完全清醒無止血帶局部麻醉技術在手外科手術中的應用

2023.04.24 云南

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來源：《中國修復重建外科雜志》

王長武1，朱柯楠1，梅榮飛1，成碩1，李帥1，李文軍2

1.沈陽積水潭醫(yī)院手外科

2.北京積水潭醫(yī)院手外科

引用本文：王長武，朱柯楠，梅榮飛，等.完全清醒無止血帶局部麻醉技術在手外科手術中的應用.中國修復重建外科雜志,2022,36(12)
:1566-1568.doi:10.7507/1002-1892.202207046

摘要

目的總結完全清醒無止血帶局部麻醉技術（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）在手外科手術中的應用效果。

方法 2021年4月—10月，采用WALANT為28例手外傷患者實施麻醉并手術。男18例，女10例，年齡15～55歲，平均35歲。急診手術22例，擇期手術6例。骨折切開復位內固定術5例，骨折內固定物取出術l例，肌腱探查斷裂修復術18例，肌腱粘連松解術4例。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛情況，術中觀察出血情況，術后觀察麻醉維持時間、手指血供變化及有無并發(fā)癥發(fā)生，采用主動運動總和法（TAM）評定手部功能。

結果術中麻醉與止血效果滿意，患者未訴疼痛。第1針刺入皮膚時VAS評分為2～4分；術中操作未引起明顯疼痛，VAS評分為0～1分；麻醉效果可持續(xù)6～8h，VAS評分為2～6分。術后手術區(qū)域麻醉效果逐漸消失后，所有患者口服或靜脈滴注非甾體止痛藥能有效緩解疼痛。術后24h內患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應，術后8h手指皮溫及毛細血管反應同正常手指。術后未出現(xiàn)血運障礙等麻醉不良反應。28例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。末次隨訪時TAM評定獲優(yōu)20例、良8例。

結論手外科手術中應用WALANT止痛和止血效果良好、操作簡單、安全有效，術中能即刻觀察手術效果。

受牙科清醒麻醉治療的啟發(fā)，Lalonde最早將該理念應用于手外科手術并在麻醉藥中加入腎上腺素，使其同時兼具麻醉和止血作用，實現(xiàn)不用止血帶的目的，即完全清醒無止血帶局部麻醉技術（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）。湯錦波將其推廣到國內，但目前多以單一疾病臨床應用研究為主，且對WALANT操作細節(jié)、注意事項、適應證與禁忌證等描述模糊。2021年4月—10月，沈陽積水潭醫(yī)院采用WALANT對28例患者分別實施了肌腱斷裂修復術、掌骨和指骨骨折內固定術、肌腱松解術等手外科手術，獲得良好效果。現(xiàn)就其規(guī)范化使用進行總結分析，報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

納入標準：手掌、手指單一損傷患者；既往無心、腦血管疾病，生命體征及意識狀態(tài)穩(wěn)定且能主動配合手術；患肢無感染及血運障礙等。

本組男18例，女10例；年齡15～55歲，平均35歲。均為手部手術，左側12例，右側16例。急診手術22例，均為外傷所致，其中切割傷18例、拳擊傷4例，受傷至手術時間1～5h，平均3h。擇期手術6例，包括骨折愈合內固定物取出1例，肌腱修復術后肌腱粘連4例，指骨骨折保守治療失敗1例。

1.2 WALANT藥物配置及操作

不同部位麻醉藥配比和用量見表1。本組手部手術前將0.4mL腎上腺素加入20mL濃度為2%的利多卡因，同時加入生理鹽水20mL，配成濃度為1%的鹽酸利多卡因和1∶10萬腎上腺素混合液。本組用藥20～40mL，平均30mL。

嚴格皮膚無菌消毒。采用20mL注射器抽藥，首先用1mL注射器針頭于切口所能達到的最遠端或最近端皮膚注射第1個0.5mL皮丘，暫停15～45s；待患者自訴針痛消失后，不移動針尖緩慢注射第1針5mL，保持至少1cm皮膚切緣外?？梢娀蛎黠@感知麻醉藥物在針尖前；再用5mL注射器針頭注射15～35mL，保證在可能解剖的任何區(qū)域外2cm均有明顯可見皮丘和能感知的皮下麻醉藥物。

1.3 手術方法

本組行手部骨折切開復位內固定術5例，骨折內固定物取出術l例，肌腱斷裂修復術18例，肌腱粘連松解術4例。

以Ⅱ區(qū)指深屈肌腱斷裂修復為例。麻醉操作完成后可立即消毒、鋪巾，達最佳麻醉及止血時間一般為25～30min。于手指麻醉區(qū)域作Bruner切口，切開皮膚及皮下組織，必要時應用電刀止血，顯露腱鞘表面，探查并保護雙側指固有神經(jīng)及指固有動脈，找到斷裂肌腱的遠、近端。4-0PDSⅡ縫線行雙改良Kessler中心縫合后，6-0普理靈縫線周邊加強，囑患者主動屈、伸手指檢驗肌腱滑動情況，注意是否伴有肌腱縫合端撕裂與鞘管阻擋。常規(guī)沖洗并關閉切口，紗布疏松包扎，短臂石膏托將患肢固定于屈腕、屈掌關節(jié)位。

1.4 術后處理及療效評價指標

術后常規(guī)康復訓練。于第1針刺入皮膚時、術中及術后8h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度。術中觀察出血情況，術后觀察麻醉維持時間、手指血供變化及有無并發(fā)癥發(fā)生，采用主動運動總和法（TAM）評定手部功能。

2、結果

術中麻醉與止血效果滿意，患者未訴疼痛。第1針刺入皮膚時VAS評分為2～4分；術中操作未引起明顯疼痛，VAS評分為0～1分；術后麻醉效果可持續(xù)6～8h，VAS評分為2～6分。術后手術區(qū)域麻醉效果逐漸消失后，所有患者口服或靜脈滴注非甾體止痛藥能有效緩解疼痛。術后24h內患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應，術后8h手指皮溫及毛細血管反應同正常手指。術后未出現(xiàn)血運障礙等麻醉不良反應。28例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。末次隨訪時TAM法評定手部功能獲優(yōu)20例、良8例。見圖1。

圖1 患者，男，50歲，右中、環(huán)、小指切割傷，小指Ⅱ區(qū)指深屈肌腱斷裂 a.術前外觀；b.斷裂的肌腱；c.肌腱縫合后手指主動伸直；d.肌腱縫合后手指主動屈曲；e、f.術后6個月手指屈伸功能

3、討論

WALANT突破了傳統(tǒng)手外科手術需要臂叢阻滯麻醉聯(lián)合使用止血帶才能保持術野無血狀態(tài)和肢體無痛的局限，該技術無需特殊設備和麻醉師，術者即可完成操作，在局部麻醉藥物中加入一定比例腎上腺素即可實現(xiàn)不用止血帶的目的。本組采用該技術對28例患者安全施行了包括掌指骨骨折內固定術、屈肌腱和伸肌腱探查修復術、肌腱松解術、骨折內固定物取出等手外科常規(guī)手術。結果顯示手術止痛效果滿意，切口內僅少量滲血，利用電刀和/或血管結扎技術完全可獲得清晰術野；患者保持清醒，能與術者溝通并實時檢驗手術效果，比如骨折有無旋轉、肌腱縫合質量情況、鞘管部位有無嵌頓、肌腱粘連部位松解程度、有無其他遠位粘連部位存在以及肌腱張力調整是否合適等，這是普通局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉無法實現(xiàn)的?；颊咝g后平均隨訪8個月，均獲良好療效，與文獻報道結果一致。

WALANT是將0.4mL腎上腺素加入20mL2%利多卡因，同時加入生理鹽水20mL，配成濃度為1%的利多卡因與1∶10萬腎上腺素的混合液。一般手部手術使用40mL混合液即可滿足，如果腕部及前臂麻醉需增加劑量，可用生理鹽水與混合液等體積稀釋，配成1∶20萬或1∶40萬的腎上腺素利多卡因混合液。本組患者麻醉藥物注射量為20～40mL，平均30mL；麻醉維持6～8h，完全能滿足此類手術的麻醉要求。

注意事項：①根據(jù)藥物說明書利多卡因最大劑量是7mg/kg，術中需注意利多卡因劑量，避免麻醉藥物過量。②注射時要嚴格無菌，一般選用1mL及5mL針頭，20mL注射器，注射前先與患者溝通注意事項，包括注射部位、疼痛、麻木、不適情況等。③先用1mL注射器針頭垂直皮膚注射1個小皮丘后，再逐步注入深部組織直至針頭所能達到的最大范圍；然后再用5mL注射器針頭進行大范圍注射，直至組織解剖分離邊界2cm外都充分麻醉為止。④邊注射邊與患者交流，注射時需要經(jīng)?；爻?，以免藥物注入血管內。⑤臨床醫(yī)生使用該技術的最大顧慮在于腎上腺素縮血管作用導致手指末端血供障礙問題，但研究已明確即使使用該藥物后有血管痙攣發(fā)生，也能通過局部注射等量酚妥拉明完全緩解。因此，術前需準備同濃度和劑量的酚妥拉明注射液，以備不時之需。本組未出現(xiàn)手指血供問題，也提示了WALANT技術使用的安全性。⑥文獻中雖無WALANT相關并發(fā)癥報道，但由于腎上腺素的縮血管作用導致術者在術中不能及時了解手指血供真實情況，因此使用時要特別注意患者術前手指血運以及是否有血液病、雷諾綜合征等情況。此外，因該技術需將藥物從皮內至皮下逐層浸潤注射，不適用于感染和局部皮膚剝脫患者。

綜上述，WALANT應用于手外科手術止痛和止血效果良好、操作簡單、安全有效，術中能即刻觀察手術效果。但本研究為回顧性分析且病例數(shù)較少，需要設計前瞻對照性研究進一步驗證該技術在手外科應用的范圍和可靠性。

通信作者

李文軍，北京積水潭醫(yī)院手外科主任醫(yī)師，神經(jīng)電生理科副主任。擅長周圍神經(jīng)損傷與卡壓及腫瘤、手及腕部骨與關節(jié)損傷與疾患、四肢組織缺損與骨髓炎修復、手部腫瘤、腕關節(jié)鏡及手部微創(chuàng)，手部先天性畸形治療。任中華醫(yī)學會顯微外科學分會常務委員、工作秘書，北京醫(yī)學會顯微外科學分會常務委員。《中華手外科雜志》、《中華顯微外科雜志》、《中國骨與關節(jié)雜志》、《Microsurgery》編委。