許多皮膚病的診斷和治療需要手術干預，這些手術多可在門診局麻下完成，局部麻醉可選用的藥物和技術較多，通常根據醫(yī)生的經驗選擇，但也受患者因素的影響。
近期，J Am Acad Dermatol 上發(fā)表了由美國 Kouba DJ 博士主持編寫的皮膚科門診手術局部麻醉指南，該指南中提供的建議基于現有的最佳證據和專家意見，旨在幫助皮膚科醫(yī)生選擇安全、有效的門診手術局部麻醉方法，現概括如下：
許多表面麻醉劑可安全、有效地用于門診手術，發(fā)生不良事件的風險很低，以下列出了目前在門診手術表面麻醉時常用的麻醉劑（見表 1）。
在門診手術時首選非可卡因制劑（推薦強度 A，證據等級 II）。建議將表面麻醉作為非剝脫性激光治療的一線麻醉方法（推薦強度 C，證據等級 III）。表面麻醉可用于實施皮膚活檢術、小的切除手術、填充劑和肉毒毒素注射等門診手術（推薦強度 C，證據等級 III）。
在實施較大的手術時，推薦使用表面麻醉劑減輕局部浸潤麻醉注射時的疼痛和減少局部浸潤麻醉藥物劑量（推薦強度 C，證據等級 III）。
在妊娠婦女中，使用利多卡因表面麻醉是安全的，使用其他表面麻醉劑的證據尚不充分，但需要外用利多卡因實施的擇期手術和無醫(yī)學緊迫性的手術應推遲至分娩后再做，有醫(yī)學緊迫性的手術應盡可能推遲至妊娠中期以后（推薦強度 C，證據等級 III）。
在兒童中，推薦表面麻醉作為皮膚撕裂修復（推薦強度 A，證據等級 I/II）和其他小手術，包括刮除術的一線麻醉方法（推薦強度 C，證據等級 III）。在皮膚活檢、切除或單獨采用表面麻醉不充分時，可輔助使用表面麻醉減輕浸潤麻醉時的不適（推薦強度 C，證據等級 III）。
對于兒童中更廣泛的手術，可考慮聯(lián)合表面和浸潤麻醉作為鎮(zhèn)靜或全身麻醉的替代方法（推薦強度 C，證據等級 III）。
局部浸潤麻醉是許多皮膚科門診手術常用的麻醉方法，采用該麻醉方法時很少發(fā)生不良事件，以下提供了在門診手術局部浸潤麻醉時常用的麻醉劑（見表 2）：
浸潤麻醉很安全，推薦用于皮膚科門診手術，包括但不限于活檢、切除、傷口縫合、組織重排、皮膚移植、燒灼、非剝脫性激光和剝脫性皮膚表面修復（推薦強度 C，證據等級 III）。
浸潤麻醉可與其他形式的局部麻醉聯(lián)合用于更大或更復雜的皮膚科手術，包括但不限于聯(lián)合表面和神經阻滯麻醉實施全面部剝脫性激光表面修復、聯(lián)合局部腫脹麻醉實施毛發(fā)移植術（推薦強度 C，證據等級 III）。
局部浸潤麻醉的最大安全劑量不詳。在成人中，利多卡因單次劑量不應大于 4.5 mg/kg，加用腎上腺素時不應大于 7.0 mg/kg。在兒童中，利多卡因單次劑量不應大于 1.5～2.0 mg/kg，加用腎上腺素時不應大于 3.0～4.5 mg/kg（推薦強度 C，證據等級 III）。
在多階段手術如 Mohs 顯微外科中，建議在數小時內最多給予 1% 利多卡因溶液 50 mL（500 mg）進行局部浸潤麻醉（推薦強度 B，證據等級 II）。
在利多卡因過敏患者中，建議使用酯類局麻藥、抑菌生理鹽水或 1% 苯海拉明作為局部浸潤麻醉的替代方法（推薦強度 C，證據等級 III）。
降低局麻藥系統(tǒng)毒性的推薦步驟為：使用最小有效劑量；在每次注射前回抽針頭以避免將藥物注入血管內；采用遞增劑量的麻醉劑注射；對患者進行持續(xù)評估和交流，監(jiān)測中毒的早期體征（推薦強度 A，證據等級 I/II）。
在局部浸潤麻醉中加用腎上腺素很安全，推薦用于耳、鼻、手、足和手指部位（推薦強度 A，證據等級 I/II），在陰莖手術時也可考慮加用腎上腺素（推薦強度 B，證據等級 II）。
在妊娠和哺乳期婦女中，局部浸潤麻醉時也可加用少量腎上腺素（推薦強度 B，證據等級 II），但需使用利多卡因和腎上腺素的擇期手術和無醫(yī)學緊迫性的手術應推遲至分娩后再實施，有醫(yī)學緊迫性的手術應盡可能推遲至妊娠中期以后，有疑問時應請產科醫(yī)生會診。
在穩(wěn)定的心臟病患者中，可采用加腎上腺素的局部浸潤麻醉（推薦強度 B，證據等級 I/II），如果不確定患者的耐受能力，應請心臟科醫(yī)生會診。
建議使用最低有效濃度的腎上腺素達到疼痛控制和血管收縮（推薦強度 B，證據等級 II/III）。
不支持局部浸潤麻醉時加入玻尿酸促進彌散和減輕輪廓變形（推薦強度 C，證據等級 III），對蜂毒過敏的患者不應使用玻尿酸（推薦強度 B，證據等級 II）。
推薦在局麻藥，尤其是利多卡因和腎上腺素中加入碳酸氫鈉緩沖液減輕皮下或皮內浸潤給藥時的疼痛感（推薦強度 A，證據等級 I/II）。預先注射加入緩沖液的利多卡因溶液可減輕布比卡因浸潤麻醉時的疼痛感（推薦強度 C，證據等級 III）。
尚不清楚混合使用多種局麻藥進行局部浸潤麻醉是否能夠獲得優(yōu)于單藥麻醉的附加效果（推薦強度 C，證據等級 II）。
建議采用減慢浸潤速率、振動按摩皮膚、使用溫暖溶液（40℃）、冷空氣冷卻皮膚，以減輕局麻藥注射時的疼痛感（推薦強度 B，證據等級 II）。
建議預先采用氯乙烷噴霧、預先注射生理鹽水、或以言語分散注意力減輕局麻藥注射時的疼痛（推薦強度 C，證據等級 III）。有關氯乙烷效果的證據不一致，不應考慮氯乙烷單獨用作皮膚科手術的麻醉方法（推薦強度 C，證據等級 III）。
可考慮采用冷空氣冷卻皮膚，減輕非剝脫性激光治療時的不適（推薦強度 B，證據等級 II）?？煽紤]使用皮膚振動設備輔助減輕肉毒毒素注射時的疼痛感（推薦強度 B，證據等級 II）。
推薦在面部剝脫性激光表面重建和手掌肉毒毒素注射時采用皮膚神經阻滯麻醉（推薦強度 B，證據等級 II）。
在面、手、足部、手指部位手術時可考慮采用神經阻滯麻醉作為局部浸潤麻醉的替代或輔助方法，有助于減輕組織腫脹/變形、延長麻醉時間和減輕術后不適（推薦強度 C，證據等級 III）。
利多卡因和丙胺卡因均可安全地用于門診吸脂手術局部腫脹麻醉（推薦強度 A，證據等級 I/II），但不推薦布比卡因用于該麻醉方式。
在吸脂手術時，推薦在利多卡因中加入腎上腺素進行局部腫脹麻醉（推薦強度 A，證據等級 I/II）。在加腎上腺素的情況下，利多卡因的最大安全劑量是 55 mg/kg（推薦強度 A，證據等級 I）。
在局部腫脹麻醉時，建議使用溫熱麻醉劑溶液（推薦強度 B，證據等級 II），并減慢浸潤速率（推薦強度 C，證據等級 III），以減輕注射時的不適感。
采用推薦強度分類法（SORT），根據方法學質量（例如，隨機對照試驗、病例-對照研究、前瞻性或回顧性隊列、病例系列）和研究總體目的（即，診斷、治療、預防、篩選或預后）對本指南中證據進行評價：
I 級證據：針對患者的高質量證據（即，測量患者結局，包括死亡率、發(fā)病率、改善癥狀、降低成本和生活質量的證據）；II 級證據：針對患者的質量有限的證據（即，質量較低的臨床試驗、隊列研究和病例-對照研究）；III 級證據：其他證據，包括共識指南、意見、病例研究、或針對疾病的證據（即，測量可能反映或無法反映患者結局的過渡性、生理性或替代性終點的證據）。
本指南根據現有的最佳證據作出了臨床推薦，這些推薦的強度分級如下：A 級：根據針對患者的一致性高質量證據作出的推薦；B 級：根據針對患者的不一致或質量有限的證據作出的推薦；C 級：根據共識、意見、病例研究或針對疾病的證據作出的推薦。
本文來自丁香園。
編輯：費肥肥
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