1 病證辨證法
即辨病與辨證相結(jié)合的辨證方法。病, 是相對(duì)獨(dú)立的診斷學(xué)概念, 是對(duì)在病史和臨床表現(xiàn)上具有一定共同特征, 不因患者和地域差異而改變的一組臨床表現(xiàn)的綜合概括。證,則是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段病機(jī)特征的概括。在一個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程中, 可以表現(xiàn)出若干個(gè)相應(yīng)的證。從病的全過(guò)程來(lái)看, 正是由一個(gè)個(gè)互相聯(lián)系的證構(gòu)成了疾病發(fā)展變化的軌跡。辨病, 是從總體上把握疾病的基本矛盾, 是對(duì)疾病全過(guò)程的縱向認(rèn)識(shí); 辨證, 則可掌握疾病某一階段的主要矛盾, 是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的橫斷面認(rèn)識(shí)。《傷寒論》首創(chuàng)了病證辨證法, 張仲景正是從辨病與辨證相結(jié)合入手, 來(lái)辨治六經(jīng)病證的。如《傷寒論》六經(jīng)病證的篇目皆曰“辨××病脈證并治”, 即明確體現(xiàn)了這一點(diǎn)。在諸經(jīng)病證之下, 又根據(jù)病因、病位、病性區(qū)分為多種證候予以施治。辨病與辨證相結(jié)合的病證辨證法, 具有綱舉目張的作用,不僅對(duì)中醫(yī)臨床具有重要的指導(dǎo)意義, 而且對(duì)現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合工作也有重要的借鑒作用。
2 動(dòng)態(tài)辨證法
疾病是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。因此, 只有用動(dòng)態(tài)思維的方法去觀察病情, 才能全面、準(zhǔn)確地把握疾病, 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖┲?。根?jù)疾病的動(dòng)態(tài)變化去辨證分析, 把握其發(fā)展趨勢(shì), 并指導(dǎo)治療的辨證分析方法稱(chēng)為動(dòng)態(tài)辨證法。
《傷寒論》在六經(jīng)病證的辨治過(guò)程中, 始終注意運(yùn)用動(dòng)態(tài)思維去觀察六經(jīng)病證的變化, 分析邪正消長(zhǎng)及病理演變過(guò)程, 以明確病機(jī), 進(jìn)而判斷其傳變、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后, 指導(dǎo)治療。如第4、5 條都是從臨床脈證的動(dòng)態(tài)變化角度, 來(lái)判斷疾病是否發(fā)生傳變。盡管在受邪之初, 如果脈證發(fā)生了變化, 則說(shuō)明疾病發(fā)生了傳變; 相反, 盡管受邪已二三日,如果脈證沒(méi)有變化, 則提示疾病沒(méi)有傳變。又如339 條則根據(jù)肢厥, 飲食、小便的動(dòng)態(tài)變化判斷熱厥輕證的兩種發(fā)展趨向。在傷寒陽(yáng)熱內(nèi)郁之熱厥輕證的病變過(guò)程中, 經(jīng)過(guò)“數(shù)日”之后, 若肢厥消失而手足溫暖, 小便由黃而轉(zhuǎn)清長(zhǎng), 由不欲食而漸食欲增加, 則提示里熱已除, 胃氣已和, 病情向愈; 反之若見(jiàn)四肢厥逆加重, 并發(fā)生嘔吐, 胸脅煩滿(mǎn), 小便仍然短赤等, 是邪熱內(nèi)郁加重, 病勢(shì)加劇之征。
3 時(shí)相辨證法
由于疾病都處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中, 在各個(gè)發(fā)展階段, 其病位、病性、病機(jī)、證候特點(diǎn)及病勢(shì)趨向各不相同。根據(jù)疾病在發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的階段性和時(shí)間性進(jìn)辨證, 叫做時(shí)相辨證法。
傷寒是多種外感疾病的總稱(chēng)。外感病具有發(fā)病急, 變化快, 階段性明顯的特點(diǎn)。張仲景在運(yùn)用六經(jīng)辨證的過(guò)程中, 有機(jī)地融入時(shí)相辨證方法, 用以分析病機(jī), 區(qū)別病期、病位, 說(shuō)明發(fā)病形式、證候特點(diǎn), 判斷病勢(shì)趨向等。六經(jīng)病證, 是以六經(jīng)所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑為依據(jù), 綜合多種因素對(duì)外感疾病的發(fā)展規(guī)律加以總結(jié), 概括而成的六大病證類(lèi)型。鑒于六經(jīng)所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑及生理持點(diǎn)各異, 反映出的病證也具有明顯的階段性, 亦即在整個(gè)疾病演變過(guò)程中所處的病期時(shí)相不同, 因此按照病期時(shí)相就可區(qū)分六經(jīng)病證。
太陽(yáng)病見(jiàn)于外感病之初期階段, 屬表證; 陽(yáng)明病是六經(jīng)病中期陽(yáng)熱極盛階段, 屬于里熱實(shí)證; 少陽(yáng)病多見(jiàn)于六經(jīng)病證中前期階段, 屬于半表半里之熱證; 太陰病見(jiàn)于六經(jīng)病證中期之虛寒階段; 少陰病多值六經(jīng)病變過(guò)程中后期危重階段; 厥陰病多見(jiàn)于六經(jīng)病變之末期階段。六經(jīng)病之病位, 統(tǒng)言之有表里之異, 分言之則有三陽(yáng)三陰之殊。張仲景一般根據(jù)發(fā)病日數(shù)、病程長(zhǎng)短以區(qū)別其病位。三陽(yáng)病多處于疾病的中期以前, 初感邪氣, 病勢(shì)趨外, 其病程一般較短。三陰病或諸多變證, 病位較深, 一般發(fā)病時(shí)日較久。這是時(shí)相辨證法辨別病位的一般規(guī)律。病程是指疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的自然時(shí)間期限。任何疾病都有一個(gè)自然期限, 傷寒六經(jīng)病證亦592 陜西中醫(yī)2005 年第26 卷第6 期不例外。如第8、10 條, 則提示太陽(yáng)表證一般七日左右病情將減輕, 由病邪初解到正氣恢復(fù)尚需三～ 五日, 故太陽(yáng)病從發(fā)病至機(jī)體完全康復(fù)的自然病程約為十日左右。
4 反饋辨證法
臨床實(shí)踐過(guò)程中, 根據(jù)初次診斷治療后出現(xiàn)的各種反應(yīng)而進(jìn)行再次辨證, 從而進(jìn)一步把握疾病本質(zhì)的辨證方法, 稱(chēng)為反饋辨證法。按照患者服藥后反饋的信息資料去進(jìn)行分析, 綜合判斷, 是臨床常用的思維方法。從哲學(xué)角度講, 是通過(guò)實(shí)踐以檢驗(yàn)認(rèn)識(shí), 修正認(rèn)識(shí)的再認(rèn)識(shí)過(guò)程。《傷寒論》在六經(jīng)病證的辨治過(guò)程中, 廣泛地應(yīng)用了這種認(rèn)識(shí)疾病的思維方法。由四診收集資料, 到分析、綜合辨證, 得出初步診斷, 確定治法和方藥, 是一個(gè)具體的臨床醫(yī)療過(guò)程。鑒于醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)受主觀或客觀條件的限制, 初次診斷往往難以完全準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì); 況且診斷治療正確與否, 也只有通過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)才能確定。所以患者在初次治療后的種種反應(yīng), 就成為下次辨證的重要依據(jù)。張仲景特別注意收集病人用藥后的變化情況, 并與原病證對(duì)比分析, 以檢驗(yàn)辨證治療是否得當(dāng), 以便及時(shí)地修正診斷及治法, 調(diào)整方藥。214 條:“陽(yáng)明病. . . . . . 小承氣湯主之。因與承氣湯一升, 腹中轉(zhuǎn)氣者, 更服一升; 若不轉(zhuǎn)氣者, 勿更與之。明日又不大便, 脈反微澀者, 為難治, 不可更與承氣湯也”, 即是其例。針對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜、暫時(shí)難以明確診斷的疑難病證,《傷寒論》多借助類(lèi)比推理法, 把問(wèn)題局限在可能性最大的范圍內(nèi), 提出假設(shè)性診斷, 并施以相應(yīng)的治療。通過(guò)有目的地試探性治療, 及時(shí)了解病人的反饋信息, 不斷地修正原診斷, 最后達(dá)到正確認(rèn)識(shí)疾病之目的。159 條是張仲景將反饋辨證法用于試探性診治的典型條文。歸納反饋辨證法在《傷寒論》中的應(yīng)用意義主要有驗(yàn)證辨治、試探診治、了解病勢(shì)、判斷藥效、提示治禁等幾方面。
5 錯(cuò)雜辨證法
疾病的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的, 一般單純的寒證、熱證、表證、里證、虛證、實(shí), 而大多呈寒熱錯(cuò)雜、表里同病、虛實(shí)夾雜等情況。針對(duì)這些復(fù)雜的病情, 如果僅單純的辨表里、辨寒熱、辨虛實(shí), 往往難以準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì); 只有將多種辨證有機(jī)的結(jié)合起來(lái), 應(yīng)用錯(cuò)雜辨證法, 才有可能準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì)。所謂錯(cuò)雜辨證法, 是針對(duì)寒熱錯(cuò)雜、表里同病、虛實(shí)夾雜等復(fù)雜病情所采用的辨證分析方法?！?a target="_blank">傷寒論》中有大量的表里同病、寒熱互見(jiàn)、虛實(shí)夾雜等陰陽(yáng)錯(cuò)雜的證候; 針對(duì)這些錯(cuò)雜證候, 張仲景善于應(yīng)用錯(cuò)雜辨證分析方法, 創(chuàng)制表里雙解、寒熱并用、攻補(bǔ)兼施等治法及方藥, 可謂開(kāi)錯(cuò)雜辨證及治療之先河。
學(xué)習(xí)《傷寒論》錯(cuò)雜辨證這種辨證思維方法, 掌握寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施、表里同治的治法及散收并用、剛?cè)峁矟?jì)等特殊的藥物配伍, 對(duì)于解決臨床諸多復(fù)雜的疑難病證具有極大的指導(dǎo)價(jià)值。（董正華 楊 軼）
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