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同時(shí)，由于供體器官的短缺導(dǎo)致一些擴(kuò)大潛在供體庫的技術(shù)持續(xù)興起，以及等待移植的患者的年齡范圍變得越來越寬，因此在這些復(fù)雜患者的圍術(shù)期管理中麻醉科醫(yī)師的作用顯得愈發(fā)重要。
與肝臟功能衰竭相關(guān)的病理生理改變
無論何種原因引起的慢性或急性肝臟損害，一旦出現(xiàn)肝臟功能失代償，都會(huì)導(dǎo)致多個(gè)器官及系統(tǒng)的病理生理改變。
心血管系統(tǒng)
心臟功能與肝臟功能之間存在相互依存關(guān)系。在肝硬化患者中可能會(huì)出現(xiàn)獨(dú)特的心臟問題。此外，一些全身性疾病可同時(shí)引起肝臟和心臟功能異常，如酒精中毒可同時(shí)導(dǎo)致肝硬化和心肌病。
1. 心臟功能障礙
大多數(shù)終末期肝病患者表現(xiàn)出特征性的血流動(dòng)力學(xué)變化，如：心指數(shù)增加和外周血管阻力(SVR)降低的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。
這種病理生理變化可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，通過增加血容量來維持平均動(dòng)脈壓和腎臟灌注，同時(shí)也存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強(qiáng)和循環(huán)中兒茶酚胺水平的升高。這種變化往往會(huì)掩蓋心室功能不全的情況。
部分肝臟移植患者術(shù)前合并肝硬化性心肌病，表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力降低。雖然在靜息狀態(tài)下表現(xiàn)為心臟收縮功能正常甚至增強(qiáng)，這些患者往往存在潛在的心肌變力性和變時(shí)性異常、心室的收縮和舒張功能不全、QT間期延長以及心肌電機(jī)械偶聯(lián)異常等。
2. 冠狀動(dòng)脈性心臟病
有數(shù)據(jù)顯示，在行肝臟移植的患者中有5%~26%合并冠心?。–AD）。存在CAD的患者移植后3年的存活率可低至50%，而術(shù)中死亡率可達(dá)12.5%。隨著老年和肥胖患者的增加，移植前合并CAD的患者比率也明顯上升。
3. 門脈性肺動(dòng)脈高壓癥
門脈性肺動(dòng)脈高壓(POPH)是指平均肺動(dòng)脈壓在靜息時(shí)大于25mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)大于30mmHg，肺血管阻力升高大于240dyn·s·cm-5且肺動(dòng)脈楔壓正?；蛐∮?5mmHg。
在等待肝臟移植的患者中，POPH的發(fā)病率為2％～10％。POPH分為輕度(25~35mmHg),中度(35～45mmHg)和重度(＞45mmHg)。對(duì)于合并輕度POPH的患者，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)似乎沒有增加，而合并中度和重度POPH的患者圍術(shù)期相關(guān)病死率增加。
呼吸系統(tǒng)
大多數(shù)患有終末期肝病的患者都有呼吸困難。晚期肝病可能有多種機(jī)制對(duì)呼吸功能產(chǎn)生不良影響。此外，許多肝移植受體都是吸煙者，容易發(fā)生與肝臟疾病無直接關(guān)聯(lián)的肺部病變。
1. 肝肺綜合征
肝肺綜合征（HPS）是指慢性肝病患者同時(shí)伴發(fā)肺血管擴(kuò)張和肺內(nèi)分流增加的綜合征，臨床表現(xiàn)低氧血癥以及相關(guān)的癥狀與體征，可概括為肝病—肺血管擴(kuò)張—低氧血癥三聯(lián)征。
肺血管擴(kuò)展導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)及肺內(nèi)分流增加是發(fā)生HPS的兩個(gè)重要機(jī)制。HPS的嚴(yán)重程度可根據(jù)吸空氣時(shí)的動(dòng)脈血氧水平進(jìn)行分類：60～80 mmHg為輕度，50～60 mmHg為中度，50 mmHg為重度。當(dāng)吸空氣時(shí)，PaO2≤44 mmHg，術(shù)后病死率將明顯增加。
2. 肝性胸水
在肝硬化患者中，排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下，若胸腔積液超過500 ml，稱為肝性胸水。這種并發(fā)癥被認(rèn)為是腹水通過小的膈肌缺損遷移而引起的，多達(dá)10％的腹水患者可并發(fā)肝性胸水，通常為右側(cè)。患者可表現(xiàn)為呼吸短促或咳嗽，并伴有低氧血癥。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)
慢性肝病患者通常會(huì)出現(xiàn)肝性腦病，癥狀以輕度運(yùn)動(dòng)失調(diào)和行為改變?yōu)橹?/strong>。
而在急性肝衰竭中，肝性腦病常伴有腦水腫，研究發(fā)現(xiàn)在急性肝功能衰竭引起的嚴(yán)重肝性腦病患者中，超過65％的患者會(huì)出現(xiàn)腦水腫和不同程度的顱內(nèi)高壓，而這在慢性肝衰竭的患者中很少見。
泌尿系統(tǒng)
急性腎損傷是晚期肝硬化的常見并發(fā)癥，肝功能障礙和腎功能異常之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，最嚴(yán)重的一種形式被稱為肝腎綜合征（HRS）。
HRS是一種可逆性功能性的腎功能損害，常發(fā)生于晚期肝硬化患者或暴發(fā)性肝功能衰竭患者，其特征是在沒有其他腎衰竭原因的情況下腎小球?yàn)V過率和腎血流量顯著降低。HRS的病理生理改變特點(diǎn)是強(qiáng)烈的腎血管收縮并伴有外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張。
血液系統(tǒng)
肝臟移植的患者術(shù)前凝血功能存在巨大差異，從凝血功能正常（肝細(xì)胞癌）到嚴(yán)重異常（暴發(fā)性肝衰竭）都可能發(fā)生。急性或慢性肝功能不全患者術(shù)前有不同程度的凝血功能異常，凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以及活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）均可延長。
此外，由于脾臟腫大導(dǎo)致血小板減少，或血小板數(shù)量正常甚至增加但功能下降，也是導(dǎo)致凝血功能障礙的重要原因。
在嚴(yán)重的肝臟功能衰竭的患者中，其促凝血因子和抗凝血因子均降低，凝血功能會(huì)出現(xiàn)一種脆弱的“再平衡”的現(xiàn)象。
這種現(xiàn)象意味著凝血功能處于一種狹窄的平衡狀態(tài)，凝血系統(tǒng)極不穩(wěn)健，因此患者可能同時(shí)出現(xiàn)異常出血或血栓形成。此外肝功能衰竭和消化道出血的患者常伴有輕到中度的貧血。
營養(yǎng)代謝障礙與水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂
肝臟移植患者術(shù)前可表現(xiàn)出不同程度的水電解質(zhì)、酸堿平衡與營養(yǎng)代謝功能紊亂。
晚期肝病患者伴有明顯的營養(yǎng)代謝障礙：
與此同時(shí)體內(nèi)水電解質(zhì)也會(huì)發(fā)生紊亂，如低鈉血癥、水潴留、低鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥。
酸堿平衡失常與肝臟損害的嚴(yán)重程度有關(guān)，包括呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒，后者可能由乳酸、丙酮酸鹽、乙酰乙酸鹽、枸櫞酸鹽、琥珀酸鹽、延胡索酸和游離脂肪酸等堆積所致。
術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備
肝臟移植手術(shù)的麻醉管理對(duì)麻醉科醫(yī)師來說是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)間冗長、血流動(dòng)力學(xué)干擾、容量的交換、凝血功能異常、復(fù)雜的代謝和電解質(zhì)紊亂和多器官衰竭都需要麻醉科醫(yī)師做好充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)圍術(shù)期復(fù)雜的變化，努力改善患者預(yù)后。
肝病嚴(yán)重程度評(píng)估
CTP評(píng)分在臨床仍廣泛用于判斷患者肝病的嚴(yán)重程度（表1）。
表1：CTP評(píng)分
注：Ａ級(jí),＜7分,Ｂ級(jí),7-9分,Ｃ級(jí),＞９分
CTP評(píng)分取決于血清白蛋白水平、血清膽紅素水平、INR、PT延長秒數(shù)、腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度，所有指標(biāo)得分總和即為CTP評(píng)分。
用來選擇肝移植的患者的終末期肝病評(píng)估程式（MELD）是Kamath等采用了血清肌酐、總膽紅素、INR及肝病原發(fā)病因作為參數(shù)，通過數(shù)學(xué)公式計(jì)算得分。該評(píng)分系統(tǒng)簡便可行、重復(fù)性好，較客觀地反映了終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度。
MELD評(píng)分適用于年齡≥12歲的患兒，而＜12歲的患兒可采用兒童終末期肝病評(píng)估程式（PELD），PELD與MELD相似，并把患兒的年齡和生長障礙也整合入公式內(nèi)（表2）。
表2: MELD和PELD評(píng)分系統(tǒng)
MELD分值評(píng)分越高表示疾病越嚴(yán)重。DMELD是30天內(nèi)同一患者的MELD評(píng)分差值，DMELD≤0表明該患者肝臟病變好轉(zhuǎn)或相對(duì)穩(wěn)定，DMELD＞0，表明患者的肝臟病變加重，應(yīng)盡快進(jìn)行肝臟移植。
常規(guī)檢查與評(píng)估
術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行全身基本情況篩查。
常規(guī)檢測可能包括以下內(nèi)容：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝功能、腎功能和電解質(zhì)；凝血功能（PT、INR、APTT和Fib）；病毒學(xué)檢查（甲型、乙型、丙型肝炎、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、HIV和水痘帶狀皰疹病毒）；血型和抗體篩查；動(dòng)脈血?dú)猓ù嬖诘脱躏柡投龋?2導(dǎo)聯(lián)心電圖；胸部Ｘ光（前后位和側(cè)位）；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；肺功能檢查（有吸煙史或有肺部疾病史）。
特殊檢查與評(píng)估
在肝臟移植后1年內(nèi)死亡的患者中，術(shù)前合并心血管疾病是主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此建議年齡大于50歲的患者、有心臟病臨床癥狀或家族史的患者、或有糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)重視心功能的檢查與評(píng)估，如進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查或心肌顯像。
患者入院后，由肝臟移植專科的麻醉科醫(yī)師按照醫(yī)療常規(guī)，在術(shù)前１天至數(shù)天到患者病房訪視對(duì)病情做出充分評(píng)估，開具必要的檢查項(xiàng)目，調(diào)整術(shù)前用藥方案，與術(shù)者進(jìn)行溝通，和患者及其家屬充分交流并簽署麻醉知情同意書。手術(shù)開始前２ｈ通知具體負(fù)責(zé)該例肝臟移植的麻醉醫(yī)師。手術(shù)開始前1.5 ｈ將患者送入確定的肝臟移植手術(shù)間。
術(shù)前用藥
麻醉前準(zhǔn)備
術(shù)中麻醉管理
麻醉方式與藥物選擇
麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)盡量在上肢建立一條不小于16 G的外周靜脈通道。術(shù)中至少建立一條膈肌水平以上雙腔中心靜脈通道，所有通道輸液速度總和應(yīng)不小于500 ml/min。
全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯均可用于肝臟移植手術(shù)?？紤]到終末期肝病患者常伴凝血功能障礙，聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯仍需全面評(píng)估后謹(jǐn)慎選擇。
在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等基本手術(shù)條件下，聯(lián)合麻醉能有效減輕手術(shù)應(yīng)激，減少阿片類藥物及丙泊酚的用量。
肝臟移植患者多有呼吸功能受損，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)充分預(yù)給氧。多數(shù)肝移植患者伴腹水，胃內(nèi)壓增高，且終末期肝病患者胃排空延遲、腸脹氣，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好吸引設(shè)備，并按壓環(huán)狀軟骨行快速序貫誘導(dǎo)。
丙泊酚是當(dāng)前最常用的靜脈麻醉藥物之一，其優(yōu)勢主要為起效時(shí)間短、蘇醒迅速且完全、持續(xù)給藥情況下藥效較少蓄積等。丙泊酚在肝臟缺血—再灌注損傷中具有保護(hù)作用，且對(duì)改善肝門阻斷后缺血損傷的作用強(qiáng)于異氟醚。
常用于麻醉維持的吸入麻醉藥包括異氟醚、地氟醚、七氟醚等，體內(nèi)代謝率均較低，可安全應(yīng)用于肝移植。七氟醚對(duì)受者的器官保護(hù)作用并不弱于丙泊酚，但需注意其MAC值低于肝功能正常者。
肌松藥方面，羅庫溴銨因其起效快而可用于麻醉誘導(dǎo)，而阿曲庫銨和順式阿曲庫銨在人體內(nèi)代謝較少依賴于肝臟，故可優(yōu)先選擇用于術(shù)中肌松維持。
阿片類藥物方面，舒芬太尼除鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼外還具有更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但二者代謝均依賴于肝功能，大劑量使用芬太尼將對(duì)肝功能產(chǎn)生損害。
瑞芬太尼起效快，作用時(shí)間短，消除不依賴肝臟，其藥代動(dòng)力學(xué)在肝臟移植受體中并未發(fā)生明顯變化，與其他芬太尼類似物明顯不同，瑞芬太尼還可減輕肝臟的缺血—再灌注損傷，在近幾年得到了廣泛的應(yīng)用。
術(shù)中監(jiān)測
肝臟移植麻醉過程要求對(duì)各項(xiàng)生命體征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)甚至連續(xù)監(jiān)測。所有有創(chuàng)監(jiān)測的建立必須嚴(yán)格遵循無菌操作原則。
必備監(jiān)測項(xiàng)目：
建議使用的監(jiān)測項(xiàng)目：
肝移植一般分為3個(gè)階段：
1. 無肝前期
無肝前期指從切皮開始至肝動(dòng)脈、門靜脈結(jié)扎。這一時(shí)期麻醉科醫(yī)師將面臨的問題包括：分離和切除肝臟過程中的出血、門脈高壓、血小板減少和凝血功能紊亂，因此常出現(xiàn)大量失血，同時(shí)大量腹水引流和/或血管壓迫而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。此外，在這個(gè)時(shí)期常出現(xiàn)低體溫、高血糖和少尿。
失血是無肝前期最顯著的問題之一，尤其是在術(shù)前有上腹部手術(shù)史（肝腫瘤切除術(shù)、脾切除術(shù)以及門脈高壓手術(shù)治療等）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝臟腫瘤介入治療后的患者，腹腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致手術(shù)分離困難、創(chuàng)面巨大、失血量明顯增加。低中心靜脈壓（LCVP）（3～4 cmH2O）技術(shù)會(huì)對(duì)減少失血量有所幫助。
術(shù)前凝血功能異常也是導(dǎo)致失血增加的重要因素，因此根據(jù)凝血功能監(jiān)測的結(jié)果以及術(shù)野的凝血狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的凝血功能調(diào)節(jié)是這一時(shí)期麻醉管理的關(guān)鍵，影響到整個(gè)術(shù)中的麻醉管理效果甚至患者的預(yù)后。
循環(huán)波動(dòng)也是這一時(shí)期常見的問題，除了與麻醉深度、失血相關(guān)外，腹水引流是導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)的重要原因。腹水引流時(shí)應(yīng)注意引流速度，除適當(dāng)補(bǔ)液外，血管收縮劑（去甲腎上腺素）通常需要從麻醉誘導(dǎo)就開始持續(xù)使用，另外血管加壓素對(duì)門靜脈高壓癥和腹水患者的擴(kuò)張內(nèi)臟血管床具有良好的收縮作用。
保溫也是這一時(shí)期麻醉管理的重要工作之一，應(yīng)采取有效措施預(yù)防低體溫的發(fā)生，目標(biāo)是確?；颊咴谶M(jìn)入無肝期時(shí)核心體溫＞36 ℃。
通過及時(shí)的血?dú)獗O(jiān)測來指導(dǎo)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)，以維持穩(wěn)定的血紅蛋白、血糖和電解質(zhì)。
2. 無肝期
無肝期指從門靜脈結(jié)扎至門靜脈復(fù)流，此階段通常持續(xù)30～90 min。這一時(shí)期的主要問題是下腔靜脈鉗閉所導(dǎo)致的低血壓，由于手術(shù)方式的不同而致靜脈阻斷的程度也不盡相同，因此血流動(dòng)力學(xué)的變化也有所不同。
此外在這個(gè)時(shí)期將遇到各種代謝紊亂，包括代謝性酸中毒、輸血后低鈣血癥、凝血功能紊亂、低體溫和腎功能異常等。
這一時(shí)期由于下腔靜脈阻斷，回心血量可降低50％～60％，表現(xiàn)為CI、MAP、PCWP及CVP明顯下降，而心率（HR）、體循環(huán)阻力指數(shù)和肺循環(huán)阻力指數(shù)明顯增加。
如術(shù)野無明顯出血，應(yīng)采用“血管活性藥物為主、輸液為輔”的策略來維持MAP＞60 mmHg。阻斷即刻若MAP顯著下降，可予去甲腎上腺素10～20 μg靜注，必要時(shí)重復(fù)。后續(xù)可予少許升壓藥持續(xù)泵注維持血壓，如多巴胺、去甲腎上腺素和（或）腎上腺素。
控制此階段的液體輸入總量，500～1000 ml即可，以避免在供體復(fù)流后出現(xiàn)CVP過度升高。液體種類應(yīng)以血制品和白蛋白為主，既可以有效擴(kuò)容又可以再次調(diào)節(jié)凝血功能以應(yīng)對(duì)供體復(fù)流期出現(xiàn)的凝血功能紊亂，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇人工膠體。
內(nèi)環(huán)境最顯著的變化是肝臟乳酸代謝能力的喪失和血漿乳酸的升高以及血漿pH的降低，其程度與無肝期時(shí)間長短相關(guān)。若無肝期時(shí)間較長，酸中毒明顯，應(yīng)使用碳酸氫鈉糾正。由于血制品的輸注，大多數(shù)患者血鈣降低。
由于MAP降低，下腔靜脈壓力增高，腎灌注降低，腎小球?yàn)V過降低，大多數(shù)患者在無肝期表現(xiàn)為無尿。此時(shí)不首選使用利尿藥，而應(yīng)通過血管活性藥的應(yīng)用和適當(dāng)?shù)娜萘垦a(bǔ)充來維持腎臟灌注。
由于缺乏肝臟產(chǎn)熱以及冰冷供體器官的置入，大面積長時(shí)間的腹腔暴露，在無肝期中心體溫可下降2 ℃～3 ℃，應(yīng)重視各種保溫措施得到確實(shí)有效地執(zhí)行。3. 新肝期
這個(gè)階段開始于肝移植物的再灌注（通常在完成下腔靜脈和門靜脈吻合術(shù)之后）至皮膚縫合并將患者轉(zhuǎn)移到ICU。
這個(gè)階段的手術(shù)操作主要是肝移植物在下腔靜脈和門靜脈吻合完成恢復(fù)灌注后，再序貫完成肝動(dòng)脈及膽管吻合。麻醉醫(yī)師在此期間重要任務(wù)是積極應(yīng)對(duì)患者的病理生理變化以優(yōu)化移植物存活的條件。
再灌注后綜合征（PRS）是新肝期最重要的麻醉管理問題，其特征包括顯著的心血管功能障礙，心輸出量減少，嚴(yán)重的低血壓，心動(dòng)過緩，肺動(dòng)脈壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓升高和CVP升高，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生心搏驟停。PRS的機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全清楚，應(yīng)做好充分的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
經(jīng)過PRS導(dǎo)致的循環(huán)抑制后，多數(shù)肝移植患者循環(huán)為高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，表現(xiàn)為心輸出量增高，外周血管阻力降低。
可根據(jù)循環(huán)監(jiān)測的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)補(bǔ)液和選擇血管活性藥及調(diào)節(jié)血管活性藥的劑量。當(dāng)發(fā)生與容量無關(guān)的循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，可能與外周血管擴(kuò)張及心臟收縮功能下降有關(guān)，可使用去甲腎上腺素和（或）腎上腺素支持循環(huán)功能。
無論患者之前凝血功能是否正常，在此期均可出現(xiàn)凝血功能迅速下降，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊湍δ鼙O(jiān)測結(jié)果，將血紅蛋白水平維持在80～100 g/L，并有針對(duì)性使用抗纖溶藥物，補(bǔ)充凝血物質(zhì)，如血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物等。
進(jìn)入此期后，腎臟泌尿功能逐漸恢復(fù)，如發(fā)生無尿或少尿，應(yīng)分析原因進(jìn)行對(duì)癥治療。在保證適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)下，可使用血管活性藥適當(dāng)提高M(jìn)AP和增加膠體滲透壓以提高腎的灌注壓，增加腎小球?yàn)V過率，并及時(shí)運(yùn)用利尿劑。
在新肝早期，內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生劇烈變化。復(fù)流前外科醫(yī)師會(huì)使用白蛋白或血漿通過門靜脈系統(tǒng)沖洗供肝，因此復(fù)流后的高鉀血癥已不常見，但仍需警惕。
血乳酸升高是復(fù)流后發(fā)生酸中毒的主要原因，如果pH＜7.20應(yīng)使用碳酸氫鈉進(jìn)行糾正。
復(fù)流后常見血糖升高，這可能與循環(huán)劇烈波動(dòng)導(dǎo)致的應(yīng)激增加和新肝功能尚未恢復(fù)有關(guān)，當(dāng)血糖大于12 mmol/L時(shí)應(yīng)積極使用胰島素處理。
再灌注后的幾分鐘內(nèi)，患者核心體溫會(huì)下降0.5 ℃~1 ℃，而在此之后，核心溫度的回升可被視為新肝功能開始恢復(fù)的重要標(biāo)志。此外，酸堿狀態(tài)的改善、血糖水平的穩(wěn)定以及膽汁的產(chǎn)生和新肝呈現(xiàn)的“健康顏色”都是肝臟功能恢復(fù)的跡象。
術(shù)中特殊問題的麻醉管理
1. 凝血功能的調(diào)節(jié)
大多數(shù)肝臟移植患者存在凝血功能異常。在手術(shù)期間，由于稀釋、肝素效應(yīng)、纖維蛋白溶解、失血、低鈣血癥和體溫過低等因素，患者的凝血狀態(tài)有可能迅速惡化。如不及時(shí)處理，大量失血會(huì)導(dǎo)致循環(huán)崩潰、內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而造成重要器官功能損害，預(yù)后不良。
此外，圍術(shù)期血制品輸注亦為影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。因此，在肝臟移植麻醉管理的全過程中均應(yīng)重視凝血功能的調(diào)控，建立“以調(diào)節(jié)凝血功能為核心”的麻醉管理理念。
2. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與管理
終末期肝病患者術(shù)前常處于凝血功能障礙、代謝紊亂、心功能代償能力下降及高動(dòng)力循環(huán)伴低血容量的狀態(tài)。
術(shù)中無肝前期大量放腹水及手術(shù)搬動(dòng)肝臟阻斷靜脈回流可影響循環(huán)，若合并門脈高壓則術(shù)中更易出血，加劇血壓變化。
無肝期夾閉門靜脈及下腔靜脈可使心輸出量驟降，出現(xiàn)血壓降低伴心率增快。
新肝期再灌注過程中，大量酸性產(chǎn)物、炎性因子等進(jìn)入體循環(huán)，影響心血管舒縮功能，引起外周血管阻力下降，甚至出現(xiàn)再灌注后綜合征。
肝移植術(shù)中循環(huán)變化劇烈，再疊加上麻醉藥物的影響，循環(huán)管理變得愈發(fā)復(fù)雜和困難。
無肝前期可在保證有效組織灌注的前提下采用LCVP技術(shù)，減少術(shù)中出血，合并大量腹水的患者應(yīng)注意腹水引流期間的循環(huán)管理。在無肝期，下腔靜脈的阻斷人為造成臟器處于熱缺血狀態(tài)，如術(shù)野無明顯出血，應(yīng)采用“血管活性藥物為主、輸液為輔”的策略來維持MAP＞60 mmHg。在開放后再灌注階段，應(yīng)避免CVP過度升高導(dǎo)致的新肝淤血而發(fā)生灌注不良。
術(shù)中應(yīng)及時(shí)綜合分析ABP、CO、每搏量（SV）、全身血管外周阻力（SVR）以及每搏量變異度（SVV）或脈搏壓力變異度（PPV）的監(jiān)測結(jié)果，做出針對(duì)性處理，為血管活性藥物的合理使用提供依據(jù)，力爭維持術(shù)中循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。
術(shù)中持續(xù)輸注特利加壓素有助于改善內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)活性，提高外周血管阻力及MAP，減少血管活性藥物使用量，對(duì)腎功能有潛在保護(hù)作用。
3. 腹水引流管理
部分患者合并大量腹水，患者開腹放腹水后會(huì)出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，此時(shí)需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果對(duì)癥處理。放腹水對(duì)癥處理分為2階段處理：放腹水期間和放腹水后期。
在放腹水前或初始階段，主要依靠使用血管活性藥物如多巴胺2～3 μg/（kg·min）。放腹水期間可將血管活性藥物多巴胺逐漸增加劑量，或間斷使用去甲腎上腺素16～20 μg/次。在放腹水期間應(yīng)慎重補(bǔ)充血容量，初始擴(kuò)容速度是緩慢或維持均速，并應(yīng)維持原麻醉深度。
放腹水后期，腹壓明顯減輕后，出現(xiàn)有效血容量不足的跡象時(shí)應(yīng)增加補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。擴(kuò)容液體以膠體為主，采用的膠體是：
①白蛋白1.0～2.0 ｇ/kg，濃度為20％。術(shù)中使用50～100 g蛋白對(duì)穩(wěn)定循環(huán)和腎血流灌注有幫助。
②血制品：這個(gè)時(shí)期補(bǔ)充新鮮冰凍血漿不但可以維持有效血容量，而且可以改善凝血功能，并在保持有效血容量適當(dāng)?shù)那闆r下逐步減少血管活性藥物的用量。
整體要求是：
4. LCVP技術(shù)
低中心靜脈壓（LCVP）技術(shù)可以在一定程度上減少出血量。采用LCVP的技術(shù)應(yīng)用于肝臟手術(shù)中已日趨增多，終末期肝病的患者部分合并有明顯的門脈高壓癥狀，因此通過降低CVP達(dá)到增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，減少術(shù)中分離肝門，肝上、下腔靜脈時(shí)的出血量。
病肝分離期CVP可控制在3～4 cmH2O或降低原有CVP基礎(chǔ)值的40％，可促進(jìn)血液由肝靜脈向腔靜脈回流，減輕肝竇內(nèi)壓力，在不影響腎功能的同時(shí)可有效降低無肝前期游離肝臟時(shí)的出血量及血乳酸水平，在門脈開放后還能保護(hù)肝功能。而在新肝期CVP維持于8 cmH2O能有效降低門脈血流速度從而避免門脈高灌注。
故建議根據(jù)手術(shù)不同階段采取不同的CVP維持策略，無需全程采用LCVP技術(shù)，切肝關(guān)鍵步驟完成后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。
控制性降低CVP的方法包括限制性輸液、阿片類藥物加深麻醉、使用硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥及降低潮氣量等，上述措施通過直接調(diào)控容量或改變血管直徑與胸腔跨壁壓而降低CVP。
應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，肝移植圍術(shù)期尤其在病肝分離階段采用LCVP處理技術(shù)時(shí)一定要具備有快速擴(kuò)容條件，如大口徑的靜脈通道和快速加壓輸液器或快速輸液儀，以便于在突發(fā)大出血情況下能及時(shí)有效維持有效血容量。
同時(shí)需警惕由此帶來的空氣栓塞或CO降低繼而組織器官灌注不足，注意腎功能的保護(hù)，必要時(shí)可伍用血管活性藥物。
5. 容量監(jiān)測與管理
肝移植受者多為肝硬化、重肝患者，水鈉潴留明顯，術(shù)中采取限制性補(bǔ)液5 ml/（kg·h）策略能減少肝移植術(shù)后肺功能不全的發(fā)生，術(shù)后3天內(nèi)的容量負(fù)平衡也有助于降低早期肺部并發(fā)癥。
術(shù)中以動(dòng)態(tài)反應(yīng)容量狀況的SVＶ、PPV等指標(biāo)為導(dǎo)向，必要時(shí)輔以短時(shí)間內(nèi)200～250 ml的容量沖擊即可滿足大部分患者的容量要求。
采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可較為精準(zhǔn)的對(duì)術(shù)中液體進(jìn)行管理，減輕容量負(fù)荷的同時(shí)避免在實(shí)施LCVP過程中CO過度降低，還有助于縮短移植后機(jī)械通氣時(shí)間及降低腸梗阻發(fā)生率。
對(duì)于液體種類的選擇，應(yīng)采取“膠體為主、晶體為輔”的方法。一般的做法是使用復(fù)方醋酸鈉等平衡晶體液以背景速度維持，而容量不足時(shí)以血制品、白蛋白等膠體液短時(shí)間內(nèi)沖擊。
生理鹽水因其帶來高氯性酸中毒而不推薦用于肝臟手術(shù)。復(fù)方乳酸鈉雖臨床應(yīng)用廣泛，但仍需注意由此所導(dǎo)致的高乳酸血癥，可考慮使用不含乳酸的醋酸林格式液等其他平衡液。
選擇人工膠體時(shí)應(yīng)警惕其腎毒性和導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙的可能性，應(yīng)全面評(píng)估后謹(jǐn)慎使用。
6. PRS的管理
PRS定義為發(fā)生在新肝再灌注后的5 min內(nèi)，MAP降低幅度至基線值以下30％，并持續(xù)至少1 min。
根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化的劇烈程度，PRS又分為輕度和重度：
預(yù)防PRS的處理方法：
復(fù)流前應(yīng)維持動(dòng)脈血?dú)庠谡７秶?，糾正血漿電解質(zhì)紊亂，體溫維持在35.5 ℃~36.0 ℃，準(zhǔn)備急救藥物，做好輸血準(zhǔn)備。
復(fù)流前糾正低鈣血癥，提高堿剩余值（BE），當(dāng)pH＜7.20時(shí)，應(yīng)給予碳酸氫鈉。
輸入鈣以維持血漿離子鈣濃度在1.1～1.2 mmol/L，可拮抗高鉀血癥和有利于增加心肌收縮力及外周血管阻力。
新肝復(fù)流前，適當(dāng)提高M(jìn)AP，復(fù)流后出現(xiàn)明顯低血壓合并HR＜60次/分時(shí)及時(shí)使用腎上腺素糾正，同時(shí)加快去甲腎上腺素的泵注速度。
若血鉀濃度高于5.0 mmol/L，在再灌注之前應(yīng)通過過度通氣和（或）輸入碳酸氫鈉以達(dá)到pH偏堿性；如果血液偏堿性而血鉀仍高于5.0 mmol/L，可給予呋塞米0.5～1.0 mg/kg。靜脈注射0.25～0.50 ｇ/kg葡萄糖并0.2 Ｕ/kg可溶性胰島素，可以快速降低血鉀濃度。
盡量縮短無肝期時(shí)間。
一旦發(fā)生心搏驟停，立即開始心肺復(fù)蘇。
7. 血糖管理
終末期肝病患者常伴糖代謝異常及胰島素抵抗，術(shù)前并存糖尿病、禁食、手術(shù)應(yīng)激及糖皮質(zhì)激素的使用等均可使術(shù)中血糖異常，增加移植術(shù)后并發(fā)癥及病死率。
持續(xù)性高血糖可增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，延緩傷口愈合，延長住院時(shí)間，還可能抑制肝臟再生，而正常水平的血糖已被證明可提高細(xì)胞吞噬和氧化殺傷功能，故通過監(jiān)測血糖水平及優(yōu)化血糖管理可使受者受益。
建議每30～60 min監(jiān)測1次血糖，術(shù)中血糖水平維持在８～11 mmol/L之間為宜。新肝期因供肝內(nèi)糖原分解可出現(xiàn)一過性血糖高峰，大于12 mmol/L則應(yīng)考慮使用胰島素處理，尤其對(duì)于合并肝性腦病者。需注意胰島素用量可因無肝期加重的胰島素抵抗效應(yīng)而偏大。
8. 腎臟功能的保護(hù)
終末期肝病的患者常常合并腎功能異常，肝臟移植術(shù)后也常發(fā)生急性腎損傷，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良。肝臟移植術(shù)中腎臟功能保護(hù)的關(guān)鍵是維持腎臟的有效灌注壓。術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測尿量，當(dāng)尿量＜0.5 ml/（kg·h）時(shí)，應(yīng)采取積極措施維護(hù)腎臟功能。
主要措施包括：
適當(dāng)補(bǔ)充液體和白蛋白，及時(shí)糾正貧血，維持適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)和膠體滲透壓，同時(shí)提升MAP以維持有效的腎血流灌注。
特利加壓素：可增加動(dòng)脈壓力，從而降低腎素濃度，減輕腎臟血管的收縮；同時(shí)收縮內(nèi)臟血管，血流重新分布而使腎灌注壓增加。圍術(shù)期可250～1000 μg/ｈ靜脈輸注。
術(shù)中常用的利尿藥為：
①呋塞米，首次注射量為20～40 mg，必要時(shí)可重復(fù)或增量注射，急性腎衰時(shí)可達(dá)200 mg，一次靜注400 mg仍無效時(shí)應(yīng)停用，以防加重耳毒性及多尿期電解質(zhì)紊亂。②20％甘露醇，術(shù)中可予20％甘露醇60～100 ml，5～10 min內(nèi)靜脈注射。注射過多過快可致循環(huán)超負(fù)荷，應(yīng)嚴(yán)格控制用量及滴速，加強(qiáng)監(jiān)測。
術(shù)前存在嚴(yán)重腎功能衰竭并已行連續(xù)腎替代治療（CRRT）的患者，在術(shù)中應(yīng)繼續(xù)行無肝素CRRT治療。
不同患者的麻醉特點(diǎn)
急性肝功能衰竭患者
由于沒有廣泛的側(cè)支循環(huán)形成，門靜脈和下腔靜脈阻斷后，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較長期慢性肝硬化患者顯著。
常伴肝性腦病，且病死率極高，腦水腫和顱內(nèi)高壓是其主要致死原因。
圍術(shù)期腎功能衰竭發(fā)生率高，應(yīng)積極保護(hù)腎功能。凝血功能常極度紊亂，需要使用大量的凝血物質(zhì)和外源性凝血藥物，應(yīng)根據(jù)臨床觀察和凝血監(jiān)測結(jié)果確定用量。酸堿和電解質(zhì)紊亂也十分常見。糖代謝障礙可表現(xiàn)為低血糖。
慢性肝功能衰竭患者
由于廣泛側(cè)支循環(huán)的建立，其無肝期的血流動(dòng)力學(xué)變化較急性肝功能衰竭患者輕。可出現(xiàn)一系列的系統(tǒng)功能紊亂，如肝腎綜合征、肝肺綜合征、門靜脈肺動(dòng)脈高壓癥、肝硬化性心肌病等。
絕大多數(shù)慢性肝功能衰竭患者后期伴有凝血功能障礙。
肝功能相對(duì)正常的肝癌患者
多數(shù)患者術(shù)前狀況良好。一般心功能正常，心排量及血管阻力無明顯異常。在無肝期，由于患者并無豐富的側(cè)支循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。術(shù)前常無明顯呼吸功能障礙。通常直徑在5 cm以下的小肝癌本身無明顯癥狀，臨床癥狀多來源于合并的肝硬化?？赡艽嬖诟吣隣顟B(tài)，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎使用凝血物質(zhì)和促凝藥物。04
不同手術(shù)方式對(duì)麻醉管理的影響
目前原位肝臟移植的主要手術(shù)方式有：經(jīng)典原位肝臟移植術(shù)、經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)、附加腔靜脈整形的改良背馱式肝移植術(shù)。
經(jīng)典原位肝臟移植術(shù)術(shù)中需完全阻斷肝上、肝下下腔靜脈和門靜脈，并將肝后下腔靜脈作為病肝的一部分一并切除，因而導(dǎo)致無肝期時(shí)間較長且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而且阻斷了腎靜脈的回流，對(duì)腎功能造成影響。
經(jīng)典背馱式肝移植在切除病肝時(shí)保留肝后下腔靜脈，該術(shù)式在無肝期保持下腔靜脈回流通暢，因此血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，減少了術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率，對(duì)合并心功能不全或全身情況較差的重型肝炎或肝硬化終末期患者更為有利。
但此術(shù)式也有其自身的缺陷，如易造成肝靜脈扭曲、供肝移位時(shí)壓迫下腔靜脈，造成肝靜脈和下腔靜脈阻塞和不同程度肝靜脈回流受阻，從而使移植肝發(fā)生淤血、腫脹，肝功能恢復(fù)延遲甚至發(fā)生功能衰竭。
改良背馱式肝移植其優(yōu)點(diǎn)是簡化切肝分離的步驟，且腔靜脈的吻合口巨大，可避免流出道發(fā)生梗阻，吻合方便而無肝期時(shí)間縮短，但是該術(shù)式仍需要完全阻斷下腔靜脈，亦可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及影響腎功能。
05 術(shù)后早期的麻醉管理
手術(shù)完成后，患者常規(guī)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。此階段應(yīng)重視監(jiān)測和維護(hù)心、肺、腎術(shù)后等重要器官功能，及時(shí)處理并發(fā)癥、糾正凝血功能、評(píng)估新肝功能。
近年來加速康復(fù)外科（ERAS）的理念在眾多外科手術(shù)中得到成功推廣和應(yīng)用，顯著提高了患者術(shù)后康復(fù)速度。
目前ERAS相關(guān)理念也在肝臟移植中得到應(yīng)用，在一些移植中心內(nèi)，對(duì)于一些術(shù)前病情較輕、術(shù)程順利、術(shù)中失血較少，生命體征較平穩(wěn)的患者，在充分評(píng)估后可根據(jù)各自中心的條件和麻醉科科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，嘗試早期復(fù)蘇和拔除氣管導(dǎo)管。
同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理，減輕患者疼痛、改善患者預(yù)后也越來越受重視，但應(yīng)考慮肝移植術(shù)后移植肝臟功能尚未完全恢復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛需根據(jù)患者的具體情況選擇鎮(zhèn)痛方式和藥物。
參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)器官移植學(xué)組. 成人肝臟移植圍術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2020, 36(5):499-506.
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