古稱金陵、建康，是江蘇省會(huì)、副省級(jí)市、南京都市圈核心城市，國(guó)務(wù)院批復(fù)確定的中國(guó)東部地區(qū)重要的中心城市、全國(guó)重要的科研教育基地和綜合交通樞紐。南京是中國(guó)四大古都、首批國(guó)家歷史文化名城，是中華文明的重要發(fā)祥地，歷史上曾數(shù)次庇佑華夏之正朔，是四大古都中唯一未做過(guò)異族政權(quán)首都的古都，長(zhǎng)期是中國(guó)南方的政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心。南京有著7000多年文明史、近2600年建城史和近500年的建都史，有“六朝古都”、“十朝都會(huì)”之稱。南京是國(guó)家重要的科教中心，自古以來(lái)就是一座崇文重教的城市，有“天下文樞”、“東南第一學(xué)”的美譽(yù)，明清時(shí)期中國(guó)一半以上的狀元均出自南京江南貢院。本文醫(yī)保君將帶領(lǐng)大家領(lǐng)略下六朝古都為南京市民提供了怎樣的的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
南京
南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、關(guān)于參保
1、參保范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其工作人員，城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休退職人員、1～6級(jí)退役殘疾軍人），以及靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、大病醫(yī)療救助。凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員（含退休、退職人員）個(gè)人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按月繳納；退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳或由單位申請(qǐng)代扣代繳。
二、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）門(mén)診慢性病
1、患有規(guī)定的三大類42個(gè)慢性病種（詳見(jiàn)表1）的參保人員因門(mén)診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的門(mén)慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。
2、慢性丙肝患者在門(mén)診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α（含普通和長(zhǎng)效）的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。患者在干擾素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門(mén)慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門(mén)慢”限額補(bǔ)助范圍。患者住院期間不同時(shí)享受此項(xiàng)門(mén)診限額補(bǔ)助。
丙肝門(mén)診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院。
3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬(wàn)、5萬(wàn)和10萬(wàn)。
（二）門(mén)診特定項(xiàng)目
門(mén)特人員因門(mén)特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算；乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
（三）門(mén)診統(tǒng)籌
1、在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（已納入“門(mén)慢”、“門(mén)特”結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用除外），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。
2、門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。
以上醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不限。
3、門(mén)診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接按門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門(mén)慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門(mén)診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門(mén)診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
（四）精神疾病
1、精神病患者（患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，下同），因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診時(shí)，須出具社會(huì)保障卡，并掛“醫(yī)保精神病專科”號(hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無(wú)需個(gè)人支付，由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。
2、精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員，門(mén)診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過(guò)單位發(fā)放給個(gè)人。
（五）家庭病床
參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。
家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；家庭病床個(gè)人自付比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策執(zhí)行；醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，每月支付限額1350元（符合醫(yī)保規(guī)定支付的家庭病床巡診費(fèi)按每周不超過(guò)2次計(jì)）；對(duì)設(shè)床不足一個(gè)月的，按45元/床日限額結(jié)算。
（六）住院
住院待遇
1、參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，先由個(gè)人自付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。
異地報(bào)銷
2、職工醫(yī)保參保人員在異地住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%；退休（退職）人員分別為85%、92%、96%；建國(guó)前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用仍按大病醫(yī)療救助基金支付比例報(bào)銷。
搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無(wú)效死亡的參保人員發(fā)生的門(mén)診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷，免收起付標(biāo)準(zhǔn)。
（七）大病醫(yī)療救助
大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。
（八）大病保險(xiǎn)
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元）。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：
2萬(wàn)元以上（不含2萬(wàn)元，下同）至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元，下同）部分，支付60%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%；10萬(wàn)元以上部分，支付80%。
大病保險(xiǎn)制度自2015年1月1日起實(shí)施。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，原職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險(xiǎn)待遇后，享受民政醫(yī)療救助待遇。
三、關(guān)于就診
1、參保人員門(mén)診、住院就診必須出示本人社會(huì)保障卡并刷卡就診，門(mén)診須告知醫(yī)院就診類別（如：門(mén)診慢性病、門(mén)特），對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
2、參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，須出示本人社會(huì)保障卡，告知就診類別（如：門(mén)診慢性病、門(mén)特），按有關(guān)政策刷卡購(gòu)藥，因特殊情況由他人代購(gòu)藥品時(shí)，須出示參保人員及代購(gòu)人的身份證，并由藥店登記備案。
四、異地就醫(yī)
如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)和長(zhǎng)期駐外手續(xù)？
長(zhǎng)期駐外人員醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算
長(zhǎng)期駐外人員是指駐外工作學(xué)習(xí)六個(gè)月以上的在職職工以及長(zhǎng)期居住(定居)在外地的退休人員。
長(zhǎng)期駐外人員按規(guī)定填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)駐外地人員登記表》,由用人單位統(tǒng)一到市社保中心醫(yī)保部辦理登記備案。
長(zhǎng)期駐外的參保人員,當(dāng)年個(gè)人賬戶余額于次年初一次性返還給單位(單位再轉(zhuǎn)付個(gè)人)或個(gè)人；如患有門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診精神病的參保人員,須先辦理相關(guān)的登記和準(zhǔn)入手續(xù),在異地由參保人事前選定的非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)特、門(mén)慢、門(mén)統(tǒng)及住院費(fèi)用，由用人單位經(jīng)辦人到市社保中心醫(yī)保部按相關(guān)規(guī)定零星報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)必須持有病歷摘要、出院記錄或小結(jié)(復(fù)印件)、費(fèi)用明細(xì)清單及有關(guān)票據(jù)原件。駐外門(mén)診精神病患者每年的門(mén)診定額包干費(fèi)用,由用人單位到市社保中心醫(yī)保部按規(guī)定辦理領(lǐng)取手續(xù),并及時(shí)支付給參保人。辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)并領(lǐng)取了江蘇省社會(huì)保障卡的職工，省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)統(tǒng)、門(mén)慢、住院費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，跨省的住院費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。
轉(zhuǎn)外就診人員如何辦理備案手續(xù)
參保人員確因治療需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會(huì)診并填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)審批表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（或“醫(yī)保辦”）審核蓋章后，報(bào)送市社保中心醫(yī)保部備案。符合轉(zhuǎn)外備案條件的，發(fā)給備案回執(zhí)，發(fā)生的費(fèi)用作零星報(bào)銷處理。
異地就醫(yī)手續(xù)辦理和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
異地就醫(yī)手續(xù)辦理和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
我市長(zhǎng)期駐外參保人員→南京市社保中心醫(yī)保服務(wù)柜臺(tái)(建鄴區(qū)水西門(mén)大街73號(hào)二樓服務(wù)大廳)或各區(qū)社保中心→填寫(xiě)《異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)表》→辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記備案→攜本人身份證(代辦人需同時(shí)出示代辦人身份證)及經(jīng)審核蓋章的《異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)表》至南京市市民卡中心辦理和領(lǐng)取江蘇省社會(huì)保障卡→按就醫(yī)地規(guī)定持省卡在本人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),相關(guān)費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。
南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、關(guān)于參保范圍
凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民，都可以按規(guī)定申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無(wú)能力繳納職工醫(yī)保費(fèi)的居民，也可選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)的城鎮(zhèn)居民按照屬地管理原則，參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
二、關(guān)于繳費(fèi)
居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到有社保代扣關(guān)聯(lián)關(guān)系的工商銀行卡中，由工商銀行統(tǒng)一代扣。具體方式如下：
1、原使用工商銀行牡丹靈通卡繳費(fèi)的居民，可以繼續(xù)使用該卡將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。
2、使用社會(huì)保障卡繳費(fèi)（選擇工商銀行）的居民，可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開(kāi)通銀行卡功能、辦理銀行繳費(fèi)代扣關(guān)聯(lián)手續(xù)后，即可將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。
3、有社會(huì)保障卡但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領(lǐng)到社會(huì)保障卡的居民，可憑社會(huì)保障卡或居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表在繳費(fèi)期內(nèi)到工商銀行柜面報(bào)社?？ㄌ?hào)直接繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。
4、網(wǎng)上繳費(fèi)，在繳費(fèi)期內(nèi)通過(guò)“我的南京”APP、“支付寶”城市服務(wù)、工商銀行網(wǎng)上銀行、工商銀行手機(jī)銀行等四種方式完成繳費(fèi)?！ ?/p>
5、新生兒和準(zhǔn)新生兒辦理參保登記后，當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)可憑居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表直接到工商銀行柜面繳納。
6、享受最低生活保障待遇、二級(jí)以上重度殘疾人（肢體、智力、精神及盲殘）、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工子女、孤兒參保，個(gè)人不需繳費(fèi)，參保費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政予以全額補(bǔ)助。
三、關(guān)于就診
1、參保居民就診時(shí)，應(yīng)憑社會(huì)保障卡到社區(qū)醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院就診。需要到三級(jí)綜合醫(yī)院看病的，應(yīng)先到社區(qū)醫(yī)院憑社會(huì)保障卡辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再憑社會(huì)保障卡到三級(jí)醫(yī)院就診。16周歲以下（含16周歲）學(xué)生兒童還可直接憑社會(huì)保障卡到市兒童醫(yī)院、南醫(yī)大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫(yī)院和南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或本人參保時(shí)選擇的一家設(shè)有兒童專科的綜合醫(yī)院就診。
2、居民未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或不持社會(huì)保障卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自行承擔(dān)，不享受醫(yī)保相關(guān)待遇。
四、關(guān)于醫(yī)保待遇
居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。參保繳費(fèi)第1年，其住院、門(mén)診大病、門(mén)診和生育醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額29萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬(wàn)，最高可增加到36萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。
一
普通門(mén)診
在一個(gè)自然年度內(nèi)，老年居民及其他居民門(mén)診200元以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，200－900元之間的費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付60％，在其他醫(yī)院就診基金支付50%（80周歲以上居民就診時(shí)基金支付比例再提高五個(gè)百分點(diǎn)），1000元以上的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。學(xué)生兒童門(mén)診0－300元(2016年起調(diào)整為0-400元)的醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)院就診的基金支付60％；在其他醫(yī)院就診的基金支付50%，400元以上的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。
注意：參保居民在外地就診發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，基金不予補(bǔ)助。
二
門(mén)診大病
病種：老年居民及其他居民包括惡性腫瘤放化療（僅指放化療，一般為6個(gè)月）、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后的抗排異治療和精神?。ㄖ妇穹至寻Y、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病等七種類型）共四種門(mén)診大病。學(xué)生兒童還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病共七種門(mén)診大病。
申請(qǐng)：患有門(mén)診大病的參保居民，需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門(mén)診大病審批表》以及相關(guān)資料，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門(mén)診大病準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇：在門(mén)診進(jìn)行門(mén)診大病病種專項(xiàng)治療的，免起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，老年居民及其他居民基金支付80％；學(xué)生兒童基金支付85％。
三
居民血友病
待遇：按照輕、中、重分型，基金支付限額分別為1萬(wàn)、5萬(wàn)和10萬(wàn)，限額內(nèi)基金支付比例為80%。
四
特藥
支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽(yáng)性乳腺癌。
申請(qǐng)：符合特藥待遇規(guī)定的居民，辦理門(mén)診大病申請(qǐng)后，到指定醫(yī)院就診申請(qǐng)，填寫(xiě)《特藥使用申請(qǐng)表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核后持申請(qǐng)表及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務(wù)大廳辦理準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇：包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。
（1）醫(yī)保基金支付待遇(醫(yī)保支付期）：參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價(jià)，基金支付比例為70%。
（2）無(wú)償供藥待遇(無(wú)償供藥期)：參保患者按規(guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)償提供的特藥，醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。
五
住院
醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由基金按比例支付。老年居民及其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為1000、500、300元，基金支付比例分別為65％、85％、90％；學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為500、400、300元，基金支付比例分別為80％、90％、95％。
在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。
因門(mén)診大病病種住院治療的，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
六
意外傷害
學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院基金支付比例支付，憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。
七
生育
符合生育規(guī)定的參保居民，應(yīng)憑社會(huì)保障卡、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會(huì)出具的生育登記服務(wù)證明和B超報(bào)告單，先到戶籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理生育登記手續(xù)后，方可享受相關(guān)待遇。就診時(shí)須出示社會(huì)保障卡，發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用直接與醫(yī)院結(jié)算。產(chǎn)前檢查費(fèi)用基金按40％支付，最高支付300元；住院分娩費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)同普通疾病住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用在三級(jí)、二級(jí)、和一級(jí)醫(yī)院基金支付比例分別為75%、85%和90%。
八
大病保險(xiǎn)
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)（大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年），發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的居民醫(yī)保住院和門(mén)診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置，現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：2萬(wàn)元以上到4萬(wàn)元部分，支付50%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%；6萬(wàn)元到8萬(wàn)元部分，支付60%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%；10萬(wàn)元以上部分，支付70%。
五、異地就醫(yī)
參保居民長(zhǎng)期在外地居住發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算
參保居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,憑“南京市民卡”直接與醫(yī)院結(jié)算。個(gè)人只需付清自付自理費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付部分不需個(gè)人墊付,由市醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。
注意:居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自理。
參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算
(1)辦理登記備案。因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院(限北京、上海)就診的,須由本市三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師會(huì)診,并填寫(xiě)《轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后,到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù)。
(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。
注意:未辦理登記備案自行到外地醫(yī)院就診,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自理。
供稿：江蘇省人民醫(yī)院 丁海霞
編輯：江蘇省人民醫(yī)院 陳加玉
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