來源： 作者： 發(fā)布時間： 瀏覽： adhere
本期主題：高血壓 主講人：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波
2007.11.26 5版 醫(yī)生論壇:實(shí)用醫(yī)學(xué)·?nbsp; 編輯：方彤
作者:葛均波
●中國高血壓有“三大”特點(diǎn)，即“三高”(患病率高、致殘率
高、病死率高)、“三低”（知曉率低、服藥率低、控制率低）和“
三不”（不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、不愛用藥）
●“以社區(qū)健康促進(jìn)并以控制危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防
治高血壓病的有效手段
該做什么檢查
根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我國建議普通高血壓患者的血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在14
0/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；
60歲以上的老年患者的收縮壓需降至150mmHg以下，但并不是說，150
mmHg是最佳血壓，如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低到140mmHg以下。
高血壓的治療不僅要將血壓降至靶目標(biāo)水平，還要合理控制并存
臨床情況，治療已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖
尿病，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官不良重塑，最大限度降低心血管發(fā)病和和死
亡。
特殊人群高血壓的治療
1 老年人高血壓
治療原則：
1.老年患者的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，但應(yīng)逐步降壓，尤
其在體質(zhì)較弱的患者中。
2.應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的
體位效應(yīng)。
3.許多患者存在其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存心血管情況，
選擇藥物要非常慎重。
4.由于老年人血壓降低難度大，許多老年患者需要兩種或更多藥
物控制血壓，老年人的收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下，如能耐受，
還可進(jìn)一步降低。
2 妊娠高血壓
1.治療原則：①鎮(zhèn)靜防止抽搐。②積極降壓。③終止妊娠。
2.降壓藥應(yīng)用：當(dāng)血壓升高＞170/110mmHg時，積極降壓，以防中
風(fēng)及子癇發(fā)生。
緊急降壓藥物：硝苯地平：10mg含服，必要時再給藥。拉貝洛爾：
25～100mg加入5％葡萄糖20～40ml，靜脈推注，15分鐘后可重復(fù)。
緩慢降壓藥物：阿替洛爾：100mg，1次/日（長期使用β－受體
阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能）；甲基多巴：0.25～0.5mg，3
次/日；肼苯達(dá)嗪：口服25～50mg，3次/日；依拉地平：2.5mg，2次/
日。
（注意：鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用，潛在協(xié)同作用可致低血壓）
3.孕期不宜使用的降壓藥：ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1
受體拮抗劑）：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，
亦可引起胎兒畸形。利尿劑：可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。
先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。
3 合并腦血管病
控制高血壓是腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵。獲益主要來自于血壓降低
的本身，目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg，因此所有合理的藥物治療都可
以采用?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療
腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。鈣拮抗劑可降低腦
卒中發(fā)生。
缺乏有關(guān)對急性卒中降低血壓是否有益的證據(jù)，抗高血壓治療應(yīng)
在卒中后臨床情況穩(wěn)定下（通常在事件發(fā)生后幾天）才可開始。
4 冠心病
冠心病患者再次發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)極高，在急性心肌梗死后和
心力衰竭患者中證實(shí)，β－受體阻斷劑，ACEI和醛固酮拮抗劑能明確
預(yù)防心血管事件，延長壽命。這種效果與血壓下降的關(guān)系并不十分清
楚。
國外幾項(xiàng)大規(guī)模試驗(yàn)研究也提示維拉帕米與β－受體阻斷劑治療
冠心病事件兩者相似。長效二氫吡啶類鈣拮抗劑與其他降壓藥效果一
樣，在降低試驗(yàn)的聯(lián)合終點(diǎn)（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）
的比較中，與利尿劑的作用相當(dāng)。鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病的作用
除了與降壓有關(guān)外還可能與改善心肌缺血有關(guān)。
5 難治性高血壓
指用3種以上足量降壓藥（其中必須包括1項(xiàng)利尿劑），血壓仍未
降至＜140/90mmHg。
處理原則：在所有努力失敗后，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓
藥，重新開始應(yīng)用一種新的簡單的治療方案可能有助于打破這種惡性
循環(huán)。
6 高血壓合并心力衰竭
除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室
肥厚或阻止肥厚加重。舒張期心力衰竭在具有高血壓病史的患者中是
常見的，并且預(yù)后不佳。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β－受體
阻斷劑。除非有其他適應(yīng)癥（如心房顫動伴快速心室率），否則在舒
張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。
當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時，除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善
臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但
并不改善預(yù)后。如無禁忌證，應(yīng)積極使用ACEI及β－受體阻斷劑，從
小劑量開始，逐漸加量。不要使用具有內(nèi)源性擬交感作用的β－受體
阻斷劑。在重度心功能不全服用ACEI的患者中加用醛固酮拮抗劑可進(jìn)
一步改善預(yù)后。在不能耐受ACEI的患者中可換用血管緊張素受體拮抗
劑（ARB）。
鈣拮抗劑對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡
啶類鈣通道阻斷劑，可選用長效制劑（氨氯地平、波依定）。
7 高血壓合并糖尿病
糖尿病患者藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB治療糖尿病高血壓
的一線藥物，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)以其中一種為基礎(chǔ)。利尿劑、
β－受體阻斷劑宜小劑量使用，如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5～25
mg，以避免對血脂和血糖的不利影響，對于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖
尿病患者，慎用β－受體阻斷劑，以免掩蓋低血糖癥狀。現(xiàn)有證據(jù)顯
示，1型糖尿病患者常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI，2型糖尿病患者常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用
ARB均具有腎臟保護(hù)作用。
無論血壓值是多少，1型和2型糖尿病患者只要出現(xiàn)微量白蛋白尿
就應(yīng)進(jìn)行降壓治療，特別是應(yīng)該及早使用腎素－血管緊張素系統(tǒng)阻斷
劑。
8 慢性腎臟疾病
腎臟疾?。òㄌ悄虿∧I病）應(yīng)嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg；
當(dāng)尿蛋白＞1g/24h時，應(yīng)＜125/75mmHg，盡可能將尿蛋白降至正常）
。為減少蛋白尿，常需應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑。為使血壓
達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)合用藥（增加一種利尿劑），當(dāng)血肌酐＞2mg/dl時，推
薦用袢利尿劑。為了預(yù)防或延緩腎動脈硬化，阻斷腎素－血管緊張素
系統(tǒng)是重要的。除了非洲裔美國患者，在非糖尿病、非蛋白尿的高血
壓患者中，阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)是否對預(yù)防或延緩腎硬化癥獲
益仍有爭議。但是，基于已有的發(fā)現(xiàn)，這些患者需要在聯(lián)合治療中包
括ACEI或血管緊張素受體拮抗劑其中1種制劑。
9 代謝綜合征
2004年公布的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會建議“代謝綜合征”診斷標(biāo)
準(zhǔn)：符合以下4個成分中的3個或全部者：
1.超重或肥胖：體重指數(shù)≥25kg/m2。
2.高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L及/或糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmo
l/L；及/或已確診為糖尿病并治療者。
3.高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及/或已確診為高血
壓并治療者。
4.血脂紊亂：空腹血甘油三酯≥1.70mmol/L；及/或空腹血HDL
－C：男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L
臨床處理：主要是改變不良生活方式：超重或肥胖者減輕體重；
適當(dāng)增加體力活動；適當(dāng)減少脂肪攝入量；必要時調(diào)節(jié)血脂及血糖。
10 高血壓危象
高血壓急癥指血壓明顯升高：BP＞180/120mmHg并伴發(fā)靶器官損
害的表現(xiàn)，高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快
應(yīng)用適合的降壓藥。
高血壓危象降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓
迅速下降但不超過25％，在以后的2～6小時內(nèi)血壓降至約160/100～
110mmHg。血壓過度降低可引起腎、腦或冠脈缺血。如果臨床情況穩(wěn)
定患者可以耐受，在以后24～48小時逐步降低血壓，達(dá)到正常水平。
下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗
高血壓治療。
一旦出現(xiàn)血壓急劇升高，發(fā)生高血壓急癥時，盡快向急救中心呼
救。如果患者神志清醒，應(yīng)給精神安慰，使患者保持安靜。宜平臥休
息，把頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免嘔吐物吸入呼吸道而引
起窒息。有條件者，應(yīng)立即給氧，并含服硝苯吡啶（心痛定）10mg，
該藥一般在5分鐘～10分鐘即顯降壓效果。如果15分鐘后效果仍不理
想，可再服10mg。當(dāng)患者血壓初步得到控制后，可考慮將患者轉(zhuǎn)送到
就近醫(yī)院進(jìn)一步處理。
急癥常用降壓藥有：硝普鈉（靜脈，0.25～10μg/kg/min，立
即起效），硝酸甘油（靜脈，5～100μg/min，2～5分鐘起效），烏
拉地爾（10～50mg，靜脈，15分鐘起效，酚妥拉明（5～15mg，靜脈，
1～2分鐘起效），拉貝洛爾，艾司洛爾等。
口服藥物：硝苯吡啶10毫克舌下含服，30分鐘后血壓平均可下降
5.3/3.3千帕（40/25毫米汞柱），維持3小時以上。本藥可擴(kuò)張周圍
的血管和冠狀動脈，從而使血壓下降。適用于各種病因引起的高血壓
急癥，且降壓作用迅速。硝酸甘油0.6毫克～1.2毫克舌下含服，3分
鐘起效，維持時間短，可重復(fù)使用，該藥可擴(kuò)張周圍血管及冠狀動脈，
尤適用于伴有心絞痛或胸悶者。安定2.5毫克～5毫克口服，用于煩躁
不安者。
11 高血壓前期
“高血壓前期”的概念是指收縮壓120～139mmHg和（或）舒張壓
在80～89mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過渡階段。
稱為“高血壓前期”的理由有：1.處于120～139/80～89mmHg范
圍內(nèi)的血壓者未來發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是血壓處于更低水平者的2倍。2
.在血壓的全程范圍，自115/75mmHg開始直至185/115mmHg，血壓每增
加20/10mmHg，心血管疾病的危險(xiǎn)就增加1倍，55歲血壓正常者以后的
25年中發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)率為90％。
國外研究顯示，對高血壓前期人群給予血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑
坎地沙坦治療兩年，可以延緩高血壓出現(xiàn)，而國內(nèi)對高血壓前期人群
的藥物干預(yù)研究還尚未見報(bào)道。鑒于藥物的安全性、療效性、效價比、
哪些高血壓前期患者最需要藥物治療、應(yīng)用哪一種藥物、藥物的劑量
以及服藥時間等許多問題仍有待于進(jìn)一步探討，對高血壓前期患者建
議須采用改變生活方式干預(yù)。
12 血壓晨沖
一般說來，正常人的血壓呈現(xiàn)明顯晝高夜低的節(jié)律性變化，血壓
夜間睡眠期間最低，清晨迅速上升，這種現(xiàn)象被稱為血壓晨沖，血壓
晨沖持續(xù)約4～6小時。
血壓晨沖過高是導(dǎo)致心腦血管事件在早晨發(fā)生頻率最高的重要影
響因素。對于血壓晨沖值的測量計(jì)算，我們認(rèn)為最好采用多指標(biāo)血壓
晨沖值（如：SBP、DBP、MAP）以獲取更多信息。
睡前服用降壓藥物控釋劑可能是控制血壓晨沖的最好選擇，最好
睡前提前2小時以上服藥，既保證了清晨降壓藥物的最大血藥濃度又
不影響夜間睡眠血壓，已有研究結(jié)果顯示，睡前服用降壓藥控釋片可
以有效降低早晨危險(xiǎn)時刻的血壓，如睡前服用維拉帕米控釋片可以24
小時連續(xù)控制血壓，最大降壓作用出現(xiàn)在早晨600到中午或清晨。K
ario等的研究結(jié)果顯示吸煙高血壓患者的血壓晨沖與交感神經(jīng)活動增
強(qiáng)有關(guān)，因此睡前服用α1受體阻滯劑是控制吸煙高血壓患者血壓晨
沖的特效療法。
堅(jiān)持隨訪 及時監(jiān)測
針對高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓
的發(fā)生；在高危人群中早期發(fā)現(xiàn)早治療，降低血壓水平，提高高血壓
患者的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。
對檢出患者及時隨訪和評估
1.對于不同日多次測量血壓140～179/90～109mmHg（1級和2級高
血壓患者），評估危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存臨床情況，同時開始
改善生活方式的治療。
2.高?；颊吆秃芨呶；颊咝枇⒓撮_始藥物治療；對于3級高血壓
患者需立即開始治療。
3.中危患者：監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素3～6月，若＜140/90，繼續(xù)
監(jiān)測，多次血壓≥140/90，開始藥物治療
4.低危患者：監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素3～12月，若血壓＜140/90，
繼續(xù)監(jiān)測，多次血壓≥140/90，考慮藥物治療。
社區(qū)醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)做好隨訪記錄，指導(dǎo)患者對血壓定期自我監(jiān)測和
記錄，藥物使用情況，除隨訪患者主觀感覺外，還要作必要的化驗(yàn)檢
查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)、危險(xiǎn)因素及同時存在的
臨床情況等。
監(jiān)測血壓變化
大多數(shù)人血壓有明顯的晝夜節(jié)律性，即白天活動狀態(tài)血壓較高，
夜間入睡后血壓較低。一般白天血壓有兩個高峰期，即上午6～10時
及下午4～8時，在這兩個時段測血壓，一般可以了解一天中血壓的最
高點(diǎn)。
不同降壓藥物的作用時間是不同的，長效制劑每日服用一次，降
壓效應(yīng)可持續(xù)24小時左右；短效制劑每日需服用3次，服藥后6～8小
時療效即消失；中效制劑作用時間約12小時，每日需服用2次。為了
判斷上述三種不同劑型藥物的降壓效果，有必要每日清晨睡醒時即測
血壓、服降壓藥后2～6小時測血壓。此時段測壓基本反映了藥物的最
大降壓效果。
社區(qū)醫(yī)生對高血壓患者的血壓進(jìn)行定期監(jiān)測，據(jù)高血壓患者的危
險(xiǎn)分層，對患者隨訪（見表）。對于規(guī)律藥物治療2～3月降壓效果不
滿意者，血壓波動大，臨床處理困難者，有嚴(yán)重副作用，重度高血壓
（收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg）等情況患者可考慮轉(zhuǎn)
綜合醫(yī)院治療。高血壓危象，在送往醫(yī)院時注意：患者癥狀已基本緩
解，血壓穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)。嚴(yán)重并發(fā)癥得到有效控制。途中保持靜
脈通道，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的神志、呼吸、脈搏、心率、血壓及并發(fā)癥等
病情。在搬運(yùn)過程中，避免顛簸震動，可抬高患者的床頭30°角，以
達(dá)到體位性降壓的目的。
現(xiàn)場互動
降壓治療7原則
問在降壓治療中有沒有什么竅門？
答降壓治療注意把握好七項(xiàng)原則，是可以把患者血壓控制好的。
1.高血壓治療藥物的選擇取決于：血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官
損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病并存臨床情況；取決于患
者的意愿和既往用藥經(jīng)驗(yàn)、藥物價格和經(jīng)濟(jì)條件等。按危險(xiǎn)因素分層
治療：高危及極高?；颊?，無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血
壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療和非藥物治療；中?；?div style="height:15px;">
