急診 PCI 及最佳藥物治療大大降低了急性心肌梗死的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險，但惡性室性心律失常仍然是急性心肌梗死行 PCI 后死亡的主要原因之一。如何預(yù)防和治療急性心肌梗死行 PCI 后室速、室顫的發(fā)生，依然是令臨床醫(yī)生棘手的難題。
今天介紹一例急性廣泛前壁心肌梗死患者行補救性 PCI 后第 6 和 8 天反復(fù)室速、室顫的病例，一起學(xué)習(xí)。男患，48 歲，既往體健。主因「發(fā)作性胸悶、胸痛 10 天，加重 3 小時」于 2022-04-15 15:25 入院。既往吸煙約 20 年，偶爾飲酒。自訴對「感冒藥、止疼片、阿莫西林、阿奇霉素」過敏。患者 10 天前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶痛，位于心前區(qū)及胸骨后，伴氣短，無放射痛，無大汗、呼吸困難和咯血、暈厥，持續(xù) 10 分鐘，以活動為著，休息后緩解。此次 3 小時前再次出現(xiàn)上述癥狀，部位、性質(zhì)同前，程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴大汗，無惡心、嘔吐，于我院急診就診。體格檢查：T 36.2 ℃，P 64 次/分，R 19 次/分，BP 104/64 mmHg，神清語利，查體合作，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心界不大，心率 64 次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腹軟，肝脾未及，叩鼓音，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。
查心電圖示：竇性心律，V1～V3 導(dǎo)聯(lián) R 波遞增不良，前壁導(dǎo)聯(lián) T 波高尖，多導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低。心臟超聲：節(jié)段性室壁運動異常，二尖瓣少量反流，左室收縮功能減低（EF 47%）；胸片示：心肺膈未見異常。考慮「急性心肌梗死」，給予「吲哚布芬 0.2 g、氯吡格雷 300 mg、阿托伐他汀 40 mg、達肝素 5000 IU」以及擴冠等治療，患者癥狀稍好轉(zhuǎn)，仍有咽部緊縮感，為求進一步治療以「急性心肌梗死」收入我科。患者急性 ST 段抬高型心肌梗死，發(fā)病時間 3 小時，有溶栓及 PCI 指征。2022-04-15 15:42 開始給予注射用重組人尿激酶原溶栓治療。溶栓后血壓降低，給予多巴胺升壓，復(fù)查心電圖提示竇性心律，V1～V3 導(dǎo)聯(lián)呈 QS 型，前壁導(dǎo)聯(lián) T 波高尖，多導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低。較前無動態(tài)變化，胸悶癥狀無緩解，經(jīng)家屬簽字后擬行急診 PCI 術(shù)。冠脈造影：LM 未見明顯斑塊；LAD 斑塊，近段狹窄 90～95%，中段纖細狹窄 50～70%；LCX 斑塊；RCA 未見明顯斑塊。于 LAD 近段病變植入藥物洗脫支架 2.75 * 21 mm 1 枚，TIMI 血流 3 級。繼續(xù)給予達肝素抗凝、氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、尼可地爾擴冠等綜合治療?；颊呒韧鉄徭?zhèn)痛藥物過敏史，給予吲哚布芬抗血小板聚集，并給予重組人腦利鈉肽改善心功能、雷貝拉唑抑酸護胃治療。血常規(guī)：WBC 11.83 × 10^9/L，NE 85.2%。凝血四項 PT 12.8 秒，APTT 正常。血脂：LDL-C 2.94 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶 271.50 U/L，肌酸激酶 2470 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 312 U/L，乳酸脫氫酶 407 U/L。肝功能：AST 198 U/L，ALT 33 U/L，總蛋白 62.2 g/L，白蛋白 41 g/L?？崭寡牵?.2 mmol/L，糖化血紅蛋白：5.3%，血糖監(jiān)測空腹及餐后血糖均正常。腎功能、甲功五項正常。感染八項無異常。復(fù)查心臟超聲（4-17）：左室前壁、前間隔中下段振幅減低；二、三尖瓣少量反流；EDD：4.5 cm，EF：60%。04-21 07:58（PCI 后第 6 天）患者突然意識喪失，心電監(jiān)測示室速、室顫，立即給予電除顫術(shù)（雙相 200 J），患者心律未立即恢復(fù)，心電監(jiān)測示直線，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，8:02 患者恢復(fù)竇性心律，意識恢復(fù)。給予 5% 葡萄糖 500 mL + 氯化鉀 1.5 g + 硫酸鎂 1.25 g、利多卡因抗心律失常、氯化鉀緩釋片口服補鉀治療。查體：BP 100/60 mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率 75 次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。急查化驗：腎功能正常；隨機血糖 7.20 mmol/L；心肌酶 CK、CK-MB 正常，HBDH：327 U/L，LDH：470 U/L，符合急性心肌梗死恢復(fù)期酶學(xué)演變。血氣分析：pH 7.39，PCO2 43 mmHg，PO2 188.0 mmHg，乳酸 2.3 mmol/L，血鉀 4.3 mmol/L。04-22 21:03 患者再次意識喪失，心電監(jiān)測示室速、室顫，立即予以心肺復(fù)蘇術(shù)及電除顫術(shù)（雙相 200 J），21:06 患者恢復(fù)竇性心律，意識恢復(fù)。再次給予 5% 葡萄糖 500 mL + 氯化鉀 1.5 g + 硫酸鎂 1.25 g、利多卡因抗心律失常治療?；颊咿D(zhuǎn)北京某醫(yī)院住院治療，加大美托洛爾劑量，維持心室率 55～65 次/分之間，口服門冬酸鉀鎂片，室速、室顫未再次發(fā)作。· 急性廣泛前壁心肌梗死溶栓后行補救性 PCI 術(shù)后第 6 天、第 8 天出現(xiàn)室速、室顫；· 給予利多卡因、補鉀補鎂、美托洛爾治療有效，出院 5 個月隨訪未再次發(fā)生室速、室顫。室性心律失常是急性 ST 段抬高型心肌梗死最為常見的心律失常，導(dǎo)致血液動力學(xué)障礙的室速及室顫發(fā)生率約占 6%～8%。
再灌注治療中及急性 ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病 24 h 內(nèi)發(fā)生的室性心律失常是否需要進行干預(yù)治療取決于持續(xù)時間和對血液動力學(xué)的影響，臨床上對無癥狀且不影響血液動力學(xué)的室性心律失常不需要使用抗心律失常藥物（Ⅲ，C）。
ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病 48 h 后出現(xiàn)的室速、室顫要區(qū)分缺血性還是非缺血性：對非缺血誘發(fā)的持續(xù)室速或室顫為明顯的預(yù)后不良指標，需評價是否有植入 ICD 的指征；缺血誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作室速和/或室顫推薦早期行完全血運重建（I，C）。經(jīng)完全血運重建及優(yōu)化藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作室速、室顫或電風(fēng)暴的 ST 段抬高型心肌梗死患者，可考慮在植入 ICD 后行射頻消融治療（IIa，C）。
急性 ST 段抬高型心肌梗死發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常 80% 發(fā)生在 24 小時內(nèi)，而非 ST 段抬高型心肌梗塞平均時間在 78 小時。該患者發(fā)作性胸悶、胸痛 10 天，加重 3 小時，入院心電圖 V1～V3 Q 波已形成，存在就診延遲；既往體鍵，不存在陳舊性心肌梗死；入院后積極溶栓，并及時行 PCI，于 LAD 近段病變植入藥物洗脫支架 1 枚，TIMI 血流 3 級，無血運重建不成功或僅部分成功情況。室速、室顫發(fā)作后復(fù)查心電圖未見相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，心肌酶未再次升高，除外再次心梗；患者室速、室顫發(fā)生考慮與急性心肌梗死后心肌局灶纖維化、疤痕，離子穩(wěn)態(tài)改變，導(dǎo)致局灶性電活動和傳導(dǎo)障礙有關(guān)。患者室速發(fā)作呈尖端扭轉(zhuǎn)型室速圖形，但心電圖無 QT 間期延長?；颊哐鲃恿W(xué)不穩(wěn)定發(fā)生意識喪失立即行電除顫。靜脈補鎂（1～2 g 硫酸鎂用 5% 葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后以 2 g/100～250 mL 液體滴注）；靜脈補鉀，補至 4.5～5.0 mmol/L；尖端扭轉(zhuǎn)型室速利多卡因可作為一線用藥。急性心肌梗死電風(fēng)暴藥物治療首選 β 受體阻滯劑，在其發(fā)作期，靜注 β 受體阻滯劑艾司洛爾等為治療電風(fēng)暴的最有效方法；復(fù)律后口服 β 受體阻滯劑。保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，并可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（如異丙酚、地西泮或咪達唑侖等）。在急性心肌梗死后 40 天內(nèi)，血運重建后至少 90 天內(nèi)，一般不考慮植入 ICD。但當急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)以下特殊情況時可考慮早期（< 40 天）植入 ICD：· 急性冠脈綜合征 48 小時后出現(xiàn)惡性室性心律失常。也可臨時使用穿戴式復(fù)律除顫器，時機合適時再評價是否需行 ICD 植入。該例患者經(jīng)優(yōu)化藥物治療后未再發(fā)生室速、室顫，無 ICD 植入指征。急性心肌梗死合并惡性室性心律失常首先需區(qū)別再灌注心律失常和缺血性心律失常。本例患者惡性室性心律失常發(fā)生時間較晚，出院前發(fā)生，不考慮再灌注心律失常，經(jīng)積極藥物治療后未再發(fā)作室速、室顫，出院隨訪 5 個月未再發(fā)生不良事件。本病例反映出臨床中三點值得思考與探討：
第一，交感電風(fēng)暴常出現(xiàn)在急性冠脈綜合征之后，在該病例中盡管進行補救性 PCI，但是仍然存在缺血因素、梗死中島狀存活心肌異常興奮以及潛在的電環(huán)境不穩(wěn)定等因素，因而產(chǎn)生交感電風(fēng)暴，首選 β-受體阻斷劑和電復(fù)律（或除顫）。
第二，尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室速的一種，常在 R-ON-T 或長短序列之后誘發(fā)，常很快演變成室顫，這也被本例心電圖完美詮釋。迅速查明可能原因，靜脈注射鎂劑，不宜應(yīng)用 Ia 和 III 類抗心律失常藥物，存在長 QT 間期可用 β-受體阻斷劑。
第三，早期再灌注是急性心肌梗死的關(guān)鍵手段，且急診 PCI 較溶栓相比更能使患者獲益，在集采時代也有更好的性價比。本例患者溶栓從描述和心電圖看是失敗，至少沒有獲得有效的心肌灌注，而補救性 PCI 使心肌獲得了更有效的心肌灌注。因而在有條件的醫(yī)院應(yīng)積極性直接急診 PCI 以造福患者。
點評專家：劉越主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
策劃：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
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