圍手術(shù)期的疼痛控制對(duì)于足踝外科手術(shù)的安全性和有效性至關(guān)重要。雖然術(shù)中使用中樞作用藥物麻醉有一些明顯的益處，但使用它們有顯著的風(fēng)險(xiǎn)和副作用。這些可能對(duì)患者健康以及患者圍手術(shù)期體驗(yàn)和最終滿意度產(chǎn)生重大影響。由此，完全清醒局麻下無(wú)止血帶（Wide Awake Local Anesthetic No Tourniquet，WALANT）技術(shù)被推廣。盡管最初遇到了嚴(yán)重的懷疑，但WALANT技術(shù)緩慢但持續(xù)地獲得了全世界外科手術(shù)的認(rèn)可。本文旨在描述足踝手術(shù)中WALANT技術(shù)的使用。本文將探討和描述該技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)和局限性，以及這種有前途的麻醉方法在足踝手術(shù)中的光明前景。特別在當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療改革推出DIP和DRG支付下有其特殊的意義。WALANT是手術(shù)的性能與一個(gè)完全依賴于局部麻醉阻滯來(lái)對(duì)于圍手術(shù)期疼痛控制。盡管有幾種局部麻醉方法已用于足踝部手術(shù)，但真正的WALANT技術(shù)具有以下特征。1.局部麻醉（通常為利多卡因，加或不加布比卡因）用作獨(dú)立部位阻滯。沒(méi)有使用區(qū)域技術(shù)。2.絕對(duì)不使用中樞作用麻醉。這讓患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保持清醒。3.止血完全依靠局部麻醉混合物中所含的腎上腺素的作用，并且沒(méi)有任何形式的止血帶用于止血。4.碳酸氫鹽緩沖液與稀釋劑的使用，以增加pH值和注射液的可用體積，從而促進(jìn)手術(shù)區(qū)域的完全麻醉阻斷。5.它通常是由手術(shù)醫(yī)生或手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成員負(fù)責(zé)。6.阿片類鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后避免或偶爾使用。WALANT技術(shù)需要良好的醫(yī)患關(guān)系和以患者為中心的理念。這從患者選擇開(kāi)始?；颊哌x擇是在采用階段取得成功和避免問(wèn)題的關(guān)鍵因素之一。已經(jīng)確定了WALANT在足部和踝部的幾種禁忌癥（表1和表2）。在早期采用階段，選擇那些強(qiáng)烈希望避免傳統(tǒng)麻醉的患者以及那些需要前足或更簡(jiǎn)單手術(shù)的患者至關(guān)重要。表1 WALANT技術(shù)下足踝手術(shù)的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥。
絕對(duì)禁忌征：有記錄的周圍血管疾病 (顯著)。
建議：不要在WALANT下進(jìn)行手術(shù)。只有非腎上腺素化的局部才允許使用，但也要謹(jǐn)慎使用?？紤]其他麻醉方法。
相對(duì)禁忌癥：有記錄的外周血管疾病 (輕度)，脈搏可觸及，毛細(xì)血管再充盈正常。
建議：避免使用含腎上腺素的麻醉劑，并給予適當(dāng)?shù)膭┝俊?br>
相對(duì)禁忌癥：老年人 (70歲以上)。
建議：術(shù)前需要常規(guī)記錄血管狀態(tài)，在使用腎上腺素的情況下，建議在病例結(jié)束時(shí)常規(guī)使用酚妥拉明，并密切隨訪。
相對(duì)禁忌癥：顯著的合并癥 (糖尿病、雷諾病等)。
建議：如果考慮WALANT，術(shù)前常規(guī)記錄血管狀態(tài)是必需的，但謹(jǐn)慎進(jìn)行和患者教育是至關(guān)重要的。使用適當(dāng)劑量的非腎上腺素化往往是建議的。
表2 對(duì)WALANT技術(shù)采用階段的建議。患者焦慮和擔(dān)憂：建議仔細(xì)選擇患者-重點(diǎn)關(guān)注渴望避免傳統(tǒng)麻醉并愿意在WALANT學(xué)習(xí)曲線階段進(jìn)行手術(shù)的患者。在知情同意過(guò)程中，必須對(duì)此進(jìn)行誠(chéng)實(shí)的討論、納入和記錄。根據(jù)患者的需要優(yōu)化手術(shù)環(huán)境，而不是其他因素。病例復(fù)雜性：保持病例簡(jiǎn)單，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室工作人員有能力學(xué)習(xí)WALANT的更簡(jiǎn)單的常規(guī)病例。避免翻修手術(shù)。避免有記錄的外周血管疾病或其他主要醫(yī)學(xué)合并癥的病例。注射疼痛：需要嚴(yán)格遵守注射液混合物和注射原則。涉及誠(chéng)實(shí)的患者反饋，以壓縮學(xué)習(xí)曲線并提高患者滿意度。不熟悉的工作人員：定期與相關(guān)員工進(jìn)行日終“匯報(bào)”交流，以誠(chéng)實(shí)地回顧成功和需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)。員工的參與和對(duì)于WALANT的長(zhǎng)期成功至關(guān)重要。手術(shù)區(qū)域：從前足手術(shù)開(kāi)始，隨著手術(shù)量的增加，外科醫(yī)生、患者和工作人員的舒適度提高，在舒適度和經(jīng)驗(yàn)允許的情況下，向近端進(jìn)行足部手術(shù)。客觀評(píng)價(jià)：利用簡(jiǎn)單的VAS評(píng)分評(píng)估和患者滿意度評(píng)分記錄患者的經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)改善并確保繼續(xù)使用WALANT。局部混合物用于WALANT的循證麻醉劑包括：(1)局部麻醉劑--通常是利多卡因加腎上腺素加或不加布比卡因；(2)碳酸氫鹽緩沖液；(3)等滲稀釋液(通常為生理鹽水)。使用標(biāo)準(zhǔn)方法給出適量的局麻藥--小心地保持在外周局部麻醉、病人體重和醫(yī)療健康的安全劑量之內(nèi)。
麻醉劑用于WALANT的主要局部藥物是利多卡因。它提供快速的局部麻醉作用，消除半衰期為1.5至2小時(shí)，僅需1.5分鐘即可達(dá)到顯著效果，作用持續(xù)時(shí)間為0.5至3小時(shí)。它在多個(gè)外科專業(yè)中具有廣泛的安全性研究，是一種廣泛使用的安全藥物。其安全性和有效性已在骨科中得到廣泛研究。對(duì)于較長(zhǎng)的手術(shù)或需要較長(zhǎng)局部麻醉效果的病例，需要使用長(zhǎng)效局部麻醉（即布比卡因）。然而，了解使用布比卡因的心血管風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的，特別是在無(wú)意中血管內(nèi)注射的情況下，WALANT的大部分證據(jù)骨科肢體手術(shù)建議避免使用。碳酸氫鹽緩沖液使用碳酸氫鹽緩沖局部混合物是必不可少的。標(biāo)準(zhǔn)1%利多卡因溶液的pH值為4.5（范圍3.3-5.5）。在此pH值下儲(chǔ)存可顯著延長(zhǎng)局部的有效期。在WALANT期間，通過(guò)加入10%體積（即，每使用10cc局部麻醉劑加入1cc標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液），已記錄注射溶液的pH值升高至7。這種更符合生理的pH值可能會(huì)減少患者的疼痛。這也對(duì)溶液在室溫下的易腐性有顯著影響。稀釋劑為了實(shí)現(xiàn)密集的局部麻醉區(qū)域阻滯，必須在手術(shù)區(qū)域周圍以360度的方式注射局部麻醉劑。這意味著手術(shù)的肌腱、骨或關(guān)節(jié)必須被局部混合物包圍。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，通常需要大量的局部注射液。盡管局部麻醉劑通常以1%和2%的5、10和20cc容器，但實(shí)現(xiàn)局部麻醉所需的局部麻醉劑濃度明顯低于此濃度。研究表明，稀釋可對(duì)局部麻醉的效果產(chǎn)生若干重要影響。除了增加可用的可注射溶液之外，稀釋劑還具有額外的緩沖作用，進(jìn)一步幫助實(shí)現(xiàn)和維持注射物的生理pH。僅在計(jì)劃使用之前立即混合WALANT麻醉混合物(圖1)。不同手術(shù)區(qū)域的用量(ml)
| 利多卡因的濃度 | 腎上腺素的濃度 |
<50 | 1.00% | 1:100 000 |
| 50~ 100 | 0.50% | 1:200 000 |
| 100~ 200 | 0.25% | 1:400 000 |
表3 不同需用量時(shí)利多卡因和腎上腺素的配比濃度。圖1 WALANT注射液的制備。它涉及（A）利多卡因、布比卡因、碳酸氫鹽緩沖液和100cc鹽水袋。抽取局部和碳酸氫鹽緩沖液并注射到100 cc袋（B）中，手動(dòng)混合后，然后將注射液抽取到10 cc注射器中，然后立即使用。(C)完整的裝置包括3個(gè)以上準(zhǔn)備使用的注射器，具有不同的針頭尺寸（通常30號(hào)用于初始注射，更長(zhǎng)的27或25號(hào)針頭用于額外注射），以及填充針頭（18號(hào)）和50或100cc袋中的其余混合局部溶液。WALANT局部注射遵循安全有效使用局部麻醉劑的幾個(gè)原則（圖2）的情況。第一，分散注意力的技巧，在注射和手術(shù)過(guò)程中始終使用。在注射過(guò)程中，這通常是用非慣用手的向下壓力刺激相同的神經(jīng)區(qū)域（這也起到屏蔽患者對(duì)針插入的觀察的作用）。在手術(shù)過(guò)程中，鼓勵(lì)患者使用降噪耳機(jī)，護(hù)士經(jīng)常被分配與患者交談，在房間里播放患者選擇的音樂(lè)。也可以使用耳塞。小規(guī)格針用于初始注射（通常為27號(hào)針）。小針頭不僅可以減少患者的疼痛，而且還限制了外科醫(yī)生注射溶液的速度，在患者感覺(jué)到注射液體的任何質(zhì)量效應(yīng)之前，給予麻醉劑工作的時(shí)間。將針頭插入，通過(guò)用氯己定溶液制備的皮膚，與皮膚垂直，就在表面下方，并注射一個(gè)小的，通常為1cm的局部皮丘。在這一點(diǎn)上，作者通常等待1至2分鐘，而達(dá)到麻醉效果。其特征是皮膚的腎上腺素化（或蒼白）外觀。再緩慢而謹(jǐn)慎地對(duì)局部進(jìn)行表面和更深的麻醉。這個(gè)過(guò)程通常需要10到20分鐘。如果采取這種方法，據(jù)記載，患者通常不會(huì)感覺(jué)到局部注射疼痛。最后，在淺表關(guān)節(jié)中，使用無(wú)菌技術(shù)，關(guān)節(jié)本身被打入局部混合物-不含利多卡因。在較小、傾斜或異常的關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)注射通常推遲到準(zhǔn)備后但切開(kāi)前，此時(shí)可進(jìn)行術(shù)中透視。圖2 WALANT下第一趾的注射技術(shù)。當(dāng)將小口徑（27號(hào)）針90定向到皮膚（A）的表面時(shí)，將2至3cc的局部混合物注射到皮膚中，形成皮丘。(B)在等待一段時(shí)間使局部藥物開(kāi)始起作用之后，然后將局部藥物緩慢地注射（針停留在腎上腺化的皮膚內(nèi)）內(nèi)側(cè)、外側(cè)，然后注射到跖骨間隙中，然后平面地注射以確保第一跖趾周圍的組織完全暴露于局部混合物。（C-I）在局部應(yīng)用結(jié)束時(shí)，進(jìn)行感覺(jué)映射并用手術(shù)標(biāo)記。（J-L）注意，患者注意到整個(gè)第一跖趾完全麻醉。箭頭指示用于注射的針的方向并且描繪皮下/深部組織注射液流動(dòng)。圖3 WALANT技術(shù)在拇外翻手術(shù)中的應(yīng)用說(shuō)明。用藍(lán)色、綠色、紅色和紫色注射器注射的區(qū)域分別用顏色代碼表示。圖4 WALANT技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用說(shuō)明。圖示外踝骨折血腫阻滯的應(yīng)用。圖5 顯示W(wǎng)ALANT麻醉溶液在內(nèi)踝周圍的皮下浸潤(rùn)。圖6 顯示W(wǎng)ALANT麻醉溶液在外踝骨折周圍的皮下浸潤(rùn)。圖7 顯示W(wǎng)ALANT麻醉溶液在外踝骨膜上浸潤(rùn)。圖8 顯示W(wǎng)ALANT麻醉溶液在骨膜處放大視圖。圖9 顯示W(wǎng)ALANT麻醉溶液在單踝或雙踝骨折部血腫阻滯實(shí)圖。圖10 術(shù)中照片顯示W(wǎng)ALANT麻醉溶液通過(guò)皮下注射至（A）外踝和（B）內(nèi)踝切口周圍。圖11 術(shù)中照片顯示如果需要放置下脛腓聯(lián)合螺釘，從腓骨前部向下脛腓聯(lián)合間隙額外注射5-10毫升麻醉溶液。圖12 術(shù)中照片顯示WALANT技術(shù)下完成外踝鋼板及螺釘放置。使用WALANT技術(shù)進(jìn)行足踝部手術(shù)有相當(dāng)程度的證據(jù)證明該技術(shù)的安全性及有效性。但是，這種技術(shù)非常依賴于患者與術(shù)者的配合，需要遵守本文中描述的技術(shù)要點(diǎn)。盡管目前的證據(jù)確實(shí)支持該技術(shù)的安全性，但需要其他提供者提供額外的高水平證據(jù)，以確認(rèn)與其他麻醉模式（全身麻醉、局部麻醉等）相比，WALANT的有效性。1.在臨床采用WALANT技術(shù)時(shí)需考慮包括選擇正確的患者;在手術(shù)前花時(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T和病人進(jìn)行教育，并在一開(kāi)始就進(jìn)行簡(jiǎn)單的前足手術(shù)。2.牢牢掌握局部麻醉的安全劑量，包括使用智能手機(jī)上的許多有用應(yīng)用程序之一。3.仔細(xì)遵循注射技術(shù)（使用牽引技術(shù)、垂直小孔針頭方向、緩慢推注速率、患者全程參與等）。4.仔細(xì)研究手術(shù)技術(shù)結(jié)果，保持開(kāi)放的態(tài)度，愿意學(xué)習(xí)和改善患者選擇和教育過(guò)程、員工參與度及操作技術(shù)。
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