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1.1 外用維A酸類藥物

第一代維A酸：是維生素A在體內(nèi)代謝后的衍生物，包括全反式維A酸、異維A酸、13—順維A酸等。

第二代維A酸：是人工合成的維A酸的衍生物，其分子結(jié)構(gòu)被簡單改變，包括阿維A、阿維A酯、維胺酯等。

第三代維A酸：是維A酸的化合物，與受體選擇性更高，包括芳香維A酸乙酯、他扎羅汀、阿達(dá)帕林等。隨著升級迭代，維A酸對光和氧的穩(wěn)定性增加，對受體的選擇性提高，不良反應(yīng)更少。

常用代表藥物主要是維A酸乳膏、異維A酸凝膠、維胺酯維E乳膏、阿達(dá)帕林凝膠和他扎羅汀凝膠等。阿達(dá)帕林具有更好的耐受性，通常作為一線選擇。

維A酸乳膏

阿達(dá)帕林凝膠

他扎羅汀凝膠

外用維A酸類能使改善毛囊角化過度、溶解粉刺、減少毛囊閉塞，且有抗炎作用，因此各種痤瘡均可使用，應(yīng)作為大多數(shù)患者的初始治療之一。此外，還能增加皮膚滲透性，在聯(lián)合治療中可以增加外用抗菌及抗炎藥物的療效。

使用方法及注意事項：

建議睡前在痤瘡皮損處及好發(fā)部位同時應(yīng)用；藥物使用部位常會出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感，但隨著使用時間延長往往可逐漸耐受，刺激反應(yīng)嚴(yán)重者建議停藥。

此外，維A酸藥物存在光分解現(xiàn)象（主要是一代維A酸）并可能增加皮膚敏感性，部分患者在開始使用2～4周內(nèi)會出現(xiàn)短期皮損加重現(xiàn)象，采取較低起始濃度（如果有可選擇濃度）、小范圍試用、減少使用次數(shù)以及盡量在皮膚干燥情況下使用等措施，有助于增加患者依從性及避免嚴(yán)重刺激反應(yīng)的發(fā)生；同時配合使用皮膚屏障修復(fù)劑并適度防曬。治療12周后療效最顯著。在涂抹藥物的過程中，需要注意用量,避免接觸眼、唇、口腔、鼻黏膜、內(nèi)眥和其他黏膜組織。維A酸類藥物有致畸性，維甲酸和阿達(dá)帕林為妊娠C類用藥，孕婦慎用，他扎羅汀為妊娠X類，孕婦禁用。外用劑型相對較為安全，但妊娠起初3個月內(nèi)及哺乳期女性禁用，育齡女性使用期間嚴(yán)禁受孕。

1.2 外用過氧化苯甲酰 （BPO）

過氧化苯甲?？删徛尫懦鲂律鷳B(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺作用，且不存在痤瘡丙酸桿菌耐藥性，可作為炎性痤瘡首選外用抗菌藥物，可以單獨使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素使用。治療8~12周后療效最顯著。

過氧苯甲酰凝膠

使用方法及注意事項：

目前國際上有2.5%、5%、7.5%不同濃度，以及洗劑、泡沫劑、乳膏或者凝膠等多種劑型的選擇，但國內(nèi)目前只有5%凝膠劑型，導(dǎo)致其在臨床選擇上受到一定程度限制。使用中可能會出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議從低濃度開始及小范圍試用。藥物對衣物或者毛發(fā)具有氧化漂白作用，應(yīng)盡量避免接觸。另外，過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可以導(dǎo)致全反式維A酸失活，二者聯(lián)合使用時建議分時段外用，但阿達(dá)帕林和他扎羅汀則不存在這種情況，無需刻意分時段。

1.3 外用抗生素

痤瘡的治療常用外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯潔霉素及夫西地酸等。克林霉素是目前治療痤瘡的首選外用抗生素，療效優(yōu)于紅霉素，因后者更容易產(chǎn)生耐藥。夫西地酸乳膏對革蘭陽性菌有很好的活性,還能兼顧到非特異性抗炎作用，在尋常型痤瘡的治療中，夫西地酸針對痤瘡丙酸桿菌有效，治療優(yōu)勢較為突出。外用抗生素由于較少出現(xiàn)刺激反應(yīng)，理論上適用于丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡皮損，但由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦作為抗菌藥物的首選，不推薦單獨或者長期使用，建議和過氧化苯甲酰、外用維A酸類或者其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。

克林霉素磷酸酯     

夫西地酸

針對痤瘡丙酸桿菌及炎癥反應(yīng)選擇具有抗菌和抗炎作用的抗菌藥物是治療中重度及重度痤瘡常用的系統(tǒng)治療方法。規(guī)范抗菌藥物治療痤瘡十分重要，不僅要保證療效，更要關(guān)注耐藥性的產(chǎn)生，防止濫用。

適應(yīng)證：

①中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡?fù)庥弥委熜Ч患训膫溥x治療方法；

②炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的重度痤瘡患者早期可先使用抗菌藥物，再序貫使用口服維A酸類藥，或維A藥酸類藥療效不明顯時可改用抗菌藥物治療；

③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療。

藥物選擇：

選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件：

① 對痤瘡丙酸桿菌敏感；

② 兼有非特異性抗炎作用；

③ 藥物分布在毛囊皮脂腺單位中濃度較高；

④不良反應(yīng)小。

首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。四環(huán)素類藥不能耐受或有禁忌證時，可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等代替?；前芳讎f唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)也可酌情使用。避免選擇β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類和喹諾酮類等抗菌藥物。四環(huán)素口服吸收差，耐藥率高，應(yīng)優(yōu)先選擇多西環(huán)素和米諾環(huán)素。米諾環(huán)素在組織中藥物濃度高，耐藥發(fā)生率低。痤瘡復(fù)發(fā)時，應(yīng)選擇既往治療有效的抗菌藥物，避免隨意更換。  

鹽酸多西環(huán)素片

鹽酸米諾環(huán)素膠囊

劑量和療程：

使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。劑量：多西環(huán)素100～200mg/d（通常100mg/d），米諾環(huán)素50～100mg/d，紅霉素1.0ｇ/d；療程建議不超過8周。

注意事項：

（1）避免單獨使用；

（2）治療2～3周后無效時要及時停用或換用其它治療；

（3）要保證足夠的療程，并避免間斷使用，不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；

（4）聯(lián)合外用維A酸類藥物或過氧化苯甲酰可有效提高療效并減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生；

（5）有條件聯(lián)合光療或其它療法，可減少抗菌藥物的使用；

（6）治療中要注意藥物不良反應(yīng)，包括較常見的有胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、色素沉著和菌群失調(diào)等，特別是四環(huán)素類藥物。少數(shù)患者在口服米諾環(huán)素時可出現(xiàn)前庭受累（如頭昏、眩暈），罕見狼瘡樣綜合征和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等），發(fā)生后應(yīng)及時停藥。四環(huán)素類藥物不宜與口服維A酸類藥物聯(lián)用，以免誘發(fā)或加重良性顱內(nèi)壓增高。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童，此時可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素代替。

口服維A 酸類藥物具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、改善毛囊厭氧環(huán)境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、以及抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用，是目前針對痤瘡發(fā)病4個關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)唯一的口服藥物。

異維A酸軟膠囊

適應(yīng)證：

① 結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物；

② 其它治療方法效果不好的中、重度痤瘡替代治療；

③ 有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需盡早使用；

④ 頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡其它治療無效；

⑤ 痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出；

⑥ 輕中度痤瘡但患者有快速療效需求；

⑦ 痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)用。

藥物選擇：

目前系統(tǒng)用維A酸類藥物包括口服異維A酸和維胺酯。異維A酸是國內(nèi)外常規(guī)使用的口服維A酸類藥物，可作為首選，通常0.25～0.5mg/kg/d作為起始劑量，之后可根據(jù)患者耐受性和療效逐漸調(diào)整劑量，重度結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡可逐漸增加至0.5～1mg/kg/d。維胺酯是我國自行研制生產(chǎn)的第一代維A酸類藥物，每次50mg，每日3次。兩種藥物均需與脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。療程視皮損消退的情況及服用劑量而定，通常應(yīng)不少于16周。一般3～4周起效，在皮損控制后可以適當(dāng)減少劑量繼續(xù)鞏固治療2～3個月或更長時間。

注意事項：

異維A酸不良反應(yīng)常見，但停藥后絕大多數(shù)可恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見或罕見。最常見的副反應(yīng)是皮膚黏膜干燥，建議配合皮膚屏障修復(fù)劑使用。

2.3.1 抗雄激素治療 

作用機(jī)制：

雄激素是痤瘡發(fā)生中最重要的內(nèi)源性因素，抗雄激素藥物可以通過抑制雄激素前體生成或作用于皮膚內(nèi)雄激素代謝酶和雄激素受體，進(jìn)而減少或拮抗活性雄激素作用而減少皮脂腺分泌脂質(zhì)和改善痤瘡。常用抗雄激素藥物主要包括雌激素、孕激素、螺內(nèi)酯及胰島素增敏劑等。

炔雌醇環(huán)丙孕酮片

適應(yīng)證：

女性痤瘡患者：

① 伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮損分布于面中部下1/3，可伴月經(jīng)不規(guī)律、肥胖、多毛、顯著皮脂溢出、雄激素性脫發(fā)等；

②女性青春期后痤瘡；

③ 經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；

④ 常規(guī)治療如系統(tǒng)抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速復(fù)發(fā)者。

藥物選擇：

① 雌激素與孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用，但通常使用二者混合的復(fù)方制劑（短效避孕藥），常用的包括2mg醋酸環(huán)丙孕酮和0.035mg炔雌醇、屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg以及屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg等?？诜茉兴幍钠鹦r間需要2～3個月，療程建議在6個月以上。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。

不良反應(yīng)：少量子宮不規(guī)律出血﹑乳房脹痛﹑惡心、體重增加﹑靜脈和動脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。含屈螺酮成分的藥物可減少體重增加風(fēng)險。

②螺內(nèi)酯：推薦劑量每日60-200mg。療程為3～6月。不良反應(yīng)包括高鉀血癥、月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生幾率與劑量呈正相關(guān)）﹑胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、厭食和腹瀉，嗜睡﹑疲勞﹑頭昏或頭痛。有致畸胎作用，孕婦禁用。

③胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙胍具有改善胰島素抵抗、減少IGF-1及其誘導(dǎo)的雄激素生成，對于伴多囊卵巢性肥胖、胰島素抵抗或高胰島素血癥的痤瘡患者，可以用于輔助治療。

2.3.2 糖皮質(zhì)激素 

生理劑量糖皮質(zhì)激素可反饋性抑制腎上腺源性雄激素前體分泌；中小劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，適用于重度炎性痤瘡的早期治療。早期聯(lián)合應(yīng)用激素，能夠在較短的時間內(nèi)控制病情，減輕皮損的嚴(yán)重程度，既減少了不可逆轉(zhuǎn)的痤瘡疤痕形成的概率，又增加了患者治療的依從性。

推薦使用方法：

針對暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡及較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡，選擇潑尼松20～30mg/d或等量地塞米松治療，療程不超過4周，并聯(lián)合口服異維A酸治療；嚴(yán)重的經(jīng)前期加重痤瘡，潑尼松5～10 mg/d或等效地塞米松經(jīng)前7～10天開始每晚服用一次至月經(jīng)來潮為止，不超過6個月。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。

補(bǔ)充：丹參酮膠囊

丹參酮膠囊有效成分為隱丹參酮，治療痤瘡具有多環(huán)節(jié)多靶點的優(yōu)點。它能夠抑制白細(xì)胞氧自由基釋放及中性粒細(xì)胞趨化運動、降低血PGF2α和PGE水平、降低滲出、減輕病變部位炎癥，同時對痤瘡丙酸桿菌、葡萄球菌等痤瘡炎性微生物有較好抑制作用。還具有雌性激素樣活性、抗雄性激素作用，使受雄激素支配的皮脂腺發(fā)育減慢、從而抑制皮脂腺分泌。研究提示丹參酮治療痤瘡時間與治療效果之間有明顯相關(guān)性，用藥2周后皮損開始好轉(zhuǎn)，6周可以達(dá)到良好的治療效果，因此建議丹參酮治療應(yīng)不少于6周并維持一定時間以鞏固療效。

在痤瘡的治療上有很多藥物治療可以選擇，根據(jù)痤瘡分級，輕度及輕中度痤瘡可以以外用藥物治療為主，中重度及重度痤瘡在系統(tǒng)治療的同時輔以外用藥物治療。

痤瘡作為慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，其發(fā)病和治療療效受多方面因素影響，治療方案也并不是一成不變的，還需要根據(jù)實際情況選擇選擇最適宜的治療方案。