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【病例概要】
患者男性，33歲,因“間斷胸悶、喘憋3年余，加重伴胸痛2天”入院?；颊哂?年前步行500米或爬3層樓時出現胸悶、喘憋，休息約5分鐘癥狀緩解，并開始間斷出現雙下肢水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾在外院檢查發(fā)現“心臟擴大、心功能減退”，未規(guī)范治療。入院前25天在感冒后再次出現胸悶、喘憋癥狀，且較前加重，活動量進一步下降，步行100米即可出現胸悶、喘憋癥狀，頻繁發(fā)作夜間陣發(fā)性呼吸困難，仍未就診。入院前2天患者開始出現持續(xù)的胸痛癥狀，伴胸悶、憋氣，到外院就診，診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”。冠脈造影示：LAD自開口100%閉塞、RCA近中段100%閉塞、鈍緣支閉塞，未行PCI治療。
既往史：既往發(fā)現高血壓3年，血壓最高150/120mmHg，曾服用厄貝沙坦氫氯噻嗪，血壓控制在110/90mmHg；否認糖尿病。吸煙史6年，20支/天，戒煙2年；飲酒史5-6年，250ml/天，戒酒3年。否認家族中遺傳病史。
【檢查】
入院查體：T38.2°C，P100次/分， R20次/分，BP 85/50mmHg，身高185cm，體重112kg，體重指數32.72kg/m2，神清，皮膚溫暖，半臥位，雙肺呼吸音清，雙肺中下部可聞細濕啰音，叩診心界明顯向左下擴大，心音低，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。
實驗室檢查：TnI：5.81ng/ml，CKMB：149mg/ ml，BNP：374pg/ml，WBC：12.45，N 69.3%，K+：4.1mmol /L，PH 7.462，PO2 130mmHg，PCO2 35mmHg。
入院時心電圖提示II、III、AVF、V5-9Q波形成，V3-6R波遞增不良，胸片示心臟擴大，超聲心動提示左室舒末內徑78mm，射血分數28%。
入院時心電圖:
心電圖提示II、III、AVF、V5-6Q波形成，V3-6R波遞增不良
入院時胸片：
胸片示心臟擴大
超聲心動圖：
【診療經過】
入院診斷：急性心肌梗死（下壁和正后壁），低血壓狀態(tài)，心臟擴大，缺血性心肌病，陳舊前壁心肌梗死？心功能II級（Killip分級）高血壓3級（極高危組）高脂血癥。
診療經過：入院后給予抗栓、調脂、穩(wěn)定斑塊、利尿改善心功能、維持電解質平衡和面罩吸氧等治療。1天后中午患者出現喘憋加重，查體：血壓77/40mmHg，心率100次/分，端坐位，大汗，雙肺可聞及大量細濕啰音?？紤]急性左心衰，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、去甲腎上腺素靜脈泵入、托拉塞米泵入，經搶救后，癥狀緩解。考慮病人有再梗死，請心外科會診，建議患者目前心功能差，單純外科搭橋不能解決心功能嚴重受損的問題，可考慮心臟移植。
3天后凌晨患者突發(fā)意識喪失，伴有大小便失禁，心電監(jiān)護示室速，給予電除顫后成直線，立即心外按壓，30s后轉為竇性心律。后再次發(fā)作室速一次，電除顫成功。共反復發(fā)作室速20余次?？紤]惡性心律失常發(fā)作與缺血相關，給予緊急植入IABP，減輕心臟負荷，增加冠脈灌注，穩(wěn)定心臟電活動。此后兩天仍有室速發(fā)作，經電除顫后恢復竇性心律。
心電監(jiān)護示室速反復發(fā)作
經電除顫后可恢復
入院第五天凌晨患者再次反復發(fā)作室速、室顫，伴有意識喪失，給與電復律，難以維持竇性心律，血壓降至48/33mmHg，給予多巴胺，去甲腎上腺素，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，并迅速建立ECMO輔助。考慮病人急性心肌梗死，急性再次心肌梗死，心源性休克，電交感風暴，經全院會診討論后決定在ECMO、IABP和呼吸機輔助下給予以冠脈造影及介入治療。
冠脈造影示：LAD自開口100%閉塞、RCA近中段閉塞血管再通，狹窄95%、鈍緣支閉塞，于右冠脈植入Firebird3.5x33mm支架，于LAD中段植入Firebird2.25x33mm近段植入3.0x29mm支架。回病房后病人心電圖缺血改變明顯恢復。
RCA近中段閉塞血管再通，狹窄95%、鈍緣支閉塞，于右冠脈植入Firebird3.5x33mm支架
LAD自開口100%閉塞，于LAD中段植入Firebird2.25x33mm近段植入3.0x29mm支架
PCI術前心電圖
PCI術后心電圖，缺血改變明顯恢復
PCI術后第2天ECMO+IABP輔助及大劑量血管活性藥物，患者雖然血管再通，但心功能差，循環(huán)仍難以維持， UCG示左右心室無有效收縮，左室大量血栓影，患者深昏迷，家屬放棄治療，病人臨床死亡。
【討論】
（一） 該病例非常令人惋惜，患者為年輕男性，體型肥胖，體重指數32.72kg /m2，生活一直非常隨意，生活方式非常不健康。有諸多冠心病危險因素，高血壓，高血脂，吸煙，肥胖，不運動，對自己病情非常不在意，發(fā)現心臟擴大，心功能減退一直沒有正規(guī)治療，造成今天的結局。也提醒年輕人的自我管理不能掉以輕心，以免造成不能挽回的結局。
（二）該患者此次病情危重，因急性心肌梗死入院，入院時為低血壓狀態(tài)，入院前冠脈造影提示多支血管閉塞，病變非常嚴重，此時不具備急診介入指征，待病情穩(wěn)定后行外科搭橋手術。心外科醫(yī)生考慮患者為缺血性心肌病, 心臟擴大，心功能差，單純搭橋手術不能完全解決問題，建議心臟移植為最佳方案。隨后病人病情變化,出現急性左心衰和電交感風暴，反復電除顫不能維持竇性心律，心源性休克，給與IABP不能維持生命體征，遂給予緊急ECMO輔助。
（三）ECMO輔助只是一定程度維持病人循環(huán)，給患者爭取時間，而關鍵還是治療原發(fā)疾病。后因該病人急性心肌再梗死合并心源性休克，電交感風暴，血流動力學不穩(wěn)定，考慮與缺血相關，具備急診介入指征，在充分評估手術風險的情況下行緊急PCI手術，并開通了RCA和LAD，心電圖顯示心肌缺血在術后得到改善，但是病人存活心肌非常有限，心功能差，心臟不能有效收縮，最終該病人死亡。
（四）這個病例也進一步說明，機械輔助治療，無論是主動脈球囊反搏（IABP）還是ECMO，對于危重冠心病患者都是輔助治療的一種手段，雖然一定程度上降低了治療的風險，但病情的好轉根本還要依賴于對原發(fā)病的處理。
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