小編按
麻醉那些事
肝病患者常需要手術(shù)和麻醉，其術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后發(fā)病率、死亡率風(fēng)險都顯著增加。
因肝臟疾病的復(fù)雜性及多種相關(guān)藥物與肝功能關(guān)系的多變性，要詳細(xì)學(xué)習(xí)了解肝功能異常患者麻醉，并深入理解其機(jī)制，一篇簡單的推送遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦專業(yè)的書籍供系統(tǒng)學(xué)習(xí)：
此處僅列出最最簡單的一些要點，為臨床中肝功能異?；颊叩穆樽硖峁┎糠謪⒖?。
我國HBV感染患者高達(dá)8600萬[Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018, 3(6)]，
圍術(shù)期慢性肝病患者極多（包括但不僅限于肝腫瘤切除）。
根據(jù)尸檢研究，肝硬化的患病率在一般人群中約為4.5%~9.5%。
最近一項大型國際性研究數(shù)據(jù)顯示，
在擇期手術(shù)的患者中肝硬化患病率為0.8%，
這相當(dāng)于全世界每年約有2500萬肝硬化患者接受手術(shù)。
肝硬化術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加47%，
擇期手術(shù)死亡率是正?；颊叩?.5倍。
在高危人群中，需對這類患者行細(xì)致術(shù)前評估和精準(zhǔn)麻醉管理。
麻醉十要訣
（系列之六）
1、總體目標(biāo)
· 維持肝臟氧供需關(guān)系。
· 維持腎灌注。
· 避免低血壓(細(xì)致的液體平衡)：
門脈高壓時肝血供依賴肝動脈血流，
因此需避免所有降低MAP的麻醉藥物與方法，
因其可顯著減少肝血流。
· 選擇合適的麻醉藥：注意藥物代謝及其對肝血流的影響。
門靜脈系統(tǒng)
肝的機(jī)能血管集合的統(tǒng)稱，
由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，
收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，
攜帶豐富的營養(yǎng)物質(zhì)輸送入肝臟。
除作為肝本身的代謝能源外，
還合成新的物質(zhì)，
供給全身組織的需要。
2、術(shù)前用藥及準(zhǔn)備
· 確診或疑有肝性腦病患者術(shù)前應(yīng)避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。
· 術(shù)前可能需正常應(yīng)用其他藥物，
如抗生素、H2受體拮抗劑等。
· 此類患者胃排空延遲相對更常見。
· 術(shù)前應(yīng)采用口服或靜注方式給藥，
避免肌肉注射。
· 凝血功能紊亂患者，
可能需用新鮮冷凍血漿和/或血小板進(jìn)行調(diào)整。
· 部分患者術(shù)前還需考慮腎臟替代治療。
3、術(shù)中監(jiān)測
· 無創(chuàng)監(jiān)測：
ECG、NIBP、PETCO2、
SpO2、吸入麻醉藥濃度(可選)、
肌松監(jiān)測、體溫監(jiān)測等。
· 有創(chuàng)監(jiān)測：
因圍術(shù)期血壓波動可能較大，
因此推薦有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，
動脈置管還可用于術(shù)中間斷血氣取樣，
以評估代謝紊亂、低氧血癥和高碳血癥；
同樣推薦常規(guī)CVP監(jiān)測。
· 還應(yīng)考慮間斷血糖監(jiān)測和每小時尿量。
· 此外還推薦PLT/PT/TEG等凝血指標(biāo)監(jiān)測，
尤其是術(shù)前有明顯異常者。
4、麻醉藥與肝血流
· 了解麻醉藥物代謝及其對肝臟血流的影響十分必要：
5、圍術(shù)期液體管理
· 必須使用大口徑靜脈通道。
· 推薦所有的液體都通過加熱設(shè)備后輸注。
· 大手術(shù)推薦準(zhǔn)備快速輸液設(shè)備。
· 補液量應(yīng)以心血管、失血量和尿量為指導(dǎo)，
僅當(dāng)心臟充盈壓充分優(yōu)化后，
才考慮使用血管活性藥治療低血壓。
· 維持合理的血管內(nèi)液體量。
以及恰當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)管理，
對于獲得足夠尿量至關(guān)重要。
對于已有腹水的患者；
晶體液的效果可能不如膠體液。
· 根據(jù)血糖監(jiān)測，
部分重癥患者還可考慮以50-100 ml/h的速度注射5%-10%葡萄糖，
有助于避免低血糖，
防止血鈉意外升高。
6、麻醉誘導(dǎo)與維持
· 無論采用哪些藥物進(jìn)行誘導(dǎo)與維持，
都需謹(jǐn)慎監(jiān)測其作用結(jié)果。
· 常規(guī)的靜吸復(fù)合麻醉即可，
但肝腎功能異常、黃疸及重癥等患者，
全麻藥物需求量降低。
· 全憑靜脈麻醉時，
靶控輸注可能對患者有益。
· 阿曲庫銨/順式阿曲庫銨，
因其獨特的代謝方式，
是肝病患者首選肌松藥物。
· 術(shù)中控制通氣，
建議動脈CO2分壓維持在35~40mmHg。
7、凝血與纖溶
· 是肝病患者手術(shù)的主要關(guān)注點。
· 可能的大量輸液將不可避免地導(dǎo)致體溫變化，
因此需常規(guī)監(jiān)測體溫，
必要時行液體加溫或溫毯加溫。
· 體溫會導(dǎo)致患者凝血功能紊亂。
· 術(shù)前或有必要常規(guī)行NR/PTR評估。
· TEG監(jiān)測還可提供可靠的術(shù)中凝血功能評價。
8、血液回輸與肝功能
· 應(yīng)考慮使用自體血回輸（術(shù)前采血而非術(shù)中收集），
尤其當(dāng)患者有門脈高壓或嚴(yán)重出血可能時。
· 肝功能保護(hù)：N-乙酰半胱氨酸(NAC)是一種含硫抗氧化劑，
已被證明對暴發(fā)性肝衰患者有益。
· NAC或可改善氧輸送和氧消耗，并降低堿剩余。
9、術(shù)后監(jiān)護(hù)
· 患者在術(shù)后應(yīng)常規(guī)轉(zhuǎn)入ICU，
并按需行機(jī)械通氣，
直至血流動力學(xué)穩(wěn)定，
無顯著出血跡象。
· 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)維持術(shù)中監(jiān)測，
定期復(fù)查血常規(guī)、凝血、血氣、生化及血糖等。
· 必要時持續(xù)泵注血管活性藥或強(qiáng)心藥。
· 主要的嚴(yán)重并發(fā)癥可能有：
術(shù)后持續(xù)出血、膿毒血癥和肝功能失代償，
但發(fā)生機(jī)率并不高。
10、術(shù)后鎮(zhèn)痛
· 在肝功能有代償?shù)幕颊咧校?/span>
使用阿片類藥物行PCIA的耐受性良好。
· 一般不推薦持續(xù)背景輸注。
· 包括椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在內(nèi)的局部鎮(zhèn)痛可大幅減少全身鎮(zhèn)痛藥物劑量，
但必須注意患者凝血功能。
· 建議行TAP阻滯或局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛。
· 硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用需極其謹(jǐn)慎，
患者必須滿足INR <1.5，PLT> 10萬。
A Take Home Picture
聯(lián)系客服
