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厥陰主風(fēng)病機(jī)與烏梅類方活用
江西中醫(yī)學(xué)院 劉英鋒 教授
感謝各位給我這個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)與大家共同交流經(jīng)典理論與經(jīng)方學(xué)習(xí)與應(yīng)用的體會(huì)。那么厥陰病這部分是比較復(fù)雜的,我擔(dān)心講不好,怕說(shuō)不透,但是又怕理論說(shuō)多了,對(duì)實(shí)際不行,所以我想這樣子講:理論不多說(shuō),不說(shuō)大家也能理解,案例大家花點(diǎn)時(shí)間看,因?yàn)橐恢v案例非?;〞r(shí)間,我這里有11個(gè)案例,每個(gè)5分鐘,一個(gè)小時(shí)就過去了。我講到相關(guān)的地方會(huì)點(diǎn)一下,這樣就盡量壓縮時(shí)間,然后大家事后花點(diǎn)時(shí)間看一下。那么我跟大家交流的題目是“厥陰主風(fēng)病機(jī)與烏梅類方活用”。
那么為什么講這樣一個(gè)題目,因?yàn)槲乙彩墙?jīng)方愛好者,讀博士研究的是柴桂方,也是經(jīng)方,那么選擇烏梅丸可能性應(yīng)該小一點(diǎn),就我自己的學(xué)識(shí)來(lái)講是相對(duì)比較熟悉,其實(shí)更大一方面我想是根據(jù)我們這個(gè)班的指導(dǎo)思想,這個(gè)班是“扶陽(yáng)理論暨經(jīng)方臨床應(yīng)用高級(jí)講習(xí)班”,那當(dāng)然要充分展示經(jīng)方的臨床應(yīng)用。但是我想前面專家講經(jīng)方的應(yīng)用一定講得很豐富,特別是李可老先生講的破格救心湯更是對(duì)四逆湯的重大發(fā)展,打破了很多禁區(qū),為中醫(yī)人增長(zhǎng)了自信,在中醫(yī)經(jīng)典理論和經(jīng)典方藥的應(yīng)用上是一個(gè)很大的亮點(diǎn)。但我想李可老先生為什么用得這么嫻熟,除了他對(duì)方藥的獨(dú)到考證和運(yùn)用體會(huì)以外,他一定有著一根軸,所以總結(jié)他的經(jīng)驗(yàn)是強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng),實(shí)際上李老是擅用附子,按道理是經(jīng)方應(yīng)用,但是從經(jīng)方的應(yīng)用中最后提煉出來(lái)的是扶陽(yáng)理論,他的指導(dǎo)思想:“陽(yáng)氣不光有寒熱虛實(shí)的變化,還有升降出入的變化。”這是我個(gè)人的理解啊,我理解他的獨(dú)特性是陽(yáng)氣的升降出入理論,在這方面可以說(shuō)李老對(duì)陽(yáng)氣病變的認(rèn)識(shí)是獨(dú)到的,特別是陽(yáng)虛這一塊,也有升降出入的問題。所以要用好經(jīng)方,要由經(jīng)驗(yàn)上升到廣而用之從而形成一個(gè)學(xué)派或者學(xué)術(shù)格調(diào),它就必須有理論指導(dǎo),所以我這堂課就是講我們?cè)趺礃觼?lái)使經(jīng)方的應(yīng)用更具有主動(dòng)性,大家都知道經(jīng)方的應(yīng)用非常廣, 例如烏梅丸我搜索了一下,79年至今有三百多篇烏梅丸的報(bào)導(dǎo)。但是怎樣讓經(jīng)方的應(yīng)用更加自覺性,而不是盲目使用呢?你用理論指導(dǎo),只覺得它有用,會(huì)形成濫用,傷寒論現(xiàn)世以后確實(shí)解決了很多問題,但是也存在濫用的問題,所以才會(huì)有后代溫病學(xué)的補(bǔ)充,這個(gè)就是溫藥濫用過程中形成的弊端。像李老擅用附子,我之前都是派研究生過來(lái)學(xué)習(xí),這次我說(shuō)我自己來(lái),那么這個(gè)實(shí)際上是有理論指導(dǎo)的,可以這樣講,到目前為止扶陽(yáng)理論實(shí)際上是弘揚(yáng)了經(jīng)典理論、經(jīng)典方藥少陰篇部分,當(dāng)然它有了很多拓展,但它主要是凸顯了少陰主方的廣泛應(yīng)用的重要性。按道理說(shuō)少陰寒化證有是很簡(jiǎn)單的,但扶陽(yáng)理論的推廣遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于傷寒論的范圍,雜病非常多。
烏梅丸只是六經(jīng)的一個(gè)處方,如果我們推廣其他處方呢,比方說(shuō)小柴胡湯的應(yīng)用,這個(gè)實(shí)際上已經(jīng)成一定規(guī)模了,包括我們前面寒熱錯(cuò)雜、宣發(fā)上焦的理論,實(shí)際上是解表法的衍生,所以我這里講的就是跟這一塊相銜接的,提出另外一個(gè)經(jīng)方的應(yīng)用,就是烏梅丸。烏梅丸跟四逆湯相比來(lái)說(shuō)更為奇特,四逆湯是單邊行,一邊倒,只是辨真假要花點(diǎn)功夫,而烏梅丸本身就寒熱錯(cuò)雜,其實(shí)還不僅僅是寒熱錯(cuò)雜,它還有非常獨(dú)到的地方,所以我今天想談?wù)勥@個(gè)問題。在討論經(jīng)方的應(yīng)用上,還有第三個(gè)問題,就是類似方證的鑒別。當(dāng)我們用經(jīng)方用得很好的時(shí)候,我們?cè)趺礃颖苊鉃E用,避免錯(cuò)用,核心問題就是疑似證的區(qū)別,其實(shí)這個(gè)在傷寒論里頭是處處都講到,張仲景講主證講辯證,還有一個(gè)講疑似證,他就是怕你用錯(cuò)方了,比如說(shuō)病形像桂枝,頭不疼,項(xiàng)不強(qiáng),就不是桂枝湯證;有些癥狀看起來(lái)是小柴胡湯證,用小柴胡不中,這個(gè)就是提出疑似證,當(dāng)你先把疑似證鑒別好了,就不易出現(xiàn)濫用錯(cuò)用的現(xiàn)象,那就能更準(zhǔn)確去用經(jīng)方。我想經(jīng)方的應(yīng)用不單單是講理論,還要結(jié)合疑似證的理解。這是我開篇講的問題,聯(lián)系到我們要講的烏梅丸證,與上述相關(guān)的就有這三個(gè)命題供大家討論,首先一個(gè)就是厥陰主方,直接牽涉到厥陰病機(jī)的問題,就像小柴胡湯為少陽(yáng)主方一樣,當(dāng)然也有講小柴胡湯為少陰主方,這里頭實(shí)際上是有些誤解,時(shí)間關(guān)系這個(gè)我們就不做討論,主流專家基本上是認(rèn)定烏梅丸是厥陰主方,小柴胡湯為少陽(yáng)主方,那么這兩個(gè)方證可以說(shuō)都是寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,你說(shuō)這兩個(gè)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的區(qū)別是在什么地方。再進(jìn)一步,烏梅丸治療寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,那我們知道半夏瀉心湯也是臨床應(yīng)用非常廣的,凡是消化科醫(yī)生都對(duì)半夏瀉心湯情有獨(dú)鐘,而它的區(qū)別又在哪里呢?它們兩個(gè)都是寒溫并補(bǔ)的方子,就是用寒藥、用溫藥、用補(bǔ)藥,這有什么區(qū)別。第三個(gè)是厥陰主方或厥陰主證,主方主證的第一位究竟是僅僅限于傷寒,還是能夠走出傷寒,就像李老用四逆湯,他走出了傷寒,甚至于溫病范疇,包括我之前的一個(gè)研究生,他在這邊讀書的時(shí)候,他就發(fā)現(xiàn)廣東的名老中醫(yī)很擅長(zhǎng)于用溫藥治療逆證,廣東反而陰寒證或陽(yáng)虛證很多,按道理來(lái)講廣東應(yīng)該是溫病應(yīng)用比較多的地方,為什么傷寒用得多,那么厥陰主證主方是不是也是這么一回事,是不是也能在雜病中廣而用之,當(dāng)然事實(shí)肯定是有關(guān)的,近幾天我用烏梅丸治療傷寒之外的一些病變,婦科病外科病,這顯然超出傷寒的范圍,那么你超出了傷寒范圍它的理論根據(jù)在哪里。是不是說(shuō)厥陰主證主方是萬(wàn)病的主證主方,這是我們思想上的斗爭(zhēng),不然只能是被動(dòng)應(yīng)用,只能是蒙著頭偶爾撞對(duì)了,只能在經(jīng)驗(yàn)里頭,不能形成規(guī)模。所以我們就這幾個(gè)病機(jī)衍生出我們要討論的問題。因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系,我的想法是先給大家做個(gè)交代,然后根據(jù)時(shí)間來(lái)調(diào)整。
我的想法是盡管他們都牽涉到寒熱虛實(shí)夾雜的問題,那么少陽(yáng)柴胡證當(dāng)然除了半表半里以外,厥陰病也牽涉一個(gè)表里問題,少陽(yáng)主證盡管講寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,寒熱都不是它的重點(diǎn)問題,它的重頭戲是樞機(jī)不利,這是個(gè)什么狀態(tài),它是寒證還是熱證,它本身就可以形成寒熱夾雜,因?yàn)樗麡袡C(jī)不能宣展,陽(yáng)氣不能宣通,沒有陽(yáng)氣到達(dá)的地方就形成寒證,陽(yáng)氣堆積的地方就形成熱證,就形成了少陽(yáng)病的寒熱夾雜,因此它治療的關(guān)鍵也不在于用寒熱,你說(shuō)它的溫藥溫到什么程度,生姜而已,寒藥寒到什么程度,黃芩而已,這是苦寒藥中最輕的,而它的君藥更是柴胡,柴胡清熱會(huì)比苦寒藥強(qiáng)么,柴胡溫散會(huì)比辛溫藥強(qiáng)么。因?yàn)樗プ〔C(jī)的關(guān)鍵,是疏氣轉(zhuǎn)樞,通過疏通氣機(jī),使樞紐旋轉(zhuǎn)起來(lái),使寒熱不均的現(xiàn)象變得均勻,就像我們南水北調(diào)一樣,一通暢,這種偏差就沒有了,這是少陽(yáng)主證,也是它組方的技巧。
厥陰主證呢,好像看起來(lái)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜很顯著,它的主證主方是烏梅丸,為什么用烏梅為君藥呢?烏梅既不是清熱藥的代表,也不是溫?zé)崴幍拇?,為什么用烏梅呢,這第一個(gè)問題就讓人很難回答,那么當(dāng)然我這里先妄下結(jié)論,雖然有寒熱錯(cuò)雜,也有虛實(shí)錯(cuò)雜,但是它有個(gè)非常獨(dú)特的病機(jī),就像少陽(yáng)病有獨(dú)特病機(jī)一樣,它有肝風(fēng)內(nèi)擾的病機(jī),這個(gè)我們后面會(huì)重點(diǎn)談,在治法上,它除了寒溫并用和攻補(bǔ)并用以外,它最具有特點(diǎn)的是斂肝熄風(fēng),這是我們這節(jié)課重點(diǎn)講解的問題,這是回答第一個(gè)問題。
關(guān)于寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的問題。第二個(gè)是與瀉心湯的比較,寒溫并補(bǔ)之方,兩者均是,但是瀉心湯的寒溫并補(bǔ)重心放在辛開苦降,其實(shí)辛開苦降就是源于瀉心湯,柴胡湯的衍化就成了瀉心湯,差別就是去柴胡加黃連,生姜換成干姜,所以黃芩半夏開始已經(jīng)辛開苦降,當(dāng)然它不占柴胡湯的主導(dǎo)地位,我們講占主導(dǎo)地位的仍然是樞機(jī)轉(zhuǎn)送。但到了里證以后,它的重心就放到了辛開苦降,所以它針對(duì)的病機(jī)就是升降中樞,我們講的升降中焦,而中焦的范圍很大,肝膽脾胃,包括少陽(yáng)這部分也是中焦地帶,而它的重心是中樞,中焦的樞紐,這里怎么能體現(xiàn)到。我跟研究生講課經(jīng)常會(huì)提出一個(gè)問題,就是烏梅丸與瀉心湯寒熱并用,兩個(gè)都可以治吐病,這兩個(gè)有什么簡(jiǎn)要區(qū)別。因痞而吐利者為瀉心湯,因先有心下痞導(dǎo)致該降不降,該升不升,用瀉心湯;非痞而吐利者用烏梅丸,并沒有心下痞甚,而烏梅丸并沒有注重辛開苦降,為什么呢?開機(jī)的藥沒有,半夏瀉心湯開機(jī)的藥是半夏,而烏梅丸的重心是酸收辛散,首先它的君藥是收,然后很多辛散藥,那么這個(gè)酸收辛散起什么作用,它不是升降中樞,而是起到燮理陰陽(yáng)的作用,就是調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之間的不平衡,這是第二個(gè)觀點(diǎn)。
第三個(gè)問題就是關(guān)于厥陰主證主方的普適性,就是它究竟應(yīng)用于哪些方面,我們的認(rèn)識(shí)是這樣,厥陰主證主方非傷寒獨(dú)有,可以說(shuō)現(xiàn)在典型傷寒不多,剛才韓教授講的“我只看過一例典型傷寒”,其它都非典型傷寒,什么叫典型傷寒,真正的傷寒在醫(yī)學(xué)史上稱之為寒疫,那是具有大流行性,現(xiàn)在很少見,現(xiàn)在疫證多半是溫性的,所以厥陰主證主方在溫病與雜病里頭都有。這個(gè)的理論基礎(chǔ)是什么,它的基礎(chǔ)是六經(jīng)為人身唯有,就是說(shuō)這個(gè)六經(jīng)體系啊,不是說(shuō)得了病才有六經(jīng)病,我覺得學(xué)術(shù)上最幼稚的觀點(diǎn)就是:六經(jīng)病是外感疾病發(fā)展過程中的六個(gè)階段,這個(gè)在臨床事實(shí)的觀察中確實(shí)是有相關(guān)性,但是因此把六經(jīng)病認(rèn)定為六個(gè)階段,那就太局限了,為什么呢,因?yàn)榱?jīng)病它不是一經(jīng)一經(jīng)表現(xiàn)出來(lái)的,或一日太陽(yáng)二日陽(yáng)明,或一日太陽(yáng)二日少陰,那你說(shuō)第二天就進(jìn)入少陰,出現(xiàn)心衰,甚至可以由陰出陽(yáng),你說(shuō)是什么階段。它的核心問題還是六經(jīng)生命體系受到邪氣的干擾而產(chǎn)生異常的病變,這就叫六經(jīng)病。那么既然六經(jīng)為人身唯有,傷寒可以影響,那么溫病雜病同樣影響,當(dāng)然不同的病對(duì)六經(jīng)的影響程度有不同,如果沒有這個(gè)差別,那就沒有辯證方法的側(cè)重,就像溫病側(cè)重于三焦與衛(wèi)氣營(yíng)血辯證,但是你去看吳鞠通的《溫病條辨》,離開了經(jīng)方無(wú)法用方,你說(shuō)“上焦如羽,非輕不舉”的上焦病用什么方,病因不同方子就不同,病位不同,有在肺的,在心包的,你就得分,所以他不僅分經(jīng),還分得很細(xì),不光六經(jīng),還分了十二經(jīng),當(dāng)然十二經(jīng)里面唯獨(dú)太陽(yáng)經(jīng)沒有用方,這個(gè)里頭是存在一些思考,就說(shuō)吳鞠通跟葉天士的比較還是差一個(gè)階梯的。所以回頭來(lái)講,既然六經(jīng)人身唯有,當(dāng)然傷寒溫病一樣有影響,那么厥陰病不例外,這個(gè)時(shí)候我們用小柴胡湯也可以看到,或者四逆湯在溫病的特殊階段也會(huì)出現(xiàn),你只要牽涉到這個(gè)病機(jī),它這個(gè)癥狀就出現(xiàn),那么它所不同的地方就是:病種不同,它的病因也有巨大的差別,而病因會(huì)主導(dǎo)它在六經(jīng)傳變中的寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化,傷寒會(huì)有化熱,但是用藥寒化跟熱化都用;你說(shuō)溫病清熱的方子多還是溫陽(yáng)的方子多,這個(gè)看得很清楚,溫陽(yáng)為主,所以有虛實(shí)轉(zhuǎn)化規(guī)律,所以厥陰主證主方會(huì)有普適性,但是不同的病種會(huì)有差異。這是第三個(gè)論點(diǎn)。
下面是最后一個(gè)論點(diǎn),就是既然厥陰主證主方是傷寒溫病都有,而且由于病因不同,產(chǎn)生不同的變異,那就是主證不止一個(gè)。其實(shí)我體會(huì)李老的破格救心湯就是四逆湯的衍化方,它不但擅長(zhǎng)于破冰救逆,還擅長(zhǎng)于回陽(yáng)潛藏。我跟雒曉東主任匯報(bào),我認(rèn)為扶陽(yáng)要注意一個(gè)問題,不能一講到扶陽(yáng)就是溫陽(yáng),溫陽(yáng)是其中重要的一部分,第一溫陽(yáng),第二通陽(yáng),第三固陽(yáng),要把陽(yáng)氣穩(wěn)住,不讓它到處飄,所以用藥里頭會(huì)用到五味子,山萸肉。這都是陽(yáng)中有陰、陰中有陽(yáng)的配合,所以破格就是四逆湯的發(fā)展,因此四逆湯也是一個(gè)類方,仲景自己就有白通湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯等。所以主證是一個(gè)系列,主方化裁也不限一方,但是一定有源頭,所以像四逆湯一樣,烏梅丸也是類方的應(yīng)用,由此衍生出很多類方,這個(gè)可以結(jié)合溫病、雜病的認(rèn)識(shí),我這里舉一些例子,比如說(shuō)連梅飲、椒梅湯,這兩個(gè)是溫病的,安胃丸是雜病的,如果大家對(duì)《臨證指南醫(yī)案》熟悉就知道,葉天士擅用安胃丸,而他的理論源于烏梅丸,因此我認(rèn)為它是子類方,外感用烏梅丸,內(nèi)傷雜病用安胃丸。所以我們這次提倡活用烏梅丸的時(shí)候進(jìn)行加減轉(zhuǎn)化,才不會(huì)拘于一方的應(yīng)用,才不會(huì)在用的過程出現(xiàn)偏差,這是我們前面講的四個(gè)觀點(diǎn)。
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