無錫市區(qū)的醫(yī)療保險分成兩大險種，一種是職工醫(yī)療保險，一種是居民基本醫(yī)療保險。兩個保險看病的方式基本相同，相同的地方是參保人員在看病的時候，都要帶好《社會保障卡》和病歷證，用卡結(jié)算醫(yī)療費用，病歷證用來記載病程，也都是本人身份的證明。所不同是兩種醫(yī)保享受的待遇有較大差別。

　　一、職工醫(yī)保就醫(yī)方法：

　?。ㄒ唬╅T診

　　當(dāng)社?？ㄉ希▊€人醫(yī)療賬戶）有錢的時候，參保人員可以到任意一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)看病或者到定點零售藥店購藥。

　　卡上的錢用完后，再看病分成幾種情況：

　　1、門診統(tǒng)籌

　　用途和待遇：主要用途是參保人員卡上的錢用完后，因患病需吃藥或治療的，看門診的醫(yī)療費用。每年可享受的實際最高額度為：在職人員4500元，退休人員5500元，制度內(nèi)醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例分別為：30%和15%。

　　約定和變更：首次約定，在卡上還有錢的時候，選擇一家自己認(rèn)可的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下面稱社區(qū)醫(yī)院，包括下屬所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），作為自己的約定醫(yī)療機構(gòu)，約定時要帶好《社會保障卡》和職工醫(yī)保病歷證，并按社區(qū)醫(yī)院的要求簽訂《服務(wù)協(xié)議》，享受期限從每年的1月1日到12月31日，年內(nèi)不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動續(xù)約。需要變更約定醫(yī)院的，和第一次約定時一樣，要到新選擇的社區(qū)醫(yī)院重新辦理相關(guān)約定手續(xù)。

　　看病和轉(zhuǎn)診：職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌實行社區(qū)醫(yī)院首診負責(zé)制。一般常見病、多發(fā)病、慢性病等應(yīng)該在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，如果遇到突發(fā)急、難、重的疾病，或者因社區(qū)醫(yī)院條件所限，無法診治的疾病，經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，可到上級醫(yī)療機構(gòu)診治或者配藥。

　　未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用（急癥除外），不可享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　2、十二種門診慢性?。ㄩT慢）（享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員不可享受此待遇）

　　用途和待遇：主要用途是解決不愿意約定社區(qū)醫(yī)院，患有市區(qū)職工醫(yī)療保險規(guī)定的十二種門診慢性疾病的參保人員，服用規(guī)定目錄內(nèi)的藥品所發(fā)生的門診費用。

　　選擇了門慢待遇的參保人員，社?？ㄉ系腻X用完后，服用規(guī)定藥品的產(chǎn)生的醫(yī)療費用，每年享受最高額度為：70周歲以下3500元、70周歲以上參保人員4000元，相應(yīng)的個人負擔(dān)比例和門檻費為：30%和800元、20%和600元。

　　享受辦法：①經(jīng)過市級醫(yī)療機構(gòu)鑒定，②選擇一家自己認(rèn)為方便的醫(yī)療機構(gòu)，作為自己的門慢約定醫(yī)療機構(gòu)，③到社保中心設(shè)在各區(qū)各辦事處登記并約定，④約定當(dāng)天開始計算門檻費，待遇截止到12月31日，⑤年內(nèi)不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動續(xù)約，⑥需要變更約定醫(yī)院的，每年年底可到社保中心各辦事處辦理相關(guān)變更手續(xù)。

　　約定了門慢醫(yī)療機構(gòu)的參保人員在社?？ㄉ希▊€人醫(yī)療賬戶）的錢用完后，如需要去約定醫(yī)院配藥，僅限于鑒定登記的慢性疾病，且在門慢藥品規(guī)定目錄內(nèi)的藥品，其他醫(yī)療費用和藥品費用醫(yī)療保險均不承擔(dān)，完全由參保人員本人負擔(dān)。

　　患有多種慢性病的參保人員，所享受的待遇不隨疾病的多少而改變，就是說得了一種慢性疾病和得了幾種慢性疾病的人，享受的待遇是一樣的。

　　看病和轉(zhuǎn)診：門慢就診實行約定醫(yī)院首診負責(zé)制，對應(yīng)病種的就診和配藥都應(yīng)該在約定醫(yī)院解決。如果遇到約定醫(yī)院無法提供的、且在門慢規(guī)定目錄內(nèi)的藥品，可以要求轉(zhuǎn)到其他?？漆t(yī)療機構(gòu)診治或者配藥，經(jīng)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用回約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　急病和報銷：約定后參保人員如果遇到慢性病急性發(fā)作，可以先到附近其他醫(yī)院用現(xiàn)金就醫(yī)，再回約定醫(yī)院申請報銷，報銷時約定醫(yī)院會根據(jù)《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)》來審核疾病類別，如果可以報銷，則和在本院看病的費用一樣，在門診慢性病的規(guī)定目錄的范圍內(nèi)按規(guī)定比例報銷。

　　3、公務(wù)員醫(yī)療補助（公補）

　　繳納了公務(wù)員醫(yī)療補助費的參保人員享受此待遇，待遇和就醫(yī)方式不變。每年可享受的實際最高額度為：在職人員3000元，退休人員4000元，制度內(nèi)醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例分別為：30%和15%。

　　公補與門統(tǒng)和門慢的就醫(yī)方式略有不同，不需要約定醫(yī)療機構(gòu)，可在醫(yī)療保險指定的醫(yī)療機構(gòu)劃卡就醫(yī)（部分社會醫(yī)療機構(gòu)和廠礦門診部（所）不在指定范圍內(nèi)）。

　　4、友情提醒

　?、琶恳晃粎⒈Ｈ藛T只能選擇一種門診待遇享受。每一位參保人員只能選擇一種門診待遇享。享受補充醫(yī)療保險的參保（退休）人員只能在門診統(tǒng)籌和門診慢性病兩種待遇中任選一種；享受公務(wù)員補助人員只能在公務(wù)員門診補助和門診統(tǒng)籌兩種待遇中任選一種。

　　⑵約定了社區(qū)醫(yī)院享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員在卡上的錢用完后，如需要看病，一定要遵守市區(qū)醫(yī)療保險規(guī)定和《服務(wù)協(xié)議》，先到社區(qū)醫(yī)院首診。

　　⑶如果不到社區(qū)醫(yī)院約定門診統(tǒng)籌，也未約定醫(yī)療享受門慢待遇，那么，卡上的錢用完后，再發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用則完全由參保人員自己承擔(dān)。

　　5、門診待遇比較

門診待遇比較一覽表

　　（二）住院

　　1、本地住院：參保人員患病需要住院治療的，不受門診約定醫(yī)院影響，可以在市區(qū)范圍內(nèi)選擇一家醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)治療。但要清楚，醫(yī)療機構(gòu)的級別越高，個人負擔(dān)的醫(yī)療費用會越多，所以患者應(yīng)根據(jù)自己的實際情況，選擇適合自己的醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療。

　　2、異地住院（轉(zhuǎn)診）：按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地住院治療的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險結(jié)報規(guī)定的憑《無錫市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》、外地診治醫(yī)院的門診病歷、出院小結(jié)、《社會保障卡》、費用明細清單、醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)等，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報銷。

　　3、異地住院（未轉(zhuǎn)診）：未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在外地（境內(nèi)）發(fā)生就醫(yī)，符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用（含門診特殊病種治療），基金支付比例按辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定比例減半執(zhí)行。

　　4、2012年起，取消了職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用最高封頂38萬元的限額。

　　二、居民基本醫(yī)療保險看病注意點

　　我市市區(qū)的居民基本醫(yī)療保險按照“?；?、保大病、低水平、廣覆蓋”的原則，遵循“住院為主、兼顧門診”的設(shè)計理念而設(shè)置。執(zhí)行社區(qū)醫(yī)院首診負責(zé)制，每次看病都應(yīng)該先到社區(qū)醫(yī)院首診，凡未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院診治、自行在其他醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，社區(qū)醫(yī)院有權(quán)也應(yīng)該作為未轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用報銷。在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用和藥店購藥的費用，居民基本醫(yī)療保險不予支付。

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?。ǘ┮?guī)定

　　1、居民基本醫(yī)療保險不設(shè)個人賬戶，門診醫(yī)療費用為年度可使用限額。不設(shè)置12種慢性疾病待遇。

　　2、居民醫(yī)療保險設(shè)置了七種門診特殊病待遇，凡患有血友病、再生障礙性貧血、精神病和在門診上進行丙型肝炎抗病毒治療、惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥血（腹）透析以及器官移植抗排異的藥物治療的參保人員，憑市級醫(yī)療機構(gòu)鑒定證明，經(jīng)過社保中心登記、社區(qū)醫(yī)院備案后，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可以作為住院醫(yī)療費用結(jié)算，結(jié)算時不設(shè)起始費，基金支付比例為90%。

　　3、新生兒應(yīng)在出生后三個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，參保后，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。三周歲以下嬰幼兒患病，可以到約定的社區(qū)醫(yī)院指定的具有兒科診療科室的上級醫(yī)療機構(gòu)門診治療，治療結(jié)束后憑現(xiàn)金支付的票據(jù)回約定社區(qū)醫(yī)院申請報銷。如要住院治療的，應(yīng)在三天內(nèi)申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按未轉(zhuǎn)診住院結(jié)報。

　　三、急病和其他

　　1、本市參加職工醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員（下面統(tǒng)稱參保人員）如因患急病，可到就近的醫(yī)療機構(gòu)就診，就診時盡量選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。如是居民醫(yī)保參保人員需住院治療的，應(yīng)在入院后三天內(nèi)通知約定的社區(qū)醫(yī)院，否則社區(qū)醫(yī)院可按未轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用處理。

　　注：什么是急?。啃璺稀督K省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，如急性心腦血管意外、昏迷或有抽搐癥狀、高燒39℃以上、大出血、劇烈嘔吐和腹瀉等。

　　2、申請報銷時，約定醫(yī)院根據(jù)《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，來審核這筆醫(yī)療費用是否可以報銷。同意報銷的，則和經(jīng)約定醫(yī)院同意后轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院看病的費用一樣，在醫(yī)療保險規(guī)定的目錄范圍內(nèi)按規(guī)定比例報銷。

　　3、參保人員在中國大陸以外發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予支付。

　　4、參保人員因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故等情形發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予支付。