膽道感染
【概述】
細菌引起的膽囊炎、膽管炎常合并存在，因此常統(tǒng)稱為膽道感染(biliarytract infection，BTIs)。膽道感染是膽道系統(tǒng)急、慢性炎癥的總稱，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。感染的膽道易于形成結石，膽石如阻塞膽總管則有80 %～90％合并感染。包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等，發(fā)病率一般占急腹癥的第二位。
【臨床表現(xiàn)】
1．急性膽囊炎 右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，油膩飲食常為膽絞痛誘發(fā)因素，體溫常在38℃以上，右上腹有壓痛、肌緊張，Murphy征陽性，有時可捫及腫大的膽囊。如有膽囊壁壞死、穿孔，則全腹肌緊張。
2．慢性膽囊炎 上腹部飽脹、噯氣和厭食油膩等消化不良癥狀，類似“胃痛"，有時可感到右肩胛下、右季肋處隱痛，右上腹部可能有輕度壓痛和不適，無典型的臨床癥狀，病史可長達數(shù)年至十余年，部分患者可曾有膽絞痛及急性膽囊炎發(fā)作史。
3．急性梗阻性化膿性膽管炎 患者既往多有膽絞痛或膽道感染反復發(fā)作病史。急性上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸是本病典型三聯(lián)癥狀(Charcot三聯(lián)征)。上腹或右上腹劇痛最先出現(xiàn)，呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重，旋即寒戰(zhàn)、高熱，常1日數(shù)次出現(xiàn)，黃疸多在腹痛后2～3天內(nèi)發(fā)生。右上腹或劍突下顯著壓痛與叩擊痛并腹肌緊張，肝臟普遍性腫大、觸痛，部分有膽囊腫大。重癥患者三大癥狀出現(xiàn)不久，即煩躁不安、血壓下降或休克，以及神志模糊、譫妄以致昏迷，稱為Reynold五聯(lián)征。由于膽管梗阻部位不同，上述臨床表現(xiàn)只是在嚴重程度上有所差異。
【診斷要點】
1.有食油膩食物史。
2．突然惡心嘔吐、右上腹痛、膽囊區(qū)壓痛癥狀體征。
3．血白細胞計數(shù)增加，常>20×10的9次方／L，伴中性粒細胞核左移和中毒性顆粒。血清ALT、AST多可升高。血清淀粉酶亦可升高。
4．輔助檢查
(1)B超檢查：當膽囊橫徑>5cm、囊壁厚度≥3．5mm，有重要參考價值；在慢性膽囊炎時，除合并結石外，膽囊壁肥厚可能是唯一的征象。
(2)X線檢查：部分患者可見右上腹有結石影；膽囊造影可發(fā)現(xiàn)結石及膽囊縮小、變形，收縮與排泄功能差等。
(3)CT：對膽囊增大、囊壁增厚、毛糙及結石存在有診斷價值。
【治療方案與原則】
1．一般治療急性膽囊炎應禁食或限制飲食。胃腸減壓、糾正水及電解質紊亂、適當解痙鎮(zhèn)痛，以不掩蓋臨床癥狀為宜。慢性膽囊炎合并膽結石可服用膽石通4～6片，每日3次，熊去氧膽酸50～100mg，每日3次。
2．抗菌治療抗生素宜早靜脈應用，因第三代頭孢菌素在膽汁中和膽管壁內(nèi)濃度高；作用時間長，應為首選。其他還可選用氨芐西林或哌拉西林加氨基糖苷類、加替沙星等，由于常有厭氧菌感染，故宜加用甲硝唑靜脈滴注?？咕委煈l(fā)熱退盡、腹痛及壓痛消失、全身狀況顯著改善后停用。
3．手術治療經(jīng)保守治療無效，或急性化膿性壞疽性膽管炎，有可疑穿孔者需急診手術處理，多數(shù)患者應在抗生素治療及全身情況改善后進行手術。而慢性膽囊炎如合并較大結石或多發(fā)結石、膽囊功能已喪失者，可行手術治療。
4．抗休克治療對于急性化膿性壞疽性膽管炎患者應迅速提高有效循環(huán)血容量、糾正酸中毒、改善微循環(huán)，應酌情應用血管活性藥物和腎上腺皮質激素等，老年患者宜預防性使用小劑量強心藥。
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