指南原文
痤瘡是一種好發(fā)于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，中國人群截面統(tǒng)計(jì)痤瘡發(fā)病率為8.1%。但研究發(fā)現(xiàn)超過95%的人會有不同程度痤瘡發(fā)生，3～7%痤瘡患者會遺留瘢痕，給患者身心健康帶來較大影響。
臨床醫(yī)師對痤瘡治療的選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，個(gè)別方法甚至對患者造成損害。制定一套行之有效的痤瘡治療指南給各級臨床醫(yī)師提供診療指導(dǎo)、規(guī)范其治療是非常必要的。當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，痤瘡治療指南還需與時(shí)俱進(jìn)，定期更新。
本指南是在2014版中國痤瘡治療指南基礎(chǔ)上，根據(jù)使用者反饋、國內(nèi)外痤瘡研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了修訂。
痤瘡發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等與之相關(guān)。
遺傳因素在痤瘡尤其是重度痤瘡發(fā)生中起到了重要作用；雄激素是導(dǎo)致皮脂腺增生和脂質(zhì)大量分泌的主要誘發(fā)因素，其它如胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、胰島素、生長激素等激素也可能與痤瘡發(fā)生有關(guān)；皮脂腺大量分泌脂質(zhì)被認(rèn)為是痤瘡發(fā)生的前提條件，但脂質(zhì)成分的改變?nèi)邕^氧化鯊烯、蠟酯、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸比例增加及亞油酸含量降低等也是導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的重要因素；痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物通過天然免疫和獲得性免疫參與了痤瘡的發(fā)生發(fā)展。毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、炎癥與免疫反應(yīng)是痤瘡的主要病理特征，且炎癥反應(yīng)貫穿了疾病的全過程。
毛囊微生物和/或異常脂質(zhì)通過活化Toll樣受體（TLRs）進(jìn)而產(chǎn)生白介素（IL）-1α及其它有關(guān)炎癥介質(zhì)，IL-1α目前認(rèn)為是皮脂腺導(dǎo)管角化及微粉刺和粉刺形成的主要因素；隨著疾病發(fā)展，脂質(zhì)大量聚集導(dǎo)致嗜脂及厭氧的痤瘡丙酸桿菌進(jìn)一步增殖，獲得性免疫被激活。不斷加重的炎癥反應(yīng)誘發(fā)毛囊壁斷裂，脂質(zhì)、微生物及毛發(fā)等進(jìn)入真皮，產(chǎn)生異物樣反應(yīng)。痤瘡皮損消退后常遺留紅斑、色素沉著及瘢痕形成，這與痤瘡嚴(yán)重度、個(gè)體差異或處理不當(dāng)密切相關(guān)。
痤瘡分級是痤瘡治療方案選擇及療效評價(jià)的重要依據(jù)。目前國際上有多種分級方法，本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度、4級，即：輕度 （1級）：僅有粉刺；中度（2級）：有炎性丘疹; 中度（3級）：出現(xiàn)膿皰；重度（4級）：有結(jié)節(jié)、囊腫。
外用藥物治療是痤瘡的基礎(chǔ)治療，輕度及輕中度痤瘡可以以外用藥物治療為主，中重度及重度痤瘡在系統(tǒng)治療的同時(shí)輔以外用藥物治療。
3.1維A酸類藥物
作用機(jī)制：外用維A酸類藥物具有改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預(yù)防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和痤瘡瘢痕等作用。此外，還能增加皮膚滲透性，在聯(lián)合治療中可以增加外用抗菌及抗炎藥物的療效。
適應(yīng)證及藥物選擇：外用維A酸類藥物可作為輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選。常用藥物包括第一代的全反式維A酸和異維A酸及第三代維A酸藥物阿達(dá)帕林和他扎羅汀。阿達(dá)帕林具有更好的耐受性，通常作為一線選擇。
使用方法及注意事項(xiàng)：建議睡前在痤瘡皮損處及好發(fā)部位同時(shí)應(yīng)用；藥物使用部位常會出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感，但隨著使用時(shí)間延長往往可逐漸耐受，刺激反應(yīng)嚴(yán)重者建議停藥；此外，維A酸藥物存在光分解現(xiàn)象（主要是一代維A酸）并可能增加皮膚敏感性，部分患者在開始使用2～4周內(nèi)會出現(xiàn)短期皮損加重現(xiàn)象，采取較低起始濃度（如果有可選擇濃度）、小范圍試用、減少使用次數(shù)以及盡量在皮膚干燥情況下使用等措施，有助于增加患者依從性及避免嚴(yán)重刺激反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)配合使用皮膚屏障修復(fù)劑并適度防曬。
3.2 抗菌藥物
3.2.1過氧化苯甲酰
過氧化苯甲?？删徛尫懦鲂律鷳B(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺作用，該藥目前尚無針對痤瘡丙酸桿菌的耐藥性出現(xiàn)，可作為炎性痤瘡首選外用抗菌藥物，可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素使用。藥物有2.5%至10%不同濃度及洗劑、乳劑或凝膠等不同劑型可供選擇。使用中可能會出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議從低濃度開始及小范圍試用。藥物對衣物或者毛發(fā)具有氧化漂白作用，應(yīng)盡量避免接觸。另外，過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可以導(dǎo)致全反式維A酸失活，二者聯(lián)合使用時(shí)建議分時(shí)段外用。
3.2.2抗生素
具有抗痤瘡丙酸桿菌和抗炎作用的抗生素可用于痤瘡的治療。常用外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯潔霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于較少出現(xiàn)刺激反應(yīng)，理論上適用于丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡皮損，但由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦作為抗菌藥物的首選，不推薦單獨(dú)或者長期使用，建議和過氧化苯甲酰、外用維A酸類或者其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。
3.3其它：
不同濃度與劑型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水楊酸等藥物具有抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎或者輕微剝脫作用，臨床上也可作為痤瘡?fù)庥盟幬镏委煹膫溥x。
4.1抗菌藥物
針對痤瘡丙酸桿菌及炎癥反應(yīng)選擇具有抗菌和抗炎作用的抗菌藥物是治療中重度及重度痤瘡常用的系統(tǒng)治療方法。規(guī)范抗菌藥物治療痤瘡十分重要，不僅要保證療效，更要關(guān)注耐藥性的產(chǎn)生，防止濫用。
適應(yīng)證：
① 中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡?fù)庥弥委熜Ч患训膫溥x治療方法；
② 炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的重度痤瘡患者早期可先使用抗菌藥物，再序貫使用口服維A酸類藥，或維A藥酸類藥療效不明顯時(shí)可改用抗菌藥物治療；
③ 痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療。
藥物選擇：
選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個(gè)條件：
① 對痤瘡丙酸桿菌敏感；
② 兼有非特異性抗炎作用；
③ 藥物分布在毛囊皮脂腺單位中濃度較高；
④不良反應(yīng)小。首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。四環(huán)素類藥不能耐受或有禁忌證時(shí)，可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)也可酌情使用。避免選擇β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類和喹諾酮類等抗菌藥物。四環(huán)素口服吸收差，耐藥率高，應(yīng)優(yōu)先選擇多西環(huán)素和米諾環(huán)素。米諾環(huán)素在組織中藥物濃度高，耐藥發(fā)生率低。痤瘡復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)選擇既往治療有效的抗菌藥物，避免隨意更換。
劑量和療程：
使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。劑量：多西環(huán)素100～200mg/d（通常100mg/d），米諾環(huán)素50～100mg/d，紅霉素1.0ｇ/d。療程建議不超過8周。
注意事項(xiàng)：
① 避免單獨(dú)使用。
②治療2～3周后無效時(shí)要及時(shí)停用或換用其它治療；
③ 要保證足夠的療程，并避免間斷使用，不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；
④ 聯(lián)合外用維A酸類藥物或過氧化苯甲?？捎行岣忒熜Рp少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生；
⑤有條件聯(lián)合光療或其它療法，可減少抗菌藥物的使用；
⑥治療中要注意藥物不良反應(yīng)，包括較常見的有胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、色素沉著和菌群失調(diào)等，特別是四環(huán)素類藥物。少數(shù)患者在口服米諾環(huán)素時(shí)可出現(xiàn)前庭受累（如頭昏、眩暈），罕見狼瘡樣綜合征和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等），發(fā)生后應(yīng)及時(shí)停藥。四環(huán)素類藥物不宜與口服維A酸類藥物聯(lián)用，以免誘發(fā)或加重良性顱內(nèi)壓增高。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童，此時(shí)可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素代替。
4.2 維A酸類
口服維A 酸類藥物具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、改善毛囊厭氧環(huán)境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、以及抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用，是目前針對痤瘡發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)唯一的口服藥物。
適應(yīng)證：
① 結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物；
② 其它治療方法效果不好的中、重度痤瘡替代治療；
③ 有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需盡早使用；
④ 頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡其它治療無效；
⑤ 痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出；
⑥ 輕中度痤瘡但患者有快速療效需求；
⑦ 痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)用。
藥物選擇：
目前系統(tǒng)用維A酸類藥物包括口服異維A酸和維胺酯。異維A酸是國內(nèi)外常規(guī)使用的口服維A酸類藥物，可作為首選，通常0.25～0.5mg/kg/d作為起始劑量，之后可根據(jù)患者耐受性和療效逐漸調(diào)整劑量，重度結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡可逐漸增加至0.5～1mg/kg/d。維胺酯是我國自行研制生產(chǎn)的第一代維A酸類藥物，每次50mg，每日3次。兩種藥物均需與脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。療程視皮損消退的情況及服用劑量而定，通常應(yīng)不少于16周。一般3～4周起效，在皮損控制后可以適當(dāng)減少劑量繼續(xù)鞏固治療2～3個(gè)月或更長時(shí)間。
注意事項(xiàng)：
異維A酸不良反應(yīng)常見，但停藥后絕大多數(shù)可恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見或罕見。最常見的副反應(yīng)是皮膚黏膜干燥，建議配合皮膚屏障修復(fù)劑使用?？诖礁稍镌谄つw粘膜反應(yīng)中最為常見，但這也是判定藥物劑量的有效指標(biāo)。較少見反應(yīng)包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛干燥等，通常發(fā)生在治療最初2個(gè)月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用，必要時(shí)定期檢測肝功能和血脂。青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故12歲以下兒童盡量不用。異維A酸有明確的致畸作用，育齡期女性患者應(yīng)在治療前1個(gè)月、治療期間及治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕。異維A酸與抑郁或自殺傾向之間的關(guān)聯(lián)性尚不明確，已經(jīng)存在明顯抑郁癥狀或有抑郁癥的患者謹(jǐn)用。部分患者在使用2～4周時(shí)會出現(xiàn)皮疹短期加重現(xiàn)象，通常為一過性，反應(yīng)嚴(yán)重者需要減量甚至停藥。維胺酯不良反應(yīng)類似于異維A酸，但相對較輕。
4.3.激素治療
4.3.1抗雄激素治療
作用機(jī)制：
雄激素是痤瘡發(fā)生中最重要的內(nèi)源性因素，抗雄激素藥物可以通過抑制雄激素前體生成或作用于皮膚內(nèi)雄激素代謝酶和雄激素受體，進(jìn)而減少或拮抗活性雄激素作用而減少皮脂腺分泌脂質(zhì)和改善痤瘡。常用抗雄激素藥物主要包括雌激素、孕激素、螺內(nèi)酯及胰島素增敏劑等。
適應(yīng)證：
女性痤瘡患者：
① 伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮損分布于面中部下1/3，可伴月經(jīng)不規(guī)律、肥胖、多毛、顯著皮脂溢出、雄激素性脫發(fā)等；
②女性青春期后痤瘡；
③ 經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；
④ 常規(guī)治療如系統(tǒng)抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速復(fù)發(fā)者。
藥物選擇：
① 雌激素與孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用，但通常使用二者混合的復(fù)方制劑（短效避孕藥），常用的包括2mg醋酸環(huán)丙孕酮和0.035mg炔雌醇、屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg以及屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg等?？诜茉兴幍钠鹦r(shí)間需要2～3個(gè)月，療程建議在6個(gè)月以上。不良反應(yīng)：少量子宮不規(guī)律出血﹑乳房脹痛﹑惡心、體重增加﹑靜脈和動脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。含屈螺酮成分的藥物可減少體重增加風(fēng)險(xiǎn)。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。禁忌癥：家族血栓史，肝臟疾病，吸煙者。相對禁忌癥：哺乳期，高血壓，偏頭痛，惡性腫瘤。有糖尿病，凝血障礙和有乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的患者也盡量避免使用。
②螺內(nèi)酯：推薦劑量每日60-200mg。療程為3～6月。不良反應(yīng)包括高鉀血癥、月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生幾率與劑量呈正相關(guān)）﹑胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、厭食和腹瀉，嗜睡﹑疲勞﹑頭昏或頭痛。有致畸胎作用，孕婦禁用。
③胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙胍具有改善胰島素抵抗、減少IGF-1及其誘導(dǎo)的雄激素生成，對于伴多囊卵巢性肥胖、胰島素抵抗或高胰島素血癥的痤瘡患者，可以用于輔助治療。
4.3.2糖皮質(zhì)激素
生理劑量糖皮質(zhì)激素可反饋性抑制腎上腺源性雄激素前體分泌；中小劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，適用于重度炎性痤瘡的早期治療。
推薦使用方法：
針對暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡及較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡，選擇潑尼松20～30mg/d或等量地塞米松治療，療程不超過4周，并聯(lián)合口服異維A酸治療；嚴(yán)重的經(jīng)前期加重痤瘡，潑尼松5～10 mg/d或等效地塞米松經(jīng)前7～10天開始每晚服用一次至月經(jīng)來潮為止，不超過6個(gè)月。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。
物理與化學(xué)治療主要包括光動力、紅藍(lán)光、激光與光子治療、化學(xué)剝脫治療等，作為痤瘡輔助或替代治療以及痤瘡后遺癥處理的選擇。
5.1光動力和紅藍(lán)光：
外用5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺單位，并代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉Ⅸ，經(jīng)紅光（630 nm）或藍(lán)光（415nm）照射后發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，具有抑制皮脂分泌、殺滅痤瘡丙酸桿菌、免疫調(diào)節(jié)、改善皮脂腺導(dǎo)管角化及預(yù)防或減少痤瘡疤痕作用，光動力療法可作為中重度或重度痤瘡在系統(tǒng)藥物治療失敗或患者不耐受情況下的替代選擇方法，；此外，單獨(dú)藍(lán)光照射有殺滅痤瘡丙酸桿菌及抗炎作用，單獨(dú)紅光照射具有組織修復(fù)作用, 可作為中度痤瘡的備選治療。
5.2 激光與強(qiáng)脈沖光治療：
多種近紅外波長激光如1320nm激光、1450 nm激光和1550nm激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點(diǎn)陣激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剝脫性點(diǎn)陣激光（2940nm激光、10600nm激光）對痤瘡瘢痕有一定改善。臨床應(yīng)用時(shí)建議選擇小光斑、較低能量以及低點(diǎn)陣密度的多次治療。
5.3射頻：
點(diǎn)陣射頻和微針點(diǎn)陣射頻對于痤瘡瘢痕的改善有一定效果，對亞洲人種還可以減少治療中色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)。
5.4化學(xué)剝脫治療：
淺表化學(xué)剝脫術(shù)主要包括果酸、水楊酸及復(fù)合酸等，具有降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性、加速表皮細(xì)胞脫落與更新、刺激真皮膠原合成和組織修復(fù)和輕度抗炎作用，減少痤瘡皮損同時(shí)改善皮膚質(zhì)地，臨床上可用于輕中度痤瘡及痤瘡后色素沉著的輔助治療。
6.1兒童痤瘡：
發(fā)生在青春期前痤瘡根據(jù)年齡分為新生兒痤瘡（出生數(shù)周內(nèi)）、嬰兒痤瘡（3～6月）、兒童痤瘡（1～7歲）及青春早期痤瘡（8～12歲）。新生兒痤瘡受母體激素影響產(chǎn)生，隨著激素消退可自行消退；嬰兒痤瘡和兒童痤瘡需要仔細(xì)查找內(nèi)分泌疾病。針對 12 歲以下兒童痤瘡，美國 FDA 批準(zhǔn)2.5% 過氧化苯甲酰 /1% 阿達(dá)帕林凝膠組合可用于 ≥9 歲的患兒，0.05% 維 A 酸凝膠可用于 ≥10 歲的患兒。所有其它外用維 A 酸類藥物均可用于 ≥12 歲的患者。系統(tǒng)抗生素可選擇大環(huán)內(nèi)酯類類如紅霉素或阿奇霉素，避免系統(tǒng)使用四環(huán)素類抗生素；12歲以下兒童也盡量不用口服維 A 酸類藥物。
6.2妊娠或哺乳期痤瘡
妊娠或哺乳期痤瘡治療應(yīng)以外用藥物為主。
6.2.1備孕女性痤瘡：
距離妊娠前3個(gè)月以上一般可安全用藥,口服維A酸藥物治療前1個(gè)月到治療停藥后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避孕。
6.2.2妊娠期痤瘡：
①輕度痤瘡：外用維A酸類藥物應(yīng)避免（妊娠分級C-X），過氧化苯甲?？梢孕∶娣e謹(jǐn)慎使用（妊娠分級C），外用壬二酸和克林霉素是安全的（妊娠分級B）；
②中度及中重痤瘡：外用為主，必要時(shí)可配合短期口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（盡可能避開妊娠期前3個(gè)月），四環(huán)素類（妊娠分級D）禁用；
③重度痤瘡：除按照上述輕、中度和中重度痤瘡?fù)庥没蛳到y(tǒng)治療外，嚴(yán)重的患者可以考慮短期系統(tǒng)使用潑尼松治療。
6.2.3哺乳期痤瘡：
外用過氧化苯甲酰和壬二酸可以使用；系統(tǒng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可短期使用；克林霉素哺乳期可用，但口服可引起嬰兒消化道副反應(yīng)；美國兒科學(xué)會（AAP）及世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為四環(huán)素類抗生素哺乳期可用，但建議不超過3周。
7.1內(nèi)治法:
應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間長短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。
肺經(jīng)風(fēng)熱證：
皮損以紅色或皮色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。相當(dāng)于痤瘡分級中的1、2級。治法應(yīng)疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或?yàn)a白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。
脾胃濕熱證：
皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，顏面、胸背皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆, 便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩，脈滑或弦。相當(dāng)于痤瘡分級中的2、3級。治法應(yīng)清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸、潤燥止癢膠囊等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苓白術(shù)散等。
痰瘀凝結(jié)證：
皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。相當(dāng)于痤瘡分級中的4級。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。
沖任不調(diào)證：
皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕，伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀。相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。
7.2外治及其它療法
中藥濕敷：
馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20分鐘，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。
中藥面膜：
顛倒散（大黃、硫磺等量研細(xì)末），用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于皮損處，30分鐘后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。
耳穴貼壓：
取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1分鐘左右，每5日更換1次。
耳尖點(diǎn)刺放血：
在耳廓上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴，常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點(diǎn)刺，然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6~8滴，每周治療1~2次。
針灸：
主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法：施平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30分鐘，每日1次。
火針：
常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點(diǎn)刺3下，隔日一次或火針燒紅后直刺囊腫、結(jié)節(jié)、每處皮損可連刺數(shù)針，每周7-10天1次，刺后24小時(shí)不沾水。
刺絡(luò)拔罐：
取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4 -6個(gè)，三棱針刺破皮膚，然后在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐10~15分鐘，3日1次，10次為1療程。
維持治療可減輕并預(yù)防痤瘡復(fù)發(fā)，是痤瘡整體治療的重要組成。外用維A酸是痤瘡維持治療的一線藥物，必要時(shí)可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲?；蛑苯硬捎?.1%阿達(dá)帕林和2.5%過氧化苯甲酰的復(fù)方制劑。此外，外用0.1%阿達(dá)帕林每周3次聯(lián)合低濃度果酸的也可作為維持治療選擇；一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的抗痤瘡類功能性護(hù)膚品也可用于輔助維持治療。維持治療療程通常為3～12月。
任何一種痤瘡治療方法都難以全面有效覆蓋痤瘡發(fā)病機(jī)制的所有環(huán)節(jié)，多種治療方法的聯(lián)合至關(guān)重要。輕中度痤瘡可以采用外用藥物聯(lián)合，單獨(dú)外用藥物通常通常只作用于痤瘡4個(gè)主要發(fā)病環(huán)節(jié)的1～2個(gè)，而聯(lián)合使用可以將其作用環(huán)節(jié)增加到2～3個(gè)，目前有外用維A酸類、抗生素和過氧化苯甲酰等多種外用復(fù)方制劑的可供選擇；中重度痤瘡考慮系統(tǒng)藥物與外用藥物的聯(lián)合及藥物與物理化學(xué)治療方法的聯(lián)合使用等。聯(lián)合治療可以顯著增加藥物療效和降低不良反應(yīng)、增加患者依從性。
痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)，痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療手段，并充分體現(xiàn)個(gè)體化治療原則。本指南痤瘡分級推薦治療方案見表1。
表1：痤瘡?fù)扑]治療方案
10.1痤瘡后紅斑：
可以選擇強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、非剝脫點(diǎn)陣激光（1440nm、1550nm、1565nm）及長脈沖1064 nm Nd:YAG激光治療。
10.2痤瘡后色素沉著：
外用改善色素類藥物如維A酸類藥物、熊果苷、左旋維生素C等可以使用。果酸、強(qiáng)脈沖光及Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光也是后遺色素沉著的有效治療方法。
10.3痤瘡后瘢痕：
①萎縮性瘢痕：首選剝脫性點(diǎn)陣激光如二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，其次選擇離子束或鉺激光治療。其它有效的治療方法包括非剝脫點(diǎn)陣激光、微針、射頻治療，一些較大的凹陷性瘢痕還可以選擇鈍針分離、填充或者手術(shù)切除；
②增生性瘢痕與瘢痕疙瘩：治療均較困難，目前多采用綜合治療，如激素局封注射、激光治療（染料激光、二氧化碳點(diǎn)陣激光），痤瘡導(dǎo)致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治療。
痤瘡是一種好發(fā)于面部的損容性皮膚疾病，在按照本指南進(jìn)行規(guī)范治療的同時(shí)，需將健康教育、科學(xué)護(hù)膚及定期隨訪貫穿于痤瘡治療始終，以達(dá)到治療、美觀、預(yù)防于一體的防治目的。
① 健康教育：限制高糖和油膩飲食及奶制品尤其是脫脂牛奶的攝入，適當(dāng)控制體重、規(guī)律作息、避免熬夜及過度日曬等均有助于預(yù)防和改善痤瘡發(fā)生。此外，痤瘡尤其是重度痤瘡患者易出現(xiàn)焦慮和抑郁，需配合心理疏導(dǎo)。
② 科學(xué)護(hù)膚： 痤瘡患者皮膚常伴有皮脂溢出，皮膚清潔可選用控油保濕清潔劑潔面，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能過度清洗，忌擠壓和搔抓。清潔后，要根據(jù)患者皮膚類型選擇相應(yīng)護(hù)膚品配合使用。油性皮膚宜選擇控油保濕類護(hù)膚品；混合性皮膚T區(qū)選擇控油保濕類，兩頰選擇舒敏保濕類護(hù)膚品；在使用維A酸類、過氧化苯甲酰等藥物或物理、化學(xué)剝脫治療時(shí)易出現(xiàn)皮膚屏障受損，宜選擇舒敏保濕類護(hù)膚品。此外，應(yīng)謹(jǐn)慎使用或選擇粉底、隔離、防曬劑及彩妝等化妝品，盡量避免化妝品性痤瘡發(fā)生。
③ 定期隨訪：痤瘡呈慢性過程，患者在治療中需要定期復(fù)診，根據(jù)治療反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)膚方案，減少后遺癥發(fā)生。
（專家組成員：鄭志忠，范衛(wèi)新，顧軍，郝飛，何黎，鞠強(qiáng)，李恒進(jìn)，李鐵男，林彤，賴維，王寶璽，溫海，吳艷，項(xiàng)蕾紅，許愛娥，張建中，章偉，鄭敏；執(zhí)筆：鞠強(qiáng)）
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