高血壓危象的定義及分類
一、高血壓危象（hypertensive crises）
高血壓危象是指一系列需要快速降低動(dòng)脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。根據(jù)1984年國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)和1997年JNC6、2003年JNC7、2005年中國(guó)高血壓防治指南、2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南，以及中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)2010版，高血壓危象分為高血壓急癥和高血壓亞急癥兩類。
二、高血壓急癥（hypertensive emergencies）
高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某種誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。
高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。在2007年歐洲高血壓指南中，高血壓急癥被分為以下幾類：高血壓腦病、高血壓合并左心衰、高血壓合并心肌梗死、高血壓合并不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層、與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外、嗜鉻細(xì)胞瘤危象服用苯丙胺或可卡因等藥物、圍手術(shù)期高血壓、重度先兆子癇或子癇。
特別應(yīng)當(dāng)注意的是在高血壓急癥中，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。也有一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值。如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，血壓可能不會(huì)特別高（比如收縮壓在160、170mmHg），但是如果血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)，會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高度重視。另外，并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。
三、高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）
高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻衄和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足的情況。 比如有的患者平時(shí)的血壓就在170、180mmHg，但是服藥順從性不好，或者沒(méi)有經(jīng)過(guò)很好的控制，當(dāng)他的血壓升高到200、210甚至220mmHg，但不伴有靶器官的損害，這種情況仍被定義為高血壓亞急癥，而非高血壓急癥。
高血壓急癥與亞急癥的診斷要素及臨床評(píng)估
一、診斷三要素
1、有無(wú)急性靶器官的損害：定義高血壓急癥或亞急癥的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。診斷的關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官的損害，則高血壓急癥診斷無(wú)疑。對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有靶器官損害征象者，一般認(rèn)為如果舒張壓達(dá)到130mmHg，或收縮壓達(dá)到220mmHg，均需在短期內(nèi)降低血壓，故應(yīng)屬于高血壓亞急癥。
2、血壓上升的速度和幅度：輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)180/120mmHg或原來(lái)血壓正常者的血壓突然上升到160/100mmHg，就可能出現(xiàn)高血壓腦病。因此，短時(shí)間內(nèi)血壓上升的過(guò)程、速度，往往比其絕對(duì)值更有意義。
3、降低血壓的緊迫性：短期內(nèi)血壓升高沒(méi)有達(dá)到220/130mmHg的水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評(píng)價(jià)降低血壓的緊迫性。需注意原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均很有限。
二、臨床評(píng)估
1、病史詢問(wèn)
迅速了解高血壓藥物治療、血壓控制情況及有無(wú)心腦血管危險(xiǎn)因素；了解有無(wú)腎臟疾病家族史（多囊腎）、陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞瘤）、陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣（醛固酮增多癥）等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)；明確有無(wú)非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物或違禁藥物如可卡因等用藥史；通過(guò)主要臨床表現(xiàn)評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷，包括：胸痛（心肌缺血、心肌梗死或主動(dòng)脈夾層）、胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）、呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦病）。
2、體格檢查
檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)以了解靶器官損害程度，評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓。特別是對(duì)于癥狀不典型但血壓明顯增高者，系統(tǒng)的物理檢查可盡早明確診斷。測(cè)量患者平臥及站立位血壓以評(píng)估有無(wú)容量不足；測(cè)量雙上臂血壓，若明顯不同則以較高的一側(cè)為準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能；眼底鏡檢如有新發(fā)出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫等情況存在提示高血壓急癥；心血管系統(tǒng)檢查側(cè)重于有無(wú)心力衰竭存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。
另外，臨床評(píng)估需要做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。血尿常規(guī)、心電圖、血生化，特別是電解質(zhì)和肝腎功能檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查。同時(shí)因病情的需要，酌情進(jìn)行X線、心肌損傷標(biāo)記物、 血?dú)夥治觥⒑舜殴舱窦俺暡z查。
高血壓急癥的處理
一、常規(guī)處理
當(dāng)懷疑高血壓急癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史收集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不可因?qū)颊叩恼w評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲。
高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；盡快對(duì)患者進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥消除患者的恐懼心理；并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)處理。
在臨床用藥時(shí)需考慮到藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)作用，以及對(duì)心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注學(xué)的影響和可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的速度和強(qiáng)度，作用強(qiáng)度可以隨時(shí)調(diào)節(jié)。
老年人高血壓急癥還要注意以下幾個(gè)處理要點(diǎn)：注意“脆性”與“頑固性”；注意基礎(chǔ)血容量；注意舒張壓；注意降壓不要太快；注意藥物不良反應(yīng)；注意臟器的低灌注可能更加有害；注意原來(lái)的治療方案。
二、降壓處理
降壓時(shí)需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床情況，因人而異地制定具體的方案。降壓目標(biāo)要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開(kāi)始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。
高血壓急癥的降壓治療基本分為三個(gè)步驟：第一步的時(shí)間大約為數(shù)分鐘到1h內(nèi)，血壓控制目標(biāo)為血壓升高幅度的2/3。如為急性冠脈綜合征或以前沒(méi)有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低；若為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，在可以耐受的情況下，降壓目標(biāo)應(yīng)低至收縮壓100-110mmHg，多需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β受體阻滯劑的作用。第二步的時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，可根據(jù)具體病情而定。一般在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48h內(nèi)逐步降低血壓至正常水平。第三步為長(zhǎng)期治療，將血壓維持在正常水平。
三、高血壓急癥的常用藥物
1、常用注射藥物
硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛爾、硫酸鎂、速尿等都是臨床常用注射藥物。
2、舌下含服藥物
對(duì)于高血壓急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)，可給予舌下含藥降壓。作為一種臨時(shí)處理方法，舌下含藥簡(jiǎn)便有效，可快速降低血壓，緩解病情。
舌下含服常用的藥物主要列舉以下三種：
心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾被廣泛用于降低血壓。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)性心絞痛、誘發(fā)性心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不容易掌握，治療后血壓不容易穩(wěn)定等，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。
硝酸甘油：每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。部分患者用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。
卡托普利（開(kāi)博通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可以使收縮壓和舒張壓明顯下降，總有效率可達(dá)95%，作用可維持3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。與其他ACEI相似，若連續(xù)用藥，部分病人會(huì)出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全者、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)，很多學(xué)者提倡使用。
四、各種高血壓急癥的治療及降壓治療要點(diǎn)
1、高血壓腦病
先將血壓降低至接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血容量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。若需要迅速降壓，硝普鈉或尼卡地平、單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，皮質(zhì)激素要盡量避免使用。
2、主動(dòng)脈夾層
主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)，非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。
3、妊娠高血壓
不宜使用的藥物：ACEI、ARB、利尿劑。可使用的降壓藥：拉貝洛爾、β受體阻滯劑、 α-1受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑。
4、急性左心衰
動(dòng)脈血壓水平也就是左心室后負(fù)荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性急性左心衰的主要治療手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。
治療急性左心衰的常用藥物：硝酸甘油、速尿、嗎啡、硝普鈉、烏拉地爾、西地蘭等。對(duì)廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。
急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤出靜脈降壓藥。
5、急性冠脈綜合征
對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓的意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。
硝酸甘油用于迅速降壓時(shí)，用量常需超過(guò)治療心肌缺血時(shí)數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況來(lái)調(diào)節(jié)用量，缺血性心痛緩解后就不再加量，病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒(méi)有必要加大硝酸甘油用量。
除以上病癥外，另有急進(jìn)性—惡性高血壓、急性冠脈綜合征伴高血壓、急性腦血管病等高血壓急癥，應(yīng)根據(jù)具體癥狀、臨床經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南斟酌用藥處理。
高血壓亞急癥的處理
一、常規(guī)處理
對(duì)高血壓亞急癥的患者，可在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100mmHg，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明此種情況下緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可以通過(guò)口服降壓藥控制，如鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，還可以根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑?？梢詢煞N或兩種以上藥物聯(lián)合使用，如β受體阻滯劑、ACEI加利尿劑、β受體阻滯劑加鈣拮抗劑。
初始治療可在門(mén)診或急診室，用藥后觀察5-6小時(shí)，2-3天后門(mén)診調(diào)整用量，之后可使用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。具體地說(shuō)，當(dāng)病人感覺(jué)原有的高血壓癥狀明顯緩解時(shí)提示已經(jīng)達(dá)到或接近快速降壓的目標(biāo)，應(yīng)適當(dāng)減慢降壓的速度，可以適當(dāng)減量，并逐步過(guò)渡到高血壓病的長(zhǎng)期口服藥治療劑量。應(yīng)注意由于血壓降低過(guò)快而引起的新癥狀。
二、常用的藥物及藥物組合
鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）等都是常用的抗高血壓藥物。
常用的藥物組合有以下幾種：鈣拮抗劑+β受體阻滯劑、ACEI+利尿劑或ARB+利尿劑、鈣拮抗劑+ACEI、鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑、鈣拮抗劑+ACEI+β受體阻滯劑+利尿劑。
小結(jié)
高血壓急癥與亞急癥治療的主要目標(biāo)是控制血壓、改善癥狀，以最大限度地挽救患者生命。高血壓急癥的治療總則是根據(jù)患者的不同情況，給予個(gè)體化治療，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。
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