近期在門(mén)急診接診的上呼吸道感染、急性胃腸炎患者居多，但不乏魚(yú)龍混雜者。在出門(mén)診前，一位師長(zhǎng)曾語(yǔ)重心長(zhǎng)地對(duì)我說(shuō)：“時(shí)刻保持警惕性，尤其對(duì)于不典型的危重癥患者要有警覺(jué)性?！边@許是“第六感”吧，而前兩日碰到的一例急性心肌梗死患者，更印證了這句話的正確性。

患者系68歲男性，以“頭痛2小時(shí)”為主訴來(lái)診?；颊?小時(shí)前無(wú)誘因下出現(xiàn)頭痛，無(wú)暈厥及肢體活動(dòng)障礙，伴全身乏力，氣短，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)呼吸困難及心悸。在家自測(cè)血糖6.4mmol/l.口服尼莫地平藥物，效果欠佳，遂來(lái)診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，最高可達(dá)180/100mmHg，平素口服硝苯地平控釋片等藥物，血壓在140/80mmHg左右。有糖尿病病史，無(wú)冠心病史，無(wú)腦梗塞，腦出血等病史。無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光發(fā)射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。HR80bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。雙側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。

考慮患者以頭暈來(lái)診，結(jié)合其平素血壓水平，雖然神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，但仍然不能除外急性腦血管意外。囑患者完善頭顱CT檢查，結(jié)果回示陰性?；颊哳^痛到底病因何在？是什么原因?qū)е履X動(dòng)脈灌注不足？考慮患者存在高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，莫非是心源性所致？再次進(jìn)行心臟聽(tīng)診，這時(shí)一分鐘可聞及3次早搏。門(mén)診候診的患者逐漸多了起來(lái)，反復(fù)告誡自己不能著急，否則臨床思維就亂了。因?yàn)樾碾妶D室就在診室對(duì)面，便囑患者先查心電圖。當(dāng)我在處理其他患者時(shí)，心電圖醫(yī)生親自過(guò)來(lái)告訴我：“這個(gè)患者是急性心肌梗死啊，查這個(gè)心電圖好及時(shí)?！蔽医舆^(guò)心電圖，好險(xiǎn)?。≡瓉?lái)患者的V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段已經(jīng)弓背向上抬高約0.2-0.4mv。立即向患者家屬交代病情，同時(shí)將患者送往搶救室。完善心肌損傷標(biāo)記物等檢查，肌鈣蛋白提示1.23ng/ml.（參考范圍：<0.04ng/ml）。給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗凝等治療。后請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并收入心內(nèi)科進(jìn)一步治療。這是我碰到的第一例以頭痛為首發(fā)癥狀的心?；颊?，所幸沒(méi)有栽跟頭，慶幸之余便有了下面的心得體會(huì)。

體會(huì)：

1.眾所周知，心肌梗死患者多表現(xiàn)為胸悶痛，但不典型癥狀的心?；颊卟辉谏贁?shù)。疼痛可以首先表現(xiàn)為上腹痛，下頜部，牙痛，咽喉部，頸部不適等。但是以頭痛為首發(fā)癥狀更為少見(jiàn)，較易誤診。

2.經(jīng)過(guò)查閱并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，患者在發(fā)生心梗時(shí)出現(xiàn)頭痛，考慮和如下原因有關(guān)：1）.在缺血缺氧情況下，心肌內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的代謝產(chǎn)物，或者是類(lèi)似激肽的多肽類(lèi)物質(zhì)，它們可以刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，進(jìn)一步可由丘腦傳入大腦皮質(zhì)引起痛覺(jué)；2）.老年患者的腦血管多存在不同程度的硬化，當(dāng)心梗發(fā)生時(shí)，心排量減少，可以致腦動(dòng)脈灌注壓不足，腦動(dòng)脈痙攣，從而引起頭痛；3）.病程中AMI患者發(fā)生心律失常，可以引起腦供血不足。

3.急性心肌梗死是心內(nèi)科的常見(jiàn)病，更是危重癥。時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌。因此，早期確診對(duì)于心梗患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。該患者系老年男性，有高血壓，糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，因此，可以將心電圖作為此類(lèi)患者就診的常規(guī)檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖異常時(shí)，還可以進(jìn)行心肌損傷標(biāo)記物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以免誤診。在臨床實(shí)踐中，我們心里時(shí)刻要有這根弦，小心駛得萬(wàn)年船。