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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

聽李南方教授講“高血壓危象”的診、治、防

談到高血壓，大家都不陌生。它作為一種慢性疾病，已經(jīng)占據(jù)了老年人甚至中青年人的常見基礎疾病的“半壁江山”。但“常見”并不意味著其危害就低，尤其是因其引起的高血壓危象，往往發(fā)病急、病情重，直接威脅患者生命。

正值2022年10月8日“全國高血壓日”，醫(yī)學界心血管頻道特邀對話心血管健康聯(lián)盟專家大咖。本次，有幸邀請到新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心、國家衛(wèi)健委高血壓臨床研究重點實驗室主任——李南方教授，就“高血壓危象管理”方面與我們進行深入探討，以期提高我國臨床醫(yī)生高血壓診治水平，幫助患者進一步了解高血壓的相關知識。

高血壓危象“猛于虎”，

明確診斷才能對癥處理

李南方教授指出，高血壓危象是高血壓患者最嚴重的并發(fā)癥之一，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。

高血壓急癥是指血壓嚴重升高（通常血壓＞180/120mmHg）并伴有靶器官進行性損害的臨床表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等。高血壓急癥還包括在原有臟器功能損害的基礎上，血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害的臨床情況。高血壓急癥危害嚴重，通常需積極降壓治療以阻止靶器官進一步損害。

高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況，也包括因急診應急情況下出現(xiàn)血壓明顯增高，而未發(fā)生臟器功能損害的情況，通常不需住院，但應立即進行抗高血壓藥聯(lián)合治療，并應動態(tài)評估、監(jiān)測高血壓是否導致心腎損害并確定引起血壓升高的可能原因。

高血壓急癥和高血壓亞急癥共同的臨床特征是血壓在短時間內(nèi)急劇升高，嚴重情況下收縮壓可高達210～240mmHg，舒張壓可達120～130mmHg。

當出現(xiàn)血壓明顯增高，同時伴有頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)，考慮為高血壓急癥。

反之，僅有血壓急劇增高者考慮高血壓亞急癥。需要指出的是，區(qū)分是否伴有新近出現(xiàn)的靶器官損傷，需結合病史、癥狀、體征以及相應的實驗室輔助檢查，對臟器功能進行評估，以做好明確診斷。各種高血壓急癥其相應的臨床常見癥狀如下：

表1：高血壓危象患者靶器官損害臨床癥狀

李南方教授提到，引起高血壓危象的原因有很多，比如高血壓患者未規(guī)律服藥或突然停藥、神經(jīng)精神因素、交感活性藥物中毒、急性腎小球腎炎、腎血管疾病、子癇、頭部腫瘤、嗜鉻細胞瘤、外傷及手術等。

這就提示臨床醫(yī)生在對患者進行高血壓的診療和管理中，要做好患者教育，以及注意藥物的使用，盡可能地避免患者出現(xiàn)這種嚴重的問題。

血壓急劇升高，

應該“積極控制”而非“迅速降低”

談到如何管理高血壓危象，李南方教授提到還是應該積極地控制血壓，但并不是一味的迅速將血壓降至正常值。應在去除引起血壓急性升高的原因或誘因后，并在進行密切監(jiān)護下降壓。

在急癥發(fā)生后選用作用迅速又降解迅速的降壓藥物，在1h內(nèi)將血壓在原有基礎上降低15%～25%，以后逐漸降至安全水平直至正常血壓水平，以減少發(fā)生更嚴重的后果甚至死亡。

常用的藥物包括硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、艾司洛爾和硝酸甘油等，根據(jù)具體的臨床情況選擇單用或聯(lián)合使用。這一過程中，關鍵要掌握好速度和劑量，通常使平均動脈壓在原有基礎上下降大約25%或使舒張壓低于110mmHg，使得患者的血壓得到明顯控制，同時心、腦、腎等重要臟器又沒有出現(xiàn)因血壓的迅速下降而出現(xiàn)缺血性癥狀。

在血壓得到理想控制后，靜脈降壓藥物應逐步減慢和減少，同時應加服口服降壓藥物，并逐漸減少靜脈給藥的劑量和速度，最終以口服降壓藥物完全替代靜脈用藥；如果不先加服口服降壓藥，而突然終止靜脈給藥，就很容易導致血壓反跳現(xiàn)象，嚴重者可伴有腦血管意外的風險。

高血壓亞急癥可選用口服降壓藥物逐漸降低血壓，通常在24h之內(nèi)使平均動脈壓下降約20%，或使舒張壓低于120mmHg，隨后跟蹤治療，一般無須住院治療。

無論是高血壓急癥還是亞急癥，降壓治療的最初目的是使血壓迅速恢復正?；?，但這一過程中必須兼顧降壓所導致的終末器官低灌注的危險性，尤其是老年患者和合并心腦血管疾病的患者，高血壓危象的降壓治療更應謹慎，嚴密觀察血壓的變化和器官灌注情況。

除降壓治療外，其他對癥支持治療也必不可少。至于是選擇口服用藥還是靜脈用藥，還是要取決于患者的血壓是什么水平、有無伴行的終末器官的損害、緊急降壓的迫切性，沒有絕對的說法，最終目的是為了讓患者的血壓能夠逐步平穩(wěn)地降至目標血壓水平。

高血壓危象一旦發(fā)生，

記得守住心、腦、腎這三道“防線”

關于急劇的血壓升高，李南方教授認為臨床醫(yī)生最需要關注的是患者有沒有急性腦水腫的發(fā)生！目前高血壓腦病的發(fā)病機制尚不清楚，多認為血壓急劇升高時，腦小動脈會持續(xù)而強烈的收縮，繼而出現(xiàn)被動和強制性舒張，血壓升高超過腦動脈自身調節(jié)域，腦部長時間的缺氧以及過度灌注而發(fā)生腦水腫。

高血壓腦病會引起神經(jīng)功能的改變，癥狀包括頭痛、神志不清及視覺受損；一旦發(fā)生應注意排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。高血壓腦病臨床處理的關鍵是降低血壓的同時保證腦血流灌溉，減少腦水腫、降低顱內(nèi)壓，避免使用減少腦血流量的藥物。

另外還需要注意的是腎功能，高血壓急癥可能會導致或加劇腎功能不全/腎衰竭。此時應注意歷經(jīng)數(shù)小時至24h緩慢將血壓降至目標水平，選擇不影響腎臟功能和腎血流灌注的降壓藥物，同時要特別注意不在血容量不足的情況下使用降壓藥物，還要注意觀察患者有沒有出現(xiàn)少尿、蛋白尿、低比重尿以及肌酐水平升高的現(xiàn)象。

當然，對心功能的影響也不可忽視。嚴重的血壓增高會帶來心臟后負荷的明顯升高，加上冠狀動脈的痙攣，會引起心臟的血液供應出現(xiàn)問、缺血，從而誘發(fā)心功能不全、心力衰竭等的發(fā)生。

結語

最后，李南方教授也希望“中國高血壓日”的系列內(nèi)容能夠提高全民對于高血壓的認識和重視，做到知曉自己的血壓，管理好血壓，防止和預防高血壓危急重癥的發(fā)生。

專家簡介

李南方教授

主任醫(yī)師教授博士生導師
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓診斷治療研究中心主任、內(nèi)科教研室主任
新疆高血壓研究所所長
新疆維吾爾自治區(qū)重點實驗室“新疆高血壓病研究實驗室”主任
中國高血壓聯(lián)盟副主席
歐洲心臟病學會專家成員
國際高血壓學會會員
世界高血壓聯(lián)盟會員
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會全國繼發(fā)性、難治性高血壓工作委員會主任委員
中華醫(yī)學會心血管病分會委員、全國高血壓學組副組長
全國醫(yī)師定期考核高血壓專業(yè)委員會副主任委員
中國女醫(yī)師協(xié)會全國心臟與血管專業(yè)委員會副主任委員
中國老年學學會全國心腦血管病專業(yè)委員會副主任委員
中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會常務委員
中國醫(yī)師協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員
新疆醫(yī)學會常務理事
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員
新疆醫(yī)學會內(nèi)科分會副主任委員
新疆醫(yī)學會心血管病分會副主任委員
兼任17部中華或國家核心期刊的常務委員和編委
博士和碩士研究生導師

參考文獻：

[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診高血壓診療專家共識[J].中國急救醫(yī)學,2010(10):12.

[2]周小燕.高血壓危象(Hypertensive Crisis)[J].中華急診醫(yī)學雜志,2002,11(3):2.

本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道

本文作者：李南方教授先飛

審核專家：李南方教授新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

責任編輯：彭建萍彭三妹

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