“我怎么老是長痘痘呀？”
“我用了很多藥，好一陣，很快又復(fù)發(fā)，我該怎么辦呢？”
“我的痘痘還能治好嗎？”
我們在門診經(jīng)常會(huì)碰到為痘痘焦慮的患者。
還有的患者，心態(tài)倒是很好，不為痘痘焦慮，但已經(jīng)基本放棄治療，因?yàn)槎欢豢偸欠磸?fù)，治療也不見明顯好轉(zhuǎn)。
痘痘真的有這么難治嗎？痘痘到底該怎么治療呢？文章很長，建議大家耐心看，相信會(huì)有很多收獲。
讓我們先簡單了解一下痘痘是個(gè)什么東東？
痘痘本質(zhì)上是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，是在遺傳背景下，雄激素誘導(dǎo)毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，形成粉刺、堵塞毛孔所引起。痘痘發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是：毛孔堵塞；皮脂腺大量分泌；痤瘡丙酸桿菌定值；炎癥和免疫反應(yīng)。因此，我們的治療也主要是針對這四個(gè)方面來進(jìn)行：去粉刺解決毛孔堵塞；抑制皮脂腺分泌；抗炎、抗免疫；殺菌。
粉刺病理圖
在臨床，我們面診的每個(gè)痘痘患者，表現(xiàn)都不一樣，而且就是同一個(gè)患者，不同時(shí)期，表現(xiàn)都不太一樣。因此為了方便臨床治療，我們引入“痘痘分級(jí)”，人為地將每個(gè)痘痘患者，按照病情輕重不一，劃分成不同的等級(jí)。
痘痘的分級(jí)：
痘痘分級(jí)是痘痘治療方案選擇及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。
2019版的“中國痤瘡治療指南”根據(jù)皮損的性質(zhì)將痤瘡分為3度、4 級(jí)，即：輕度（Ⅰ級(jí)）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級(jí)）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：出現(xiàn)膿皰；重度（Ⅳ級(jí)）：有結(jié)節(jié)、囊腫。
下面我們先來學(xué)習(xí)一下痘痘皮損的形成機(jī)理及臨床表現(xiàn)，以便我們能更好地理解痘痘的分級(jí)。
輕度（Ⅰ級(jí)）：白頭粉刺（閉口）和黑頭粉刺（開口 ）（粉刺就是痘痘，是痘痘早期的皮損）
白頭粉刺
黑頭粉刺
中度（Ⅱ級(jí)）：炎性丘疹
炎性丘疹
中度（Ⅲ級(jí)）：膿皰
膿皰
重度（Ⅳ級(jí)）：結(jié)節(jié)、囊腫
結(jié)節(jié)
囊腫
（備注：以上圖片摘自燈塔醫(yī)生）
痘痘的治療：
（本文關(guān)于痘痘治療的文章，主要基于2019版“中國痤瘡治療指南”和我20多年皮膚科臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。）
輕度（Ⅰ級(jí)）：阿達(dá)帕林凝膠外用
輕度（Ⅰ級(jí)）痘痘皮損主要是粉刺，治療上首選維A酸類藥物外用，不需要外用和口服抗生素治療。外用維A酸類藥物具有改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預(yù)防和改善痘痘炎癥后色素沉著和痘痘瘢痕等作用。
常用藥物包括第一代的全反式維A 酸和異維 A 酸及第三代維 A 酸藥物阿達(dá)帕林和他扎羅汀。其中阿達(dá)帕林凝膠因?yàn)榫哂懈玫哪褪苄院透玫目寡仔ЧǔＷ鳛橐痪€選擇。
0.1%阿達(dá)帕林凝膠（達(dá)芙文）
使用方法及注意事項(xiàng)：
建議睡前在痘痘皮損處及好發(fā)部位同時(shí)應(yīng)用；藥物使用部位常會(huì)出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感，但隨著使用時(shí)間延長往往可逐漸耐受，刺激反應(yīng)嚴(yán)重者建議停藥；此外，維A酸藥物存在光分解現(xiàn)象（主要是一代維A酸）并可能增加皮膚敏感性，部分患者在開始使用 3～6 周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)短期皮損加重現(xiàn)象，采取較低起始濃度（如果有可選擇濃度）、小范圍試用、減少使用次數(shù)等措施，有助于增加患者依從性及避免嚴(yán)重刺激反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)配合使用皮膚屏障修復(fù)劑并適度防曬。
二線推薦過氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、水楊酸和中醫(yī)。
個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：粉刺的治療首選阿達(dá)帕林凝膠外用，但是治療的早期會(huì)有爆痘、皮損增多加重（阿達(dá)帕林凝膠治療后，粉刺溶解以后，毛孔里堵塞的東西會(huì)逐漸向皮膚表面移動(dòng)，因此顯得皮損增多、加重），一般會(huì)持續(xù)3-6周，8周后皮損開始減少。另外，局部用藥的部位皮膚會(huì)有紅斑、脫屑、緊繃感和燒灼感等等不適。因此，痘痘治療的前兩個(gè)月是不太好過的，能堅(jiān)持住，你就勝利了。但是，在臨床上我看到很多患者，前兩個(gè)月是沒有堅(jiān)持下去的。所以這里特別提醒大家，一定要找一個(gè)可以信賴的醫(yī)生，把你的用藥的情況，隨時(shí)反饋給他，讓他幫你調(diào)整用藥或者采取補(bǔ)救措施。千萬不要高估你自己，以為自己能搞定，這是非常專業(yè)的事情，一定要找專業(yè)醫(yī)生尋求幫助，讓你順利度過前兩個(gè)月。
中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）：阿達(dá)帕林凝膠+夫西地酸乳膏
中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）痘痘主要表現(xiàn)為炎性丘疹和膿皰。首選外用過氧化苯甲酰/抗生素藥膏（克林霉素磷酸酯凝膠或者夫西地酸乳膏）+維A酸類藥物（阿達(dá)帕林凝膠）。
過氧化苯甲?？删徛尫懦鲂律鷳B(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺的作用， 該藥目前尚無針對痤瘡丙酸桿菌的耐藥性出現(xiàn)，可作為炎性痤瘡首選外用抗菌藥物，可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素使用。藥物有2.5%～10%不同濃度及洗劑、乳劑或凝膠等 不同劑型可供選擇。使用中可能會(huì)出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議從低濃度開始及小范圍試用。藥物對衣物或者毛 發(fā)具有氧化漂白作用，應(yīng)盡量避免接觸。另外，過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可以導(dǎo)致全反式維A酸失活，二者聯(lián)合使用時(shí)建議分時(shí)段外用。
個(gè)人經(jīng)驗(yàn) ：過氧化苯甲酰是指南推薦的，治療中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）痘痘炎性丘疹和膿皰的首選外用抗菌藥，但是由于該藥的刺激性，在開始階段建議不要選擇過氧化苯甲酰搭配維A酸類藥物，這樣兩個(gè)有刺激性的藥物容易造成刺激過度發(fā)生皮炎，建議開始階段使用抗生素藥膏和維A酸類藥物搭配，2-4周維A酸類藥物耐受以后，再加用過氧化苯甲酰，這樣就可大大以減少刺激。
5%過氧化苯甲酰凝膠
抗生素：具有抗痤瘡丙酸桿菌和抗炎作用的抗生素可用于痤瘡的治療。常用外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯潔霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于較少出現(xiàn)刺激反應(yīng)，理論上適用于丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡皮損，但由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦作為抗菌藥物的首選，不推薦單獨(dú)或長期使用，建議和過氧化苯甲酰、外用維A酸類或者其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。
夫西地酸由于既有殺滅痤瘡丙酸桿菌的作用，又具有抗炎的作用，臨床上我們常常首選夫西地酸與達(dá)芙文凝膠聯(lián)合治療中度痤瘡。
夫西地酸乳膏
二線推薦：如果單純外用藥物治療效果不好，可以考慮聯(lián)合口服抗生素或異維A酸治療，以及水楊酸、果酸、強(qiáng)脈沖光等等?？股厥走x四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。
四環(huán)素類藥不能耐受或有禁忌證時(shí)，可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）也可酌情使用。避免選擇 β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類和喹諾酮類等抗菌藥物。 四環(huán)素口服吸收差，耐藥率高，應(yīng)優(yōu)先選擇多西環(huán)素和米諾環(huán)素。米諾環(huán)素在組織中藥物濃度高，耐藥發(fā)生率低。痤瘡復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)選擇既往治療有效的抗菌藥物，避免隨意更換。劑量和療程：使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。劑量：多西環(huán)素100～200mg/d（通常100 mg/d），米諾環(huán)素50～100mg/d，紅霉素1.0g/d。療程建議不超過8周。
注意事項(xiàng)：①避免單獨(dú)使用；②治療 2～3 周后無效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他治療；③要保證足夠的療 程，并避免間斷使用，不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。
美滿霉素膠囊
多西環(huán)素分散片
個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）痘痘的皮損主要表現(xiàn)為炎性丘疹和膿皰，“中國痤瘡治療指南”一直是把它們分開，給予不同的治療方案。其實(shí)中度（Ⅲ級(jí)）痘痘的膿皰皮損，是中度（Ⅱ級(jí)）炎癥丘疹皮損的終末期，比炎性丘疹治療更簡單，因此我一直把中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）痘痘放在一起，給予相同的治療方案。另外，水楊酸對炎性丘疹和膿皰皮損效果很好，起效也很快，臨床上可以跟阿達(dá)帕林凝膠聯(lián)合使用，以提高療效，縮短病程。
重度（Ⅳ級(jí)）：異維A酸膠囊口服+夫西地酸乳膏
重度（Ⅳ級(jí)）痤瘡皮損主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫，首選口服異維A酸+/-過氧化苯甲酰 /外用抗生素。 炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈者可先口服抗生素+過氧化苯甲酰 /外用抗生素后，再口服異維 A 酸。
二線治療推薦口服抗生素+外用維A酸 +/-過氧化苯甲酰、系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素 （聚合性痤瘡早期可以和口服異維A酸聯(lián)合使用）。
異維A酸膠囊
口服維A酸類藥物具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、改善毛囊厭氧環(huán)境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、以及抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用，是目前針對痤瘡發(fā)病 4 個(gè)關(guān)鍵病理生理 環(huán)節(jié)唯一的口服藥物。
藥物選擇：目前系統(tǒng)用維A酸類藥物包括口服異維A酸和維胺酯。異維A酸是國內(nèi)外常規(guī)使用的口服維A酸類藥物，可作為首選，通常0.25～0.5 mg/kg·d作為起始劑量，之后可根據(jù)患者耐受性和療效逐漸調(diào)整劑量，重度結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡可逐漸增加至0.5～1.0 mg/kg·d。維胺酯是我國自行研制生產(chǎn)的第一代維 A 酸類藥物，每次 50 mg，每日 3 次。兩種藥物均需與脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。療程視皮損消退的情況及服用劑量而定，通常應(yīng)不少于16周。 一 般3～4周起效，在皮損控制后可以適當(dāng)減少劑量繼續(xù)鞏固治療2～3個(gè)月或更長時(shí)間。
注意事項(xiàng)：異維 A 酸不良反應(yīng)常見，但停藥后絕大多數(shù)可恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見或罕見。 最常見的不良反應(yīng)是皮膚黏膜干燥，建議配合皮膚屏障修復(fù)劑使用。口唇干燥在皮膚黏膜反應(yīng)中最為常見，但這也是判定藥物劑量的有效指標(biāo)。較少見反應(yīng)包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛干燥等，通常發(fā)生在治療最初 2個(gè)月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用，必要時(shí)定期 檢測肝功能和血脂。青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故12歲以下兒童盡 量不用。 異維 A 酸有明確的致畸作用，育齡期女性患者 應(yīng)在治療前 1 個(gè)月、治療期間及治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕。異維A酸與抑郁或自殺傾向之間的關(guān)聯(lián)性尚不明確， 已經(jīng)存在明顯抑郁癥狀或有抑郁癥的患者謹(jǐn)慎用。 部分患者在使用2～4周時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮疹短期加重現(xiàn)象，通 常為一過性，反應(yīng)嚴(yán)重者需要減量甚至停藥。 維胺酯不良反應(yīng)類似于異維A 酸，但相對較輕。
（備注：異維A酸膠囊與美滿霉素有配伍禁忌，不能同時(shí)服用，因?yàn)橛性黾语B內(nèi)假性腦瘤的風(fēng)險(xiǎn)，切記切記！?。。?/strong>
特殊的治療措施：
抗雄性激素
雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中有著重要作用 ，（雄激素與痘痘的關(guān)系請參考文章：痤瘡（痘痘）與雄激素的關(guān)系，長痘痘是因?yàn)閮?nèi)分泌紊亂嗎？）但絕大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均在正常范圍，因此無需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，亦無須抗雄激素治療，尤其是男性青年，抗雄激素治療會(huì)抑制生殖器官和身體的正常發(fā)育。
只有極少數(shù)病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn) (如青春期前兒童痤瘡 、性早熟 、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少 、多毛癥 、雄激素源性脫發(fā) 、不孕或多囊卵巢)的患者 ，需要進(jìn)行游離睪酮 、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實(shí)驗(yàn)室檢查以輔助診斷 。診斷明確以后才進(jìn)行抗雄激素治療。
糖皮質(zhì)激素（非常規(guī)的治療方案，我們也是很少使用，大家有興趣看看就好）
生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄激素治療 ；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用 ，因此療程短 、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。推薦使用方法：①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松 20～30 mg ／d，可分2～3次 口服，持續(xù) 4～6周后逐 漸減量，并開始聯(lián)合或更換為異維 A酸； ②聚合性痤瘡 ：潑尼松20～30mg／d，持續(xù)2-3周 ，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥 ；③生理劑量潑尼松 5mg或地塞米松 0．75 mg，每晚服用 ，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體 。對于經(jīng)前期痤瘡患者 ，每次月經(jīng)前7～1 0d開始服用潑尼松至月經(jīng)來潮為止 。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素 ，以免發(fā)生不良反應(yīng) ，包括激素性痤瘡或毛囊炎 ，使病情復(fù)雜化。
紅藍(lán)光與光動(dòng)力治療
紅藍(lán)光治療痘痘，起效太慢，作用太弱，所以很少給患者推薦。
光動(dòng)力治療是近幾年比較熱門的治療重度痤瘡的方案，指南也有推薦，但我個(gè)人不推薦光動(dòng)力治療重度痤瘡。原因如下：一、效果一般，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上維甲酸類藥物；二、起效慢、療程長、費(fèi)用高；三、容易留嚴(yán)重色素沉著，比痤瘡更難解決。
后背炎癥后色素沉著
激光和強(qiáng)脈沖光
多種近紅外波長激光如1320nm激光、1450nm激光和1550 nm激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。（痘坑、痘印的治療后面會(huì)有文章詳細(xì)闡述，今天在這里就不詳細(xì)寫了）
化學(xué)剝脫治療
淺表化學(xué)剝脫術(shù)主要包括果酸、水楊酸及復(fù)合酸等，具有降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性、加速表皮細(xì)胞 脫落與更新、刺激真皮膠原合成、組織修復(fù)和輕度抗炎作用，減少痘痘皮損，同時(shí)改善皮膚質(zhì)地，臨床上可用于輕中度痤瘡及痤瘡后色素沉著的聯(lián)合治療。
個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：果酸和水楊酸治療輕中度痤瘡，起效快，安全性高，值得患者的青睞。但需要專業(yè)的醫(yī)生操作，自己在家是萬萬不能做的，很容易把臉燒傷。
中醫(yī)藥
丹參酮膠囊具有弱效的抗雄激素的作用，所以對痘痘治療是有點(diǎn)作用的， 20多年的臨床觀察，其它的中藥基本沒有太大的作用。
飲食管理及生活注意事項(xiàng)
維持治療
維持治療可以減輕并預(yù)防痤瘡復(fù)發(fā)，是痤瘡整體治療的重要組成。 外用維A酸是痤瘡維持治療的一線藥 物，一般的療程是6-12個(gè)月。維持治療階段不堅(jiān)持，很容易就前功盡棄，這大慨也痘痘容易復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。
總結(jié)：按照皮損輕重等級(jí)選擇不同的治療方案，輕度（Ⅰ級(jí)）的粉刺：外用阿達(dá)帕林凝膠；中度（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）的丘疹膿和皰：外用阿達(dá)帕林凝膠+夫西地酸乳膏，外用效果欠佳的，可以口服美滿霉素、多西環(huán)素或者異維A酸膠囊；重度（Ⅳ級(jí)）：異維 A 酸膠囊口服+夫西地酸乳膏，炎癥重的可以先口服美滿霉素或多西環(huán)素控制炎癥，再口服異維A酸膠囊。還可以配合果酸、水楊酸以及激光光電等等治療措施。
痘痘治療方案并不復(fù)雜，但治療過程很復(fù)雜，早期用藥的刺激不適、皮損的增多加重，讓很多人難以堅(jiān)持。因此一定要找一個(gè)靠譜的皮膚科醫(yī)生，隨時(shí)指導(dǎo)調(diào)整你的治療方案，幫助你順利解決早期治療階段（開始用藥的前兩個(gè)月）的各種問題。兩個(gè)月以后，皮損開始減輕消退，堅(jiān)持治療直至皮損完全消退。痘痘皮損完全消退以后再鞏固維持6-12個(gè)月。同時(shí)注意少食高血糖負(fù)荷、牛奶及乳制品，少熬夜，保持心情愉快等等。
痘痘的治療周期比較長，所以各位痘友，一定要有打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，前面一兩個(gè)月”戰(zhàn)痘”比較激烈，過了這個(gè)時(shí)期，后面的治療相對簡單，只要堅(jiān)持就好，千萬別放棄，這個(gè)時(shí)候放棄，痘痘就會(huì)卷土重來。
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