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每天在病友群里回答問題，經(jīng)常會碰見一些讓我有些苦惱的問題，其實患者或者家屬缺乏醫(yī)藥知識是很正常的，尤其是肺癌相關(guān)的知識，不得病，誰也不需要這些，但是一些生物學基礎(chǔ)知識的缺乏造成很多很多人在提出問題的時候就會遇到障礙，或者讀不懂一些正常的科普內(nèi)容，而更容易被一些看似親和力高，實際上忽悠人的信息吸引過去。
這里面，今天重點要講的就是大家經(jīng)常問肺癌發(fā)生某個位置的轉(zhuǎn)移，是不是有特效藥（專門的靶向藥），被問到最多的是骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，當然也還有一些問腎轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移，甚至有人問肺癌肝轉(zhuǎn)移是不是要用肝癌的（靶向）藥（其實這個問題很好，后面有解答）。針對這些困惑，我們講一些基礎(chǔ)知識再解答，知其所以然才能融會貫通。不要擔心看不懂，初中知識。
正常組織需要動脈血帶來必須的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，在組織內(nèi)的毛細血管會將營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣分配給組織內(nèi)的細胞，同時接收新陳代謝的產(chǎn)物，免得細胞被自己“熏死”、“毒死”。是不是這個微小的環(huán)境和人體有點類似？復(fù)雜的生物也都是由簡單生物進化來的。
腫瘤的情況和正常組織有點類似，只不過毛細血管是混亂的，細胞生長是無序的，營養(yǎng)需求量和廢物排放量都更多。
這個規(guī)律，存在于幾乎所有腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中，只有腦膜、胸膜、腹膜等特殊位置，有自己的小循環(huán)，由此，我們可以說，凡是有血液循環(huán)的地方，藥物皆可以到達腫瘤內(nèi)，靶向藥有沒有效取決于基因和通路，化療藥有沒有效取決于腫瘤細胞的敏感性和耐受性，免疫藥物有沒有效取決于腫瘤免疫表達、人體免疫水平和其他一些未知原因，絕大多數(shù)臟器不存在位置選擇性的特效藥物。
生物基礎(chǔ)規(guī)律如此，那么晚期肺癌的治療過程中，出現(xiàn)一些病灶在治療中縮小，同時又有一些病灶進展或新增是怎么回事呢？知識要求升級到高中了。簡單說就是，腫瘤的異質(zhì)性，“龍生九子各有所好”，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶在基因?qū)用?、藥物耐受性層面、免疫檢查點抑制層面可能有所區(qū)別。
當然，異質(zhì)性的問題也同樣經(jīng)常存在于生長時間更久，繁殖代數(shù)更多原發(fā)灶中，而轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)較晚，又來源于“性格”獨特、有轉(zhuǎn)移目的地親和力的特殊細胞，基因相對更加單一，因此，我們發(fā)現(xiàn)另一種狀況就是轉(zhuǎn)移灶都控制很好，而原發(fā)灶進展了，這種情況在靶向治療初期有效的患者中，其實更為常見。
轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶可能一致
轉(zhuǎn)移灶可能只含有原發(fā)灶的部分變異基因
轉(zhuǎn)移灶可能沒有原發(fā)灶的主驅(qū)動基因
轉(zhuǎn)移灶獨立發(fā)展，可能出現(xiàn)和原發(fā)灶不一樣的基因變異
轉(zhuǎn)移灶形成后，原發(fā)灶可能出現(xiàn)新的變異基因
轉(zhuǎn)移灶的通路甚至病理類型可能不同于原發(fā)灶
說完這些基礎(chǔ)內(nèi)容和耐藥的解釋，我們來看看幾個具體的問題。
這個其實是很大的誤解，別被帶跑偏了，卡馬替尼和卡博替尼名字接近，都是MET抑制劑，但是在抗血管序列里，沒有卡馬替尼的位置。
盡管EGFR靶向藥繼發(fā)耐藥之后有百分之十幾都會出現(xiàn)MET擴增，但是發(fā)生率沒高到看見轉(zhuǎn)移不檢測就要用的程度，卡博替尼（XL184）在繼發(fā)耐藥之后有效率高源于多靶點（號稱“九大金剛”）和強效抗血管作用，在耐藥后單純的新增骨轉(zhuǎn)移灶或者骨轉(zhuǎn)移局部進展（骨以外的其他病灶穩(wěn)定）的情況下，要了解骨轉(zhuǎn)移灶有沒有針對性的靶向藥，最好的方法是針對新冒出來的或者進展最快的活檢，重新基因檢測，如果沒條件檢測，那么也不該選擇卡馬替尼（INC280），并且，不是只有卡博替尼（XL184）一個抗血管藥可以考慮，其他強效抗血管藥在迅速控制靶點未知的新增轉(zhuǎn)移灶或進展病灶中的效果也不差。
索拉菲尼和舒尼替尼都是多靶點靶向藥，如果（除抗血管之外的）靶點對上了，那么可以考慮，靶點沒有對上，只借用抗血管的效果，索拉菲尼和舒尼替尼兩個藥物并不是優(yōu)先的選擇。這里面必須強調(diào)一點，站在患者最大獲益的角度看問題是每一個醫(yī)藥科普工作者的本職工作，跨界用藥的規(guī)則我并不在乎，我們應(yīng)該更多的從靶點入手。
這個實在是有爭議，如果理由是一代藥入腦不好，那就又進入老生常談的話題了，入腦干嘛？你是要治療腦細胞還是轉(zhuǎn)移瘤？血腦屏障是腦血管和腦細胞之間的屏障，轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤細胞不是腦細胞，轉(zhuǎn)移瘤的內(nèi)部血管是自己的新生血管。
從位置的角度，腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶一旦形成，就不考慮藥物入腦問題了，預(yù)防腦轉(zhuǎn)移和治療腦膜轉(zhuǎn)移才需要考慮藥物入腦問題。
藥物有效性數(shù)據(jù)的展示帶來的爭議主要在于一個前面我提到的問題——腫瘤的異質(zhì)性，腦轉(zhuǎn)移灶的基因不一定和原發(fā)灶一致，而腦轉(zhuǎn)移灶又不便于活檢，所以靶點更多的EGFR/ALK二代藥、三代藥在有效率和有效時間上總是輕松戰(zhàn)勝一代藥也就不足為奇了。那么新的問題又來了，到底要不要先嘗試一代藥呢？要是沒嘗試就直接跳過去是不是錯過序貫時間更長的機會了？
這個問題可能短期之內(nèi)依舊沒有標準答案，但是腦轉(zhuǎn)移灶是否有癥狀、評估一個用藥周期（一般是一個月）無效進展的風險是否可接受、腦轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間等因素，或許能提供更多的個體化選擇依據(jù)，不要把病人放到“流水線”上。
靶向藥的誤用里，上一講我們說了不能隨意加量的問題，這一講我們提到的對轉(zhuǎn)移位置的錯誤認知也尤為常見，希望大家在看到網(wǎng)上的信息時，尤其是和用藥指導(dǎo)相關(guān)的時候，多問幾句為什么，或許就能避開一些錯誤。
下一期我們繼續(xù)講靶向治療的誤用。如果你有什么疑問，歡迎在文章下留言，或者掃碼加入肺騰病友群討論。
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