不是“本”。前者稱之為疾病現(xiàn)象，后者稱之為自然氣象。病機(jī)的寒熱則是“本”，是內(nèi)在陰陽失衡，偏勝偏衰的病機(jī)本質(zhì)，是“寒者熱之”、“熱者寒之”的根據(jù)。中醫(yī)臨床靠“辨癥求機(jī)”獲得證候病機(jī)的判斷，但需要區(qū)別寒熱之“本”和寒熱之“象”，還需要了解寒熱之“象”和寒熱之“本”的關(guān)系，不能將寒熱之“象”和寒熱之“本”劃等號。
寒熱變化是地球的基本規(guī)律，反應(yīng)了天地氣交的具體狀況，決定萬物的生生殺殺。從自然的寒熱，到感應(yīng)的寒熱，再到反應(yīng)出來的寒熱，活生生的人體內(nèi)發(fā)生了一系列的因應(yīng)調(diào)節(jié)和因應(yīng)變化，當(dāng)這種變化超過了因應(yīng)協(xié)調(diào)的中和狀態(tài)--平，寒熱虛實的病機(jī)便出現(xiàn)了?；静C(jī)的臨床問題，實質(zhì)就是五藏陰陽的因應(yīng)調(diào)節(jié)和因應(yīng)變化的問題，是陽勝還是陰勝，是陽虛還是陰虛，是寒多熱少，還是熱多寒少的問題。
三、辨真假知錯雜以求其本
“治病必求于本”，本是復(fù)雜的，有病位之本，有病邪之本，有病種之本，有病形之本，有病勢之本，更有病性之本，知其本，則結(jié)者散之、留者攻之、表者汗之、扭轉(zhuǎn)之、截斷之，君臣佐使、升降浮沉與病相應(yīng)，就能夠既病防變，能夠“桴鼓相應(yīng)”，能夠“十全”。相比較，在病機(jī)要素中，病性之本更為重要，是本中之“本”。
病機(jī)是連接理論和臨床的邏輯橋梁，基本病機(jī)是橋梁中的鋼筋、支架?，F(xiàn)在的中醫(yī)，都在講標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，脫離辨證論治坐而論道的太多，“辨癥求機(jī)”、“治病必求于本”的太少，理論頭頭是道，考試次次高分，一到臨床就傻眼，癥、“證”分不清，病病機(jī)、證候病機(jī)搞不明白，更為重要的是，不知道寒熱虛實，處方用藥的寒熱溫涼、升降浮沉沒有章法，甚者根本不管寒熱虛實，只知抗菌、抗病毒，即便風(fēng)寒外感、中焦虛寒，也要清熱解毒。
“本”在陰陽，陽勝則熱，陰勝則寒，其“本”為實；陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，其“本”為虛。實者瀉之，有寒熱的不同；虛者補(bǔ)之，有溫涼的差異。寒熱虛實是辨證論治的關(guān)鍵，辨明寒熱之多少錯雜，虛實之輕重緩急，方藥的寒熱溫涼、升降浮沉決策才有依據(jù)。
寒熱虛實沒有不可逾越的界線，彼此轉(zhuǎn)化、相互影響、錯雜相兼，“寒極生熱，熱極生寒”、“重陰必陽，重陽必陰”，寒而化熱，熱而轉(zhuǎn)寒，因虛而實，由實而虛，表寒里熱，上實下虛，臨床因人而異、因時而異、因地而異。故欲得其“本”，要辨寒熱虛實之標(biāo)本，寒熱虛實之多少，單純者則寒者熱之、熱者寒之、虛者補(bǔ)之、實者瀉之，復(fù)雜者則攻補(bǔ)兼施、寒熱并用，分多少之輕重，有主次之君臣。
“方證對應(yīng)”原則，是溫清對應(yīng)寒熱，補(bǔ)瀉對應(yīng)虛實。寒者之溫有干姜、細(xì)辛等味，熱者之清有黃芩、黃連之類。寒熱有表里之別，表熱者辛涼，如薄荷、牛蒡子，表寒者辛溫，如羌活、麻黃；有五藏之異，心熱者黃連，心寒者桂枝；肺熱者黃芩，肺寒者麻黃；肝熱者丹皮，肝寒者吳茱萸；腎熱者黃柏，腎寒者附子；脾熱者石膏，脾寒者干姜。至于虛實，表虛補(bǔ)衛(wèi)氣，如玉屏風(fēng)；表實散外邪，如麻黃湯或銀翹散。心虛者桂枝、炙甘草，心實者紅花、川芎；肺虛者百合、麥冬，肺實者葶藶、萊菔；肝虛者白芍、當(dāng)歸，肝實者柴胡、青皮；腎虛者杜仲、熟地，腎實者澤瀉、豬苓；脾實者枳實、檳榔，脾虛者白術(shù)、茯苓。
實者有表實、里實的區(qū)別，在表多羌活、獨活、麻黃，在里者可大黃、枳實、莪術(shù)。虛者有氣虛、血虛、津液傷、精虧、陽虛、陰虛的不同，氣虛不離人參、黃芪，血虛多用當(dāng)歸、熟地，津液傷多用麥冬、玉竹，精虧以肉蓯蓉、制首烏，陰虛用生地、熟地，陽虛用肉桂、附子。陰陽彼此為用，善補(bǔ)陽者于陰中求陽，善補(bǔ)陰者于陽中求陰；氣血精津液相互化生，血涵氣而氣統(tǒng)血，陰、津液、血同源而異流，故養(yǎng)血之品亦可養(yǎng)陰，養(yǎng)陰之味亦可生津，補(bǔ)氣可以生血，血足可以養(yǎng)氣，皆責(zé)在虛實之標(biāo)本，病機(jī)之關(guān)鍵。
寒熱有錯雜，或表寒而里熱，或上寒而下熱，或藏寒而腑熱。寒熱有多少，或寒多熱少，或熱多寒少，或無明顯寒熱之偏，只是氣血虛實失和。虛實有相兼，正虛邪實，上虛下實，里虛表實，藏虛腑實等。寒熱虛實有程度之輕重、有范圍之大小，還有病位之淺深的差異。氣虛者病位淺而易康復(fù)，精虧者病位深而難充實。新病之實在經(jīng)易治，由經(jīng)入絡(luò)則重；久病之實在絡(luò)難治，由絡(luò)入經(jīng)則危。新病之寒熱多實而易治，久病之寒熱多虛而難治?？偟脑瓌t，因虛之寒熱，當(dāng)補(bǔ)其不足則寒熱平；因?qū)嵵疅?，?dāng)瀉其有余則寒熱解。
寒熱虛實錯雜相兼，是如今臨床病機(jī)之常，用藥需寒熱相輔，補(bǔ)瀉配合，以應(yīng)病機(jī)。如胃熱而脾寒者，石膏配干姜，腸熱脾寒者，大黃配干姜，肝熱脾寒者，梔子配干姜，心熱脾寒者黃連配干姜，肺熱脾寒者，黃芩配干姜，腎熱脾寒者，黃柏配干姜。再如肝虛胃實者，當(dāng)歸配大黃，脾虛胃實者，白術(shù)配大黃，腎虛胃實者，熟地配大黃，心虛胃實者，麥冬配大黃，肺虛胃實者黃芪配大黃。胃腑宜通而不宜實，故胃實以大黃泄之而行和降之職，脾藏宜溫而不宜寒，故脾寒以干姜辛溫而助水谷之化
寒熱虛實為病機(jī)之本，五藏六腑病位有寒熱虛實，外感病邪有寒熱虛實，內(nèi)傷七情為患也有寒熱虛實。以燥濕為例，燥乃津液不足，濕乃水濕過甚，不外一虛一實，如脾濕而胃燥，反應(yīng)了脾之實胃之虛，蒼術(shù)燥脾濕配麥冬養(yǎng)胃陰；胃濕而脾燥，反應(yīng)了胃之實脾之虛，薏苡仁除胃濕配懷山藥益脾陰；肺燥者，虛用麥冬、知母以潤之，實用法半夏、細(xì)辛以通之；肝有燥為陰虛，用玉竹、白芍；心有燥多血滯，用制黃精、當(dāng)歸；腎燥者熱，用玄參、生地；腸燥者虛，用制首烏、肉蓯蓉。潤之之法，有補(bǔ)之有泄之，辛通可以潤之，如杏蘇散以治涼燥；清潤可以養(yǎng)之，如桑杏湯以治溫燥。燥有虛實，隨五藏而不同，肝主疏泄，脾主運化，肺主宣降，心主血脈，故潤而不宜靜，勿滋膩氣機(jī)、勿阻礙氣血，如麥冬、沙參、玉竹、百合之類；腎主水液，受五藏之精而藏之，故潤而當(dāng)滋填，如熟地、阿膠、鹿角膠、紫河車等。
五藏六腑之病，不外陰陽基礎(chǔ)之上的寒熱虛實；草木萬物之性，不外陰陽基礎(chǔ)上的寒熱溫涼。疾病變化不外寒熱虛實，方藥對應(yīng)就在寒熱溫涼，把握了寒、熱、虛、實之病機(jī)，明白了寒、熱、溫、涼之藥性，辨證論治就能夠以不變應(yīng)萬變，從繁雜而歸簡約。但虛實有真假，寒熱有錯雜，不迷于“象”，而求其機(jī)，方為中醫(yī)?！夺t(yī)學(xué)源流論》：“病之大端，不外乎寒熱虛實，然必辨其真假，而后治之無誤。假寒者，寒在外而熱在內(nèi)也，雖大寒而惡熱飲。假熱者，熱在外而寒在內(nèi)也，雖大熱而惡寒飲。此其大較也。假實者，形實而神衰，其脈浮洪芤散也；假虛者，形衰而神全，其脈靜小堅實也。”
《醫(yī)醫(yī)小草》：“不明營衛(wèi)，血脈難通；不明三焦，氣化何識？勞瘵，人只知虛而不知實；蠱脹，人只知實而不知虛；霍亂，第知其為寒；消渴，第知其為熱，而不知凡病各有寒熱虛實，偏多則弊！”辨證論治根據(jù)生命陰陽的異常變化，用寒熱溫涼的方藥去補(bǔ)偏救弊，改變氣化活動的寒熱虛實的異常，最具生命安全性，不會發(fā)生治這里而傷那里的弊端。不知其寒熱虛實，不遵循病機(jī)規(guī)范，把癥狀當(dāng)證候，用病理代病機(jī)，如何避免傷肝、傷腎、傷胃腸。《素問·調(diào)經(jīng)論》：“人有精氣津液，四支、九竅、五藏十六部、三百六十五節(jié)，乃生百病，百病之生，皆有虛實?！睘獒t(yī)者，能不明寒、熱、虛、實之病機(jī)，不懂寒、熱、溫、涼之藥性乎？！
最后說幾句題外話。病機(jī)是中醫(yī)的疾病本質(zhì)，病理是西醫(yī)的疾病本質(zhì)，它們的文化屬性不同，絕不能混為一談，但我們應(yīng)該學(xué)習(xí)西醫(yī)，像西醫(yī)的《病理學(xué)》一樣，開設(shè)中醫(yī)的《病機(jī)學(xué)》，把病機(jī)從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中分離出來，與西醫(yī)的病理區(qū)別開來，培養(yǎng)學(xué)生們的“辨癥求機(jī)”思維，這恐怕才是學(xué)校教育的基本目標(biāo)。
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