肝移植麻醉（四）手術(shù)過(guò)程
術(shù)前處理
·在美國(guó)，等待移植者會(huì)接受多團(tuán)隊(duì)的術(shù)前評(píng)估。
·麻醉醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)在于：健康狀況的臨時(shí)改變、住院（如存在感染的可能性應(yīng)該考慮新發(fā)的腦病、靜脈曲張出血，腹水或血流動(dòng)力學(xué)惡化），最初和后續(xù)心肺狀況細(xì)節(jié)的評(píng)估（評(píng)估有無(wú)冠脈疾病、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓或心律失常）以及腎的情況（AKI）
·少尿、酸血癥、腎替代治療的患者術(shù)中使用腎替代治療可能受益。
·手術(shù)分為三個(gè)不同的階段：
無(wú)肝前期（肝切除期）--肝被移開并對(duì)血管結(jié)構(gòu)（肝上、下下腔靜脈、門靜脈和肝動(dòng)脈）進(jìn)行標(biāo)識(shí)。
無(wú)肝期--開始于阻斷這些血管、切除原肝，并持續(xù)至移植肝植入。
再灌注（通常通過(guò)門靜脈）標(biāo)志著新肝期的開始，一直持續(xù)到完成剩余的血管吻合（通常是肝動(dòng)脈）、膽管吻合、止血及關(guān)腹。
術(shù)中管理
·急診、腹水--快速順序誘導(dǎo)
·建立大口徑靜脈通道、有創(chuàng)動(dòng)脈、三腔9F中心靜脈、或考慮大出血（再次肝移植或腹部大手術(shù)史）放置兩個(gè)9F中心靜脈導(dǎo)管。
·肺動(dòng)脈導(dǎo)管在成人患者中常用，但如果受體近期無(wú)肺動(dòng)脈高壓，也可不用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。
·術(shù)中TEE正越來(lái)越多被使用。即使存在食管靜脈曲張，TEE出血并發(fā)癥的可能性仍然很低。
·如果術(shù)中需要持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，或用術(shù)后ICU血流動(dòng)力學(xué)和液體管理則必須放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。
·經(jīng)常使用高流速（>500ml/min）的快速輸血輸液系統(tǒng)，利于容量替代和輸血管理。
·通常使用平衡麻醉，一般用低到中濃度0.5-1MAC的揮發(fā)性麻醉藥保持患者意識(shí)消失，同時(shí)使用阿片類藥物。
·通常使用芬太尼，阻斷刺激引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供平穩(wěn)過(guò)渡
·對(duì)于暴發(fā)性肝衰竭和腦水腫的患者，避免或謹(jǐn)慎使用低濃度的揮發(fā)性麻醉劑，術(shù)中出現(xiàn)低血壓，需暫停揮發(fā)性麻醉。
·咪達(dá)唑侖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響很小，發(fā)生低血壓時(shí)仍可用于發(fā)揮以往作用。
·異氟烷優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)內(nèi)臟血流、肝循環(huán)產(chǎn)生血管舒張效應(yīng)、有益于肝氧供的作用利于新肝的灌注。
·七氟烷的分解產(chǎn)物化合物A曾被發(fā)現(xiàn)對(duì)動(dòng)物有腎毒性，但未曾在人類顯現(xiàn)腎毒性即使是用低流量麻醉。
·順阿的消除不依賴于器官，且組胺釋放減少，因而是肝移植患者很好的神經(jīng)肌肉阻滯劑。
·終末期肝病患者，順阿分布容積增大、肝清除率也增加，導(dǎo)致消除半衰期和肌肉松弛持續(xù)時(shí)間（恢復(fù)到25%的時(shí)間）相似。
無(wú)肝前期
·傳統(tǒng)的原位肝移植技術(shù)需要阻斷門靜脈、肝上IVC、肝下IVC及肝動(dòng)脈。
·如果采用背馱式技術(shù)，將保留原本的肝后下腔靜脈。
·無(wú)肝前期包括對(duì)原肝的解剖分離以及肝門的識(shí)別。伴有開腹和引流腹水時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血容量。
·應(yīng)該預(yù)先使用含膠體的液體治療以減少前負(fù)荷的變化。
·如果已經(jīng)存在凝血功能障礙，切皮后應(yīng)馬上輸注新鮮冰凍血漿，盡管一些作者已質(zhì)疑鮮漿在肝移植的使用。
·在歐洲，含有VK依賴的凝血因子（2.7.9.10）的濃縮凝血酶原復(fù)合物PCCs prothrmbin cornplex concentrates 正越來(lái)越多替代血漿輸注，以避免輸血相關(guān)性急性肺損傷和輸血引起的循環(huán)超負(fù)荷。
·一些作者認(rèn)為凝血功能監(jiān)測(cè)不影響原位肝移植手術(shù)對(duì)血液制品的需求。然而，在患有凝血病的心臟手術(shù)患者，使用TEG監(jiān)測(cè)指導(dǎo)可減少紅細(xì)胞和血漿輸注并改善6個(gè)月生存率。
·在無(wú)肝前期纖維蛋白溶解不常見，因此，通常不必使用冷沉淀。
·不應(yīng)迅速糾正低鈉血癥，圍術(shù)期血清鈉水平增加21-32mEq/L可引起腦橋中央髓鞘溶解，而增加量不到16mEq/L則不會(huì)。
·檸檬酸中毒（缺乏肝功能時(shí)輸入富含檸檬酸的血液制品導(dǎo)致低鈣血癥）可使用氯化鈣來(lái)治療。
·檸檬酸輸入可會(huì)引起低鎂血癥，但移植物再灌注后鎂離子數(shù)值可逐漸恢復(fù)正常。
·最好避免積極治療低鉀血癥，尤其是準(zhǔn)備再灌注時(shí)血清鉀會(huì)隨之升高。應(yīng)用利尿劑和胰島素加葡萄糖治療高鉀血癥，如果無(wú)效，應(yīng)采取術(shù)中透析。
·應(yīng)避免高血糖癥，超過(guò)180mg/dl 感染率增加。
·應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、游離鈣和血紅蛋白，在大量失血或存在異常時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)定。
·通常在手術(shù)開始時(shí)、糾正特定凝血障礙后、再灌注后和出現(xiàn)微血管出血時(shí)進(jìn)行凝血功能檢查。
·維持尿量時(shí)可取的，但為此使用低劑量多巴胺未得到證實(shí)。
·應(yīng)避免體溫過(guò)低。
無(wú)肝期
無(wú)肝期始于阻斷肝血流，止于移植物再灌注。
阻斷肝上和肝下IVC可使靜脈回流減少高達(dá)50%。
靜脈-靜脈旁路（veno-venus bypass,VVB）將下腔靜脈和門靜脈的血流通過(guò)腋靜脈轉(zhuǎn)移到上腔靜脈，從而緩解了前負(fù)荷的減少，提高了腎灌注壓，減少了內(nèi)臟淤血，并且可以延緩代謝性酸中毒的發(fā)生。
使用背馱式保留了IVC，可減少VVB的需要。
肝切除后需要進(jìn)行止血，并吻合肝上、肝下IVC和門靜脈血管。
盡管在無(wú)肝期沒有肝產(chǎn)生的凝血因子，但因?yàn)橐呀?jīng)夾閉進(jìn)入肝的血管，因而失血通常不多。
不過(guò)，在這個(gè)階段，由于缺乏肝產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制劑，導(dǎo)致沒有對(duì)抗組織纖溶酶原激活物的作用，可能開始發(fā)生纖維蛋白溶解。
聯(lián)系客服
