中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組
急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,全球5% ~15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石,其中每年有1% ~3%的患者因為膽道系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的11.5%[1-2]。目前,國內(nèi)尚未制定有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,制定了本指南,旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。
本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量,其等級由高到低分為:1級,多個隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述。2級,單個隨機(jī)對照試驗。3級,單個隊列實驗或病例對照試驗。4級,多個非試驗性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為:A級,高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。B級,中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。C級,低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,或該治療的副反應(yīng)大于其療效。D級,中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。E級,高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正?;颊?。
1 急性膽囊炎
1.1 急性膽囊炎的病因與預(yù)后
在所有腹痛患者中,急性膽囊炎患者占3% ~10%。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病,其中90% ~95%由膽囊結(jié)石引起,5% ~10%為無結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有:蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物,長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。
急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等,其發(fā)生率為7% ~26%,總病死率為0~10%[4]。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,往往提示預(yù)后不佳。
急性無結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎,通常起病嚴(yán)重,預(yù)后比結(jié)石性膽囊炎差,總病死率為15%[5]。急性無結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有:大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。
1.2 急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估
早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。在急性膽囊炎的影像學(xué)檢查中,腹部超聲檢查的診斷依據(jù)(4級)為:Murphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛),膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時,膽囊壁厚度>4mm],膽囊增大(長軸>8cm、短軸>4cm),膽囊頸部結(jié)石嵌頓,膽囊周圍積液,膽囊壁“雙邊征”。MRI檢查的診斷依據(jù)(1級)為:膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。CT檢查的診斷依據(jù)(3級)為:膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)[6]。MRI檢查的診斷依據(jù)(1級)為:膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。
表1 急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷依據(jù)
診斷標(biāo)準(zhǔn)
癥狀和體征
右上腹疼痛(可向右肩背部放射),Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛
全身反應(yīng)
發(fā)熱,C反應(yīng)蛋白升高(≥30mg/L),白細(xì)胞升高
影像學(xué)檢查
超聲、MRI、CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大,膽囊壁增厚,膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)
注:確診急性膽囊炎:1.癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項為陽性;2.影像學(xué)證據(jù)可確診疑似急性膽囊炎患者
診斷急性無結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查,但診斷困難,確診率低[7]。
急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同,治療方法和預(yù)后也不同。因此,本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級[6]。見表2。
表2 急性膽囊炎嚴(yán)重程度
嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)
評估標(biāo)準(zhǔn)
輕度
膽囊炎癥較輕,未達(dá)到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)
中度
1.白細(xì)胞>18×109/L
2.右上腹可觸及包塊
3.發(fā)病持續(xù)時間>72h
4.局部炎癥嚴(yán)重:壞疽性膽囊炎,膽囊周圍膿腫,
膽源性腹膜炎,肝膿腫
重度
1.低血壓,需要使用多巴胺>5μg/(kg·min)維持,
或需要使用多巴酚丁胺
2.意識障礙
3.氧合指數(shù)<300mmHg(1mmHg=0.133kPa)
4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5
5.少尿(尿量<17ml/h),血肌酐>20mg/L
6.血小板<10×109/L
注:中度膽囊炎:符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)1~4項中任何1項;重度膽囊炎:符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1~6項中任何1項
1.3 急性膽囊炎的抗菌治療
對所有急性膽囊炎,尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A級推薦)。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中,革蘭陰性細(xì)菌約占2/3,前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0% ~75.5%的患者合并厭氧菌感染,以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%,對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌,革蘭陽性細(xì)菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低。
輕度急性膽囊炎常為單一的腸道病原菌感染。如果患者腹痛程度較輕,實驗室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重,可以口服抗菌藥物治療,甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時,適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物(1級,A級推薦)[11]。如需抗菌藥物治療,應(yīng)使用單一抗菌藥物,首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)[10]。由于腸道病原菌多可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶,對青霉素類和頭孢唑啉耐藥,推薦含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等。
中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗性治療(A級推薦)[11],在明確致病菌后,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療,并定期對療效進(jìn)行評估,避免不必要地長期使用抗菌藥物。
對中度急性膽囊炎,應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗性用藥首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見表3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級),應(yīng)靜脈用藥,首選含 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代、四代頭孢菌素(3級、4級)[10,12-14]。見表4。如果首選藥物無效,可改用碳青霉烯類藥物[15],如美羅培南1.0~3.0g/d,亞胺培南/西司他?。保怠常埃纾?,帕尼培南/倍他米?。保啊玻埃纾?。急性膽囊炎抗菌治療3~5d后,如果急性感染癥狀、體征消失,體溫和白細(xì)胞計數(shù)正??梢钥紤]停藥[12]。需要強(qiáng)調(diào)的是,不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。
表3 中度急性膽囊炎首選抗菌藥物
抗菌藥物種類
抗菌藥物名稱和用量
含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑
頭孢哌酮/舒巴坦2.0~8.0g/d(1∶1)
或3.0~12.0g/d(2∶1)
哌拉西林/他唑巴坦13.5~18.0g/d
氨芐西林/舒巴坦6.0~12.0g/d
第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物
頭孢美唑2.0~8.0g/d
頭孢替安4.0~6.0g/d
拉氧頭孢1.0~4.0g/d
表4 重度急性膽囊炎首選抗菌藥物
抗菌藥物種類
抗菌藥物名稱和用量
含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑
頭孢哌酮/舒巴坦2.0~8.0g/d(1∶1)
或3.0~12.0g/d(2∶1)
哌拉西林/他唑巴坦13.5~18.0g/d
第三代、四代頭孢菌素a
頭孢哌酮2.0~12.0g/d
頭孢曲松1.0~4.0g/d
頭孢他定4.0~6.0g/d
頭孢吡肟2.0~6.0g/d
單環(huán)類藥物a
氨曲南2.0~8.0g/d
注:a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0~2.0g/d
1.4 急性膽囊炎的外科治療
任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段,應(yīng)遵循個體化原則,正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機(jī),選擇正確的手術(shù)方法[16]。首先結(jié)合影像學(xué)檢查(超聲、MRI、CT),若一般情況穩(wěn)定,應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)(A級推薦)。首選早期(發(fā)病時間小于72h內(nèi))行LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù))(A級推薦)[17]。
不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。對于輕度急性膽囊炎,LC是最佳治療策略。中度急性膽囊炎,可以立即行LC,但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重(發(fā)?。荆罚玻?、膽囊壁厚度>8mm、白細(xì)胞>18×109/L),因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù),在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時,應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)(4級)或行膽囊造瘺術(shù),待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙,通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng),抗菌藥物治療的同時延期手術(shù)切除膽囊。對于老年、、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險極高或合并膽囊癌的患者,也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)(4級)[18]。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時,發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔,也可早期行膽囊切除術(shù),否則可行膽囊造瘺+腹腔引流術(shù)。
無結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善,需考慮行膽囊切除術(shù)(4級)[5,19]。
急性膽囊炎的治療流程見圖1。
2 急性膽管炎
2.1 急性膽管炎的病因與預(yù)后
急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥,單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因有:膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。膽汁中存在細(xì)菌和ERCP是急性膽管炎的
危險因素。急性膽管炎的總病死率為10% ~30%[3],
死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。
圖1 急性膽囊炎治療流程圖
2.2 急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估
急性膽管炎的病程發(fā)展迅速,有可能因全身炎癥反應(yīng)綜合征和(或)膿毒血癥造成多器官功能障礙。因此,應(yīng)及時對急性膽管炎作出診斷與嚴(yán)重程度評估。本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表5。超聲、MRI、CT等影像學(xué)檢查通常難以直接確診膽管的急性細(xì)菌性炎癥,而是通過膽管擴(kuò)張證明存在膽道梗阻和(或)發(fā)現(xiàn)其他病因?qū)W證據(jù)(腫瘤、膽囊結(jié)石、寄生蟲等)來間接支持急性膽管炎的診斷[20]。
表5 急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷依據(jù)
診斷標(biāo)準(zhǔn)
癥狀和體征
膽道疾病史,高熱和(或)寒戰(zhàn),黃疸,腹痛及腹部
壓痛(右上腹或中上腹)
實驗室檢查
炎癥反應(yīng)指標(biāo)(白細(xì)胞/C反應(yīng)蛋白升高等),肝
功能異常
影像學(xué)檢查
膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等
注:確診急性膽管炎:癥狀和體征中≥2項+實驗室檢查+影像學(xué)檢查;疑似急性膽管炎:僅癥狀和體征中≥2項
急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速,預(yù)后較好;重者可能發(fā)展為膿毒血癥、多器官功能障礙。根據(jù)癥狀、體征、治療效果的不同,本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級[21-22]。見表6
表6 急性膽管炎嚴(yán)重程度
嚴(yán)重程度
評估標(biāo)準(zhǔn)
輕度
對于支持治療和抗菌素治療有效
中度
對于支持治療和抗菌素治療無效,但不合并多器官功能障礙(MODS)
重度
1.低血壓,需要使用多巴胺>5μg/(kg·min)維持,或需要使用多巴酚丁胺
2.意識障礙
3.氧合指數(shù)<300mmHg(1mmHg=0.133kPa)
4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5
5.少尿(尿量<17ml/h),血肌酐>20mg/L
6.血小板<10×109/L
注:重癥膽管炎:符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1~6項中任何1項
2.3 急性膽管炎的抗菌治療
所有懷疑急性膽管炎的患者均應(yīng)立即使用抗菌藥物(A級推薦),進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)(B級推薦)。社區(qū)獲得性與院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌不同。前者的病原菌多為腸道需氧菌,如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。后者的病原菌則為各種耐藥菌,如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為
陽性,提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳(2級)[20]。
在選擇經(jīng)驗性治療的抗菌藥物時需綜合考慮所選抗菌藥物抗菌譜、急性膽管炎的嚴(yán)重程度、有無肝腎疾患、患者近期(1年內(nèi))使用抗菌藥物史,當(dāng)?shù)夭≡捌淠退幥闆r、抗菌藥物在膽汁中的濃度。在明確致病菌后,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療,避免出現(xiàn)雙重感染或細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致治療失敗(A級推薦)。
輕度急性膽管炎常由單一的腸道病原菌,如大腸桿菌感染所致,應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶,對青霉素類和頭孢唑啉耐藥,推薦β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦等??咕幬镏委煟病常浜罂赏K帯?div style="height:15px;">
中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染(2級),首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代或四代頭孢菌素(2級、3級)[10,12,23],應(yīng)靜脈用藥。見表7。如果首選藥物無效,可改用碳青霉烯類藥物,如美羅培南1.0~3.0g/d,亞胺培南/西司他丁1.5~3.0g/d。如果懷疑銅綠假單胞菌感染,推薦使用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5~7d,之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白來確定停藥時間(A級推薦)。需要強(qiáng)調(diào)的是,不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代和四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。
任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后,根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌素治療無效,需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)(A級推薦)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下鼻膽管引流的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于開腹膽道引流術(shù)(2級)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的優(yōu)勢在于引流的同時可以取石,但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時,不宜行該術(shù)[24]。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)則沒有該禁忌證,引流的同時可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與鼻膽管引流的引流效果沒有明顯差異(2級),但無法觀察膽汁引流情況,無法行膽道沖洗和造影[25]。
經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流可作為次選治療方式(B級推薦)。但由肝門或肝門以上位置腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎,首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(C級推薦)。如果患者內(nèi)鏡下膽道引流和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流失敗,或存在禁忌證時,可考慮行開腹膽道引流術(shù),先放置T管引流解除梗阻,待二期手術(shù)解決膽道梗阻病因(4級)[26]。
肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性肝內(nèi)膽管炎時,應(yīng)及時解除膽道梗阻,通暢膽道引流[27]。任何肝葉切除應(yīng)在急性膽道感染完全控制后方能實施(4級)[28-29]。