廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 張子銀
開放性或腹腔鏡肝切除術可用于很多種適應癥，包括治療良性或惡性病變和取肝以供移植。肝切除術在全身麻醉下進行。此處討論肝切除術麻醉相關的重要問題。
出血
肝切除過程中常有突發(fā)快速出血的可能，但僅有少數(shù)患者需要輸血。失血量部分取決于手術范圍；由于肝右葉通常占肝臟的2/3，所以切除肝右葉會引起更廣泛的肝橫斷、失血和凝血因子合成改變。術前應進行血型鑒定和血液篩查。我們通常在手術開始前交叉配血，準備2-4U濃縮紅細胞。
我們置入2根大口徑(18G或16G)的靜脈導管。對大多數(shù)肝切除患者，我們還置入動脈內導管以持續(xù)監(jiān)測血壓和便于采血。根據患者的身體狀況判斷是否還需采取其他監(jiān)測。
對高出血風險患者可考慮行術中血液回收，但其在原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤患者中的使用存在爭議。
低中心靜脈壓麻醉
我們的目標是在肝切除過程中維持血容量正?；蚵缘?，避免血容量過多。肝切除過程中的靜脈補液管理存在爭議。有人提議在這些操作期間采用液體限制策略(使用或不使用血管擴張劑和/或利尿劑)以減少失血，稱為“低CVP麻醉”。目的是降低肝切除時的CVP，以降低肝靜脈、門靜脈和腔靜脈的壓力，這些靜脈常為出血部位。多數(shù)研究對于低CVP麻醉的判定標準為CVP<5cmH2O，但目前我們很少用CVC來監(jiān)測術中容量狀態(tài)。
肝切除時CVP監(jiān)測及低CVP管理的價值和必要性存在爭議。關于活體親緣供者肝切除術的回顧性研究報道，CVP監(jiān)測不能減少失血，且失血量與CVP水平無關。不過，一篇納入5項小型隨機試驗、共280例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)與標準管理相比，肝切除術中采用低CVP管理時失血量和輸血量更少；失血量的均數(shù)差值(mean difference, MD)為-392mL，輸血量的均數(shù)差值為-247mL。這些研究間存在顯著異質性，數(shù)據的整體質量也較低。另一篇納入8項隨機試驗的meta分析發(fā)現(xiàn)，相比CVP較高的對照患者，低CVP患者的失血量更少且輸血風險更低(OR 0.65)。
一項隨機試驗通過146例接受腹腔鏡肝切除術的患者顯示，控制性低CVP使患者的失血量從346mL(±336mL)減少至188mL(±162mL)。研究中無患者死亡或轉換為開腹手術，且并發(fā)癥發(fā)生率相近，包括推定診斷的靜脈空氣栓塞，低CVP組和對照組分別有8例和5例患者出現(xiàn)該并發(fā)癥。
尚不清楚達到低CVP的最佳方法(如液體限制、血管擴張劑、利尿劑)和最佳目標CVP。不應采取頭高位降低CVP，因為這樣不能改變肝靜脈壓力，且頭高位可增加低CVP時發(fā)生靜脈空氣栓塞的風險。
Pringle法
肝橫斷期間可阻斷入肝血流以防止或控制出血。Pringle法通常是間歇性鉗閉肝動脈和門靜脈，每次持續(xù)15-20分鐘；但有報道顯示，超過120分鐘的長時間鉗閉也可耐受。全肝血流阻斷，即除了入肝血管外，肝靜脈流出道也被夾閉，有利于在涉及肝靜脈和下腔靜脈的切除中盡可能減少出血。這些操作可能會減少靜脈回流和心輸出量。
凝血凝血病與硬膜外鎮(zhèn)痛
即使術前凝血功能正常的患者也可能在肝切除術后發(fā)生凝血病，影響椎管內鎮(zhèn)痛操作。術后凝血病的嚴重程度與肝切除范圍有關，術后第1-2日達到高峰，可能需5日或更長時間恢復正常。
對于開放性肝切除后置入硬膜外導管進行術后鎮(zhèn)痛的患者，凝血參數(shù)異常時不應拔除硬膜外導管。拔除導管可能造成硬膜外血管損傷和硬脊膜外血腫。預計術后殘余肝臟體積不低于術前肝臟總體積的60-70%時，術后可采用硬膜外鎮(zhèn)痛，同時要認識到術中肝切除范圍可能根據術中超聲結果而發(fā)生改變。
除硬膜外鎮(zhèn)痛以外，術后鎮(zhèn)痛方法還包括鞘內注射阿片類藥物和單次或持續(xù)外周神經阻滯。
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