此文發(fā)表于《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志》2004年第6期
案1 張改新，男，37歲，1998年3月初診?；家腋问嗄辍赡昵俺霈F(xiàn)腹脹大，在某醫(yī)院診斷為肝硬化腹水。診見(jiàn)：肚腹脹大，面色萎黃，輕度黃疸，有鼻衄、遺精病史。氣短乏力，食少納呆，口苦，雙下肢水腫，大便溏瀉日三次，舌質(zhì)淡有齒印，舌面有裂紋，苔黃厚膩，左脈弦澀，右脈滑數(shù)。檢查ALT 96u，總膽紅素30 umol/L，HBsAg（+），HBeAg（+）， 脾厚45mm。辨證：脾虛水盛，肝郁化火，腎精虧虛。
治法：健脾利水，疏肝解郁，佐以清熱解毒。
處方：當(dāng)歸20g、白芍30g、炮山甲、內(nèi)金、鱉甲各8g、丹皮30g、車(chē)前子30g、澤瀉30g、公英30g、炒大黃15g、炒二丑30g、豬苓30g、白蔻仁15g、炒卜子30g、焦三仙各30g。
二診：進(jìn)9劑，腹脹減，飲食增加，黃疸減輕，舌苔退，精神好轉(zhuǎn)，脈沉弱無(wú)力。轉(zhuǎn)以益氣行水，疏肝解郁，益腎固精。處方：棉芪100g、防已30g、山藥30g、白扁豆30g、炒白術(shù)30g、制鱉甲 8g、內(nèi)金8g、柴胡20g、茵陳40g、豬苓30g、澤瀉30g、車(chē)前子30g、焦三仙30g、芡實(shí)30g、煅龍牡各30克。
三診：又進(jìn)15劑，小便量增多，腹脹明顯減輕，腹圍縮小，鼻衄一次，舌質(zhì)紅，苔薄黃乏津，口唇淡，上方去白術(shù)，加當(dāng)歸、三七、黑蒲黃、炒黃芩，繼進(jìn)5劑。
四診：鼻衄未作，間有夢(mèng)遺，失眠，此利水傷陰之故。擬上方利水藥減量，并加補(bǔ)腎之品。處方：棉芪80g、防已15g、 山藥30g、赤小豆30g、白扁豆30g、制鱉甲8g、內(nèi)金8g、柴胡20g、茵陳30g、豬苓30g、澤瀉15g、車(chē)前子15g、焦三仙30g、芡實(shí)30g、煅龍牡各30g、制首烏30g、當(dāng)歸20g、 萸肉20g。
五診：進(jìn)15劑，呃氣矢氣暢通，腹水消退，精神明顯好轉(zhuǎn)，并能從事一般活動(dòng)。給予調(diào)理方：西洋參30g、土白術(shù)30g、炮山甲 20g、內(nèi)金20g、制鱉甲 20g、遼五味30g、芡實(shí)30g、白蔻仁30g、紫河車(chē)20g、三七20g、丹皮30g。共研細(xì)未，每次10g,一天三次，沖服。另用棉芪80g、茵陳30g、豬苓30g、澤瀉30g、車(chē)前子30g、炒黃芩15g，一劑藥煎服三天。
前后調(diào)理3個(gè)月，自覺(jué)癥狀消失，復(fù)查肝功能正常，脾厚縮小為40mm。2002年1 月隨訪，病未復(fù)發(fā)。
案2 劉海林，男，62歲，于1998年3月初診。診見(jiàn)：肚腹脹大，頭暈，失眠，鼻衄，低熱，偶有夢(mèng)遺，口干渴，食后腹脹，水便 黃赤，舌體瘦小，舌質(zhì)暗紅有瘀斑、苔薄黃乏津，脈細(xì)數(shù)，肝叩診濁音。有糖尿病史10年。檢查ALT 60u，HBsAg（+）、Bs 10.5mmol/L，脾厚37mm，腹水征（+）
辨證：肝腎陰虛，水濕內(nèi)停。
治法：滋補(bǔ)肝腎，瀉火利水。
處方：知母15g、黃柏15g、生熟地各20g、 山藥30g、丹皮20g、澤瀉30g、云苓30g、茵陳30g、天花粉20g，鱉甲20g，炒桅子15g、旱蓮草30g、女貞子30g、川楝子15g、百合30g、炒棗仁30g、車(chē)前子30g、冬瓜皮30g。
二診：低熱退，心煩、腹脹、口干渴均減，舌轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，仍有瘀斑，再擬滋補(bǔ)肝腎，活血
化瘀。處方：杞子20g當(dāng)歸20g、赤白芍各20g、炮山甲8g、鱉甲 8g、內(nèi)金8g、知母15g、花粉20g、車(chē)前子15g、澤瀉15g、丹皮20g、川楝子20g、丹參30g、炒棗仁30g、百合30g、炒卜子20g。
三診：進(jìn)二十五劑，其間曾鼻衄一次，腹脹明顯減輕。鼻衄時(shí)加炒黃芩、炒桅子、黑蒲黃、炒大黃以清熱止血。
四診：仍乏力，腹脹，呃氣不暢，睡眠改善，口渴減輕，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈沉弱，肝音鼓音。此屬氣陰兩虧，肝郁脾虛，水濕內(nèi)停。擬益氣養(yǎng)陰，活血化瘀利水，方用棉芪80g、當(dāng)歸20g、山藥30g、生玉米30g、丹皮20g、澤瀉30g、車(chē)前子30g、郁金20g、鱉甲20g、旱蓮草30g。
后以四診方加減進(jìn)十余劑，腹水退凈，精神好轉(zhuǎn)，面色變紅潤(rùn)，復(fù)查肝功能正常，Bs 6.1mmol/L。
案3 李素蘭，女，42歲，1998年2月來(lái)診?；几斡不顾?0年，久治不愈。診見(jiàn)：形體消瘦，面色萎黃無(wú)華，肚腹脹大，氣短乏力，食后腹脹，上午輕下午重，雙下肢水腫，脾左肋下5cm，質(zhì)硬，腰痛，有崩漏史，平素月經(jīng)量多。舌質(zhì)淡有齒印，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弱兼有滑象?；?yàn)肝功正常，B超示大量腹水，肝臟縮小，脾厚56mm，Hb 80g/L，HBsAg（+）。
辨證：氣血兩虧。水濕壅盛。
治法：補(bǔ)血養(yǎng)血，宣發(fā)氣機(jī)，健脾利水。
處方： 棉芪60g、當(dāng)歸20g、炒白術(shù)30g、山藥30g、芡實(shí)30g、白扁豆30g、大腹皮20g、炮山甲 8g、鱉甲8g、內(nèi)金8g、炒大黃10g、茵陳30g、丹皮20g、澤瀉30g、車(chē)前子30g、吳萸6g、黃連10g、焦三仙各30g、冬瓜皮30g
二診：進(jìn)15劑，大便溏瀉日三次，腹脹減輕，飲食增加，脾臟變軟，乃加重益氣縮脾之力。處方：棉芪100g、澤瀉30g、車(chē)前子30g、豬苓30g、杞子20g、鹿角霜30g、大腹皮20g、丹皮20g、炒黃芩 15g、大棗3枚，鯉魚(yú)燉湯，忌鹽。
三診：進(jìn)10余劑，腹水減退，精神好轉(zhuǎn)，口唇變紅潤(rùn)，能做一般家務(wù)，脾縮小，觸診左脅下3cm。繼用上方，一周服3劑。
后在上方基礎(chǔ)上，加減調(diào)理月余，腹水全消，體質(zhì)恢復(fù)。復(fù)查脾厚42cm，Hb100g/L。
案4 蘇冬冬，男，14歲，于1999年3月初診。診見(jiàn)：納呆，腹脹，五更瀉，舌質(zhì)淡胖，有瘀斑，脈沉細(xì)。B超示：肝彌漫性損傷，脾厚5.0cm。診斷為早期肝硬化。證屬脾腎陽(yáng)虛，血瘀阻絡(luò)，治以溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方用炒白術(shù)30g、補(bǔ)骨脂30g、炮山甲6g、鱉甲6g、內(nèi)金6g、澤瀉30g、云苓 30g、車(chē)前子20g、白蔻仁10g、吳萸10g、烏藥20g、焦三仙各30g。以此方調(diào)理三個(gè)月，腹脹納呆消失，大便正常。后改用散劑：人參、炒白術(shù)、山藥、炮山甲、內(nèi)金、吳萸、補(bǔ)骨脂、紫河車(chē)、三七、鱉甲、白蔻仁共研細(xì)末，每次9g，一天三次，開(kāi)水沖服。99年8月復(fù)查肝脾未見(jiàn)異常，脾厚38mm。
[按語(yǔ)]案1脾虛為本，初診時(shí)水濕壅盛，腹水較重，故先予疏肝健脾利水，所謂“急則治其標(biāo)”。待腹水消退，納食增加，乃轉(zhuǎn)以益氣行水，佐以益腎固精。期間出現(xiàn)鼻衄乃棉芪、白術(shù)益氣燥濕助火所致，夢(mèng)遺失眠系利水傷陰之故，只需調(diào)整糾偏即可。治療自始至終以棉芪為主藥，且用量較大，用量少則鼓動(dòng)無(wú)力。棉芪功能補(bǔ)氣升陽(yáng)，宣發(fā)上焦氣機(jī)，走表行水，配軟堅(jiān)藥可促使結(jié)塊消散。本案乃氣虛之甚，氣虛過(guò)極，不能行血化水，而致血瘀、癥結(jié)、水停，故非大量黃芪不足以補(bǔ)之、升之、行之、化之、散之。只要認(rèn)證準(zhǔn)確，凡舌質(zhì)淡有齒印，或舌體胖大濕潤(rùn)者，放膽使用黃芪，很快便可達(dá)到氣足水退的目的。案2系肝腎陰虛，故以知柏地黃湯合一貫煎化裁以滋補(bǔ)肝腎，活血利水。低熱退后，加用活血化瘀之品，終以益氣養(yǎng)陰，活血利水而收功。對(duì)心煩失眠者，筆者喜用組藥百合、酸棗仁、梔子以育陰清心安神。案3有失血史，久而氣血兩虧，免疫功能低下，，治以益氣養(yǎng)血，健脾利水，并佐黃連、黃芩避免益氣助火。案4少兒多系飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃損傷，久而氣虛及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，治以溫陽(yáng)活血，軟堅(jiān)散結(jié)，終以散劑收功。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，小兒肝病，陽(yáng)虛血瘀者居多。
